（改）急危重症患者的抢救与配合医学课件

危重病人的抢救与配合 平煤神马医疗集团总医院 季世敏 知道急救中的一些理念搬动原则 生命支持下搬动就近原则 是抢救中的最高决策专科原则 抢救成功率的有力保证 培训目的 提高护士综合救护技能的应用能力 提高工作效率提高危重患者抢救成功率 打造三甲医院品牌减少伤残 提高生命质量提高医护配合的群体效应 有什么意义 一 危急重症相关知识二 急救流程三 流程解读四 抢救配合五 抢救配合中的细节 内容 1 概念危急重症 指突然发生可直接危及患者生命的病症 抢救 指在发生威胁生命的现场 立即对患者采取合适的紧急救援 一 危急重症相关知识 2 常见急危重症范畴 1 神经系统 如脑血管意外 重度颅脑损伤等 2 循环系统重症 心衰 心血管意外及各种休克等 3 呼吸系统 呼吸衰竭 重症哮喘等 4 消化系统 消化道大出血 重症胰腺炎 肝衰等 5 泌尿系统 急性肾功能衰竭 6 内分泌系统 酮症酸中毒 乳酸酸中毒 甲状腺危象等 7 其他 中毒 多发伤 大面积烧伤等 一 危急重症相关知识 3 危急重症处理技巧 抢救的关键 速度抢救的措施 基础生命支持 BLS 基础创伤急救 BTLS 高级生命支持 ALS 长程生命支持 PLS 一 危急重症相关知识 吸氧 识别 呼救 除颤 给药 建立人工气道 呼吸囊 吸痰 记录 长程生命支持 CPR 返回 转ICU 二 急救流程 1 识别心脏骤停定义 心脏有效机械活动突然停止 从而心脏输出量 CO 为零 表现无反应 大动脉搏动消失 随之呼吸停止的一个临床综合征 心脏骤停原因 成人常见原因 心脏疾病 冠心病最多见 创伤 淹溺 药物过量 窒息 出血小儿常见原因 非心脏性 如气道梗阻 烟雾吸入 溺水 感染 中毒等 三 流程解读 1 识别通过 神志 循环 呼吸 瞳孔 皮肤粘膜 心电图进行识别观察要点神志 意识突然丧失 或伴有短阵抽搐循环 大动脉搏动消失 血压测不出呼吸 叹息样呼吸 间断呼吸或呼吸停止瞳孔 瞳孔散大固定皮肤粘膜 面色苍白 全身发绀心电图表现 三 流程解读 1 识别特别提醒 仔细推敲 捕捉发病的先兆 提高判断和处理能力 提高警觉性 做急危重病的最早发现者 三 流程解读 2 呼救 护士条例 第三章 权利与义务第十七条护士在执业活动中 发现患者病情危急 应当立即通知医师 在紧急情况下为抢救垂危患者生命 应当先行实施必要的紧急救护 第五章 法律责任第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的 由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正 给予警告 情节严重的 暂停其6个月以上1年以下执业活动 直至由原发证部门吊销其护士执业证书 一 发现患者病情危急未立即通知医师的 三 流程解读 3 CPR3 1CPR发展史1958年美国PeterSafar发明了口对口呼吸法 为呼吸复苏的首选方法1960年William等发表第一篇有关胸外心脏按压的论文 被称为心肺复苏的里程碑1966年第一届全美复苏会议召开 对CPR技术进行标准化1985年第四届全美复苏会议对CPR标准进行评价和修改2000国际CPR和ECC指南2005国际CPR和ECC指南2010国际CPR和ECC指南 三 流程解读 3 CPR3 2回顾 心肺复苏操作程序2000年2010年判断意识 轻拍 重唤判断意识 轻拍 重唤判断循环 摸颈动脉判断循环 摸颈动脉判断呼吸 看胸廓起伏 感觉气流立即呼救立即呼救放置CPR体位放置CPR体位开放气道 A 胸外按压 C 人工呼吸 B 开放气道 A 胸外按压 C 人工呼吸 B 三 流程解读 3 CPR3 32010年心肺复苏与心血管急救指南新变化1 程序改变 流程简化 只做胸部按压的CPR 将程序 A B C 改变为 C A B 尽可能减少心脏按压的中断 2 生存链 的延长3 数字的变化 三 流程解读 目前CPR的现状CPR培训人数10分钟努力方向 加大财政投入 推动群众性CPR普及 思考 如何保证高质量的CPR 4 简易呼吸器的应用操作流程 略 三 流程解读 4 1简易呼吸囊应用提醒通气的关键是面罩的密封及送气的速度 不管是单人还是双人 体位 平卧位 头后仰 面罩及呼吸囊大小合适 呼吸囊 成人用的有 1000ml 麻醉科 2100ml规格 儿科有大中小几种规格 面罩 有充气和不充气的二种 充气的每天注意检查有否漏气 使用面罩注意扣压紧脸部罩住口鼻不漏气 送气频率 心肺复苏时按压与呼吸比30 2 无呼吸有心率 10 12次 分 约5 6秒 次送气量 有氧源 400 600ml 6 7ml kg 球囊挤压1 3无氧源 700 1000ml 球囊挤压2 3 三 流程解读 AED 单项除颤仪 双项除颤仪 5 心电除颤各种类型除颤仪 三 流程解读 5 心脏电除颤5 1流程 放电4 放好位置并提醒周围人 充电3 涂导电糊 选好能量2 打开开关1 三 流程解读 5 2除颤要求快 判断要快 操作要快 力求早期除颤 准 除颤仪状态要准 非同步直流电除颤部位要准 心尖心底位 前后位能量要准 单相波360J 双相波200J 儿童2 4J Kg 选择合适除颤仪很 向电极板施加9 11KG压力 使电极板与胸壁紧贴 三 流程解读 专家预测 10 20年后 什么地方有灭火器 什么地点就有AED 中学毕业就能使用AED 早期除颤展望 6 人工气道的建立 气管插管6 1目的和意义气管插管建立人工气道是抢救心跳呼吸骤停 呼吸抑制 呼吸肌麻痹等病人最有效的方法 气管插管过程中护士得心应手的配合能提高插管速度 为垂危病人赢得抢救时间 插管成功后护士细致有效的气道护理能减少并发症的发生 缩短病程 三 流程解读 6 2气管插管过程中的护理配合物品准备体位预充氧确认插管位置备注 在紧急情况下经过专门训练的护士可以实施气管插管术 三 流程解读 7 吸痰吸痰时机吸痰操作要点吸痰方式的选择吸痰并发症在抢救的全过程中必须始终保持呼吸道通畅 三 流程解读 8 吸氧吸氧方式的选择吸氧监护要点 三 流程解读 9 给药肾上腺素 血管加压素 胺碘酮等能提高早期自主循环恢复率 ROSC 所以主张及时应用 给药途径 静脉 骨髓 气管内给药 静脉给药为首选 以深静脉最好 标准用药 肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次 或血管加压素40iu单次用药 顽固性室颤用胺碘 酮300mg 每3 5分钟重复150mg或利多卡因针50 100mg 每3 5分钟重复一次 应用时机 复苏药物应在脉搏检查后 除颤前或除颤后尽早给予 给药时不应中断CPR 三 流程解读 10 记录及时 准确地记录患者病情变化时间 表现 对病人采取的急救措施 用药剂量 用法及时间 准确到分钟 及患者的转归 三 流程解读 11 长程生命支持 ICU内治疗 2010年心肺复苏指南指出 自主循环恢复成功仅仅是心搏骤停后完全复苏的第一步 心搏骤停后综合征常并发于复苏后期 包括脑损伤 心肌损伤 全身性缺血 再灌注反应 持续进行性损伤等 心搏骤停后全身性缺血再灌注反应可激活免疫系统及凝血系统 这两个系统的激活可导致多器官功能衰竭 并增加感染的机会 因此 心肺复苏取得初步成功后 患者必须住进ICU 在严密监护下 继续接受治疗 即长程生命支持 包括 维持循环功能 维持呼吸功能 维持水 电解质平衡及酸碱平衡 监测肾功能 监测颅压 关注胃肠系统 脑复苏的措施心脏骤停复苏后救治的后续目的为 将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态 确定并治疗急性冠脉综合征 ACS 妥善使用机械通气 尽量减少肺损伤 降低多器官损伤的风险 支持器官功能 客观地评估患者预后 给予存活患者各种康复性服务 三 流程解读 配合 为一共同任务分工合作 协调一致地行动 呼吸配合 气管插管 使用人工呼吸机 吸氧 吸痰 简易呼吸器的使用 气管切开配合等 循环配合 心电监护 心电除颤 抽血 配血 输液 输血 心电图 执行各种医嘱 应用各种药物 出入水量观察等 抢救记录配合 认真填写好抢救记录 病人病情 抢救措施 途径 各种时间及签名等 医护记录必须一致 抢救工作制度 2 抢救时做到明确分工 密切配合 听从指挥 坚守岗位 四 抢救配合 1 双人分工法医生 负责胸外按压 呼吸道管理 全程指挥 护士 负责监护 给药 协助按压 除颤 记录等 四 抢救配合 双人配合CPCR程序 医生 护士甲 护士乙 2 三人分工法医生 判定病情 CPR全程主操作 护士甲 高年资护士 头位护士 呼吸道管理 保证呼吸道通畅 吸氧 吸痰 协助医生气管插管 观察病情变化 负责现场护士指挥 护士乙 侧位护士 循环系统管理 建立静脉通道 协助胸外按压 除颤 心电监护 执行口头医嘱 创口的压迫止血 包扎 负责抢救记录 抢救联络工作 四 抢救配合 三人配合CPCR的程序 3 四人分工法同三人分工法护士丙 较低年资护士 职责 创口的压迫止血 包扎 负责抢救记录 抢救联络工作 护士甲 护士乙 护士丙 医生 四 抢救配合 四人联合CPCR 终极目标 出院存活率次级目标 减少神经系统损伤初级目标 自主循环恢复 ROSC 目前抢救现状 危急重症抢救目标 1 抢救时的环境管理把无关人员撤离现场 使抢救时有足够的空间 同时也可避免交叉感染 抢救仪器 用物就近 合理放置 尽可能减少无效工作时间 五 抢救过程中的细节 2 物质管理 五定一随时固定位置 固定专人管理 固定的物质管理模式一定的物质储备量 定期检查随时补充抢救工作制度 3 每日核对抢救物品 班班交接 做到帐物相符 各种急救药品 器材及物品应做到 五定 定数量品种 定点放置 定专人管理 定期消毒 灭菌 定期检查维修 抢救物品不准任意挪用或外借 必须处于应急状态 无菌物品须注明灭菌日期 保证在有效期内使用 做好物质管理 避免护士无效工作 五 抢救过程中的细节 3 人员管理抢救病人时护士要沉着 冷静 反应敏捷 知道现在工作区域内发生了什么事情 明确轻重缓急 能够熟练操作各种仪器 如呼吸机 监护仪 心电图 除颤机 洗胃机 输液泵 注射泵等操作 及时使用或传递各种物品 药品 如气管插管 中心静脉插管 给药等过程中的高效配合 并能用行为及气势给予患者及家属安全感 我们需要什么样的医护人员 抢救工作制度4 参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规 确保抢救的顺利进行 五 抢救过程中的细节 4 医嘱执行 口头医嘱执行制度1 一般情况下不执行口头医嘱 急危重症患者的抢救过程中使用口头医嘱要严格规范 2 抢救时医生下达口头医嘱 护士在执行时必须进行复述 双方确认无误后方可执行 并保留用过的抢救用物及空安瓶 抢救工作结束后经双方核查 确认 3 建立抢救用药记录本 保持抢救用药等相关记录的完整性 4 抢救结束后6小时内及时补开医嘱 有疑问的医嘱 五 抢救过程中的细节 5 完善护理记录抢救过程中及时准确地记录第一手资料 及时为医生提供抢救过程的信息 依据 保证各项记录医护统一 五 抢救过程中的细节 6 构建和谐人际关系 抢救团队医护关系 共同构成医院医疗服务的支柱 彼此不可替代 相互补充 在抢救时沟通要言简意赅 相互尊重 有不同意见时注意方式和场合 护患关系 尊重患者 保护患者隐私 充分理解病人或家属心情 用合适的方法表示同情心 积极采取力所能及的方法协助患者和家属 护护关系 分工合作 配合默契 五 抢救过程中的细节 学会和各种人和谐相处 尽早开始正确的复苏是成功的关键正确 及时的除颤可明显提高复苏成功率复苏抢救的全过程中要保持气道通畅正确而持续不间断的胸外按压是CPR的核心 总结 公认的心肺复苏要点 较长时间心脏停搏应先做CPR5个循环 2分钟 2次除颤之间要做CPR5个循环 按压停顿时间不超过5秒 当今心肺复苏的根本手段是除颤 胸外按压 人工通气 不要因除颤耽搁按压 也不要因按压耽搁除颤 更不要因其它操作耽误除颤和按压 总结 公认的心肺复苏要点 希望每一位医护人员都要成为一名心搏骤停患者的合格抢救者 对危重患者抢救要有知识储备 宁可 备而不用 而不要临阵时 用而不备 手忙脚乱 课后语 基础生命支持 BLS 识别心脏骤停 心脏事件 卒中 气道异物梗阻CPR 心肺复苏 AED 体外自动除颤 返回 基础创伤急救 BTLS 止血包扎固定搬运 返回 高级生命支持 ALS 人工气道的建立机械通气非同步直流电除颤紧急心脏起搏复苏药物纠正心跳呼吸骤停后酸中毒的措施开胸心肺复苏的指证和方法 返回 长程生命支持 PLS 维持循环功能维持呼吸功能维持水 电解质平衡及酸碱平衡监测肾功能监测颅压关注胃肠系统脑复苏的措施 PLS即ICU治疗 返回 速度 争分夺秒 大量实践证明 4分钟内进行复苏者 可能一半人被救活 4 6分钟内进行复苏者 10 被救活 超过6分钟存活率仅4 超过10分钟存活率几乎为0 返回 心电图表现 返回 一 将 A B C 改变为 C A B 理由 一 大多数心脏骤停发生于成年人 心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤 VF 或无脉性室速 VT 的心脏骤停者 这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤 二 A B C 程序中 胸部按压往往被延迟 因为目击者要开放气道 给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备 将程序改为C A B 则胸部按压可迅速开始 三 开始先做胸部按压 可以保证有较多的患者接受CPR救治 即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气 但至少可以完成胸部按压 四 对于心脏病因导致的心脏骤停 单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近 返回 生命链 延长至5环节 2010年CPR生存链 由2005年的四早生存链改为五个链环 1 早期识别与呼救 2 早期CPR 强调胸外心脏按压 对未经培训的普通目击者 鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR 对多数院外CA的患者 目击者仅实施胸外按压的CPR Hands OnlyCPR 获得的效果与传统CPR 按压结合人工呼吸 的效果相似 3 早期除颤 如有指征应快速除颤 4 有效的高级生命支持 ALS 5 完整的心脏骤停后处理 返回 几个数字的变化 1 胸外按压频率由2005年的100次 分改为 至少100次 分 2 按压深度由2005年的4 5cm改为 至少5cm 3 人工呼吸频率不变 按压与呼吸比由2000年的15 2改为30 2 成人及儿童 新生儿保留3 14 维持ROSC的血氧饱和度在94 98 5 血糖超过10mmol L即应控制 但强调应避免低血糖6 强化按压的重要性 按压间断时间不超过5s 返回 早期除颤是增加抢救存活的关键 指南 要求院前早期除颤的时间是 求救急救医疗服务 EMS 系统后5分钟内完成电除颤 要求院内除颤时间 在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏 从发病至电除颤的时间限在3分钟内 每延迟除颤时间1分钟 复苏的成功率将下降7 10 在心脏骤停发生1分钟内行电除颤 患者存活率可达90 而5分钟后则下降到50 左右 第7分钟约30 9到11分钟后约10 而超过12分钟则只有2 5 除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法 但现实中却有95 的心脏性猝死病人最终死亡 由于除颤时间延迟10分钟或更长 除颤要求 快 返回 返回 电极摆放部位 返回 除颤治疗的新建议目前 双向波除颤已代替了单向波除颤器 与单向波除颤相比 双向波除颤首次除颤效果更好 在房颤的电转复方面 双向波电除颤也优于单向波 且双相波低能量除颤对心肌损伤 心功能的损害较单相波高能量除颤者要小 除颤仪的选择 返回 物品准备 麻醉喉镜 不同型号的气管插管 气管导管衔接管 牙垫 导管管芯 吸痰管 注射器 简易呼吸器 氧气 听诊器等 返回 患者体位 取下床头 尽可能地帮助患者头部移至床边 仰卧 颈肩下垫软枕使头向后仰 同时在一旁协助固定体位 并随时做好吸引的准备 当有痰液或胃内反流物遮住气管口时立即将其吸出 返回 预充氧 在插管之前给病人预充氧能提高患者对气管插管时缺氧的耐受性及喉镜操作时的安全性 医生在加压给氧时 护士用手压住患者胃部以免胃内胀气 返回 插官成功后听诊两肺呼吸音是否对称 调整气管导管位置 直至确认导管位置恰当后 再用胶布固定 医护协助摆好患者体位 调节好呼吸机参数后连接呼吸机行机械通气 确认插管位置 返回 医疗事故处理条例 第三十三条规定 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采