孔高茵 老年患者麻醉新进展.ppt

老年患者麻醉新进展 湖南省人民医院麻醉科孔高茵 人口老龄化是社会发展的必然 我国人口平均寿命比新中国成立前延长一倍 世界一些国家平均寿命 岁 我国已接近进入老年社会 占人口10 以上 个别城市已进入了老年社会 前言 前言 2010 2020年 60岁以上人数将达到32 65岁上老年人 25 50 一次以上手术治疗但对老年的定义及年龄界限迄今地公认的标准 从医学观点来看 老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段 目前用以划定老年标准是人为的从管理和流行病学的角度来考虑 一 老年人的生理病理特点 一 神经系统呈退行性改变 储备功能降低脑平均重量和神经元减少 神经元减少15 50 神经元缩小 密度减少30 脑血流下降10 20 脑灌流减少 脑氧代谢下降神经递质和受体减少精神神经系统功能减退 一 老年人的生理病理特点 二 心血管系统老年人心功能降低 心排血量可较青年人减少30 50 55岁以后每增加1岁 心排血量减少1 心脏指数减少0 8 老年人心室肥厚 心室腔的弹性降低 舒张期充盈较慢 更多的是依赖心房收缩 心室充盈三个阶段舒张功能障碍是老年人血流动力学功能不全的常见原因 快速充盈期 80 100ml 减慢充盈期 100 145ml 心房收缩期 一 老年人的生理病理特点 心室顺应性降低心动过速消除心房收缩心导管检查超声心动图检查血清B型心房利尿钠肽 BNP 轻度升高 心室充盈减少 提示心脏舒张期功能障碍 一 老年人的生理病理特点 三 呼吸系统肋骨 胸骨 肋软骨变性 胸廓弹性减少 呼吸肌减弱 肺泡气体交换面积减少解剖和生理死腔增加 肺实质弹性组织减少 肺顺应性下降肺活量 VC 减少 残余气量增加FEV1下降肺泡弹性回缩减退 通气 灌流不合 肺血流减少 PaO2下降 75岁时下降至73 5mmHg缺氧性肺血管收缩 HPV 反射减弱对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 一 老年人的生理病理特点 四 肾脏功能老年外科患者约30 患有肾功能不良 肾疾病不仅增加围术期急性肾功能不全或肾衰竭 也影响许多麻醉药物和辅助用药的时限有文献报道造影剂相关肾病是导致急性肾衰竭的最常见原因 五 内分泌系统所有老年人糖耐量均降低 其原因可能为胰岛素抵抗或胰岛素功能不全有关 一 老年人的生理病理特点 老年患者手术麻醉特点 全身生理功能降低 对麻醉和手术的耐受力较差全并其他疾病的发生率高 如高血压 冠心病 慢性呼吸道疾病 糖尿病等据统计 老年患者患有4种以上疾病约占78 有6种以上疾病约占38 有8种以上疾病占8 高血压病是最常见的心血管疾病 是一种进行性心血管综合征 严重损害 致残致死率甚高 二 高血压患者手术麻醉 每年10月8日为世界高血压日 Datafrom中国高血压防治指南2005 我国是高血压大国 有接近2亿的高血压患者 二 高血压患者手术麻醉 二 高血压患者手术麻醉 最近的美国国家联合委员会关于高血压的预防 检查及治疗的第七份报告 JNC7 中的血压分类 正常 SP 120mmHg或DP 80mmHg高血压前期 SP 120 139mmHg和DP80 89mmHg高血压1期 SP 140 159mmHg和DP90 99mmHg高血压2期 SP 160mmHg或DP 100mmHg修正点 1 在第6份报告中所制定的高血压3期 SP 180mmHg或DP 110mmHg 的分类已经被取消2 大多数65岁以上 未控制 的高血压定为2期收缩期高血压 二 高血压患者手术麻醉 新观点 高收缩压比高舒张压风险更大 因为甚至很小的收缩压升高都会促使左心室肥厚 LVH 的发展血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂不但可以降低血压 而且可以重塑左心室 即可以抑制和逆转LVH 二 高血压患者手术麻醉 新观点一 高收缩压比高舒张压风险更大过去认为DH与微血管的病理变化 如毛细血管密度降低 神经递质敏感性增高和血管内皮细胞代偿性增生等 有关 是处理高血压的基础现在的研究发现单纯收缩期高血压 ISH 与冠心病 中风和终末肾疾病的关系比DH更密切 Aronson等的脉压高血压 PPH 理论 脉压差超过80mmHg的患者定为PPH PPH患者术后脑肾并发症发生率增加1倍 发生肾源性死亡的患者增加2倍 Whichismoreimportant 收缩压OR舒张压 二 高血压患者手术麻醉 新观点二 美国心脏病学会 ACC 和美国心脏协会 AHA 认为高血压的分期是次要的而不是主要的危险因素 单纯的2期收缩期高血压患者的手术不应该被延迟 最重要的是判断有否高血压急症或合并有靶器官损害及损害的程度 真正 的高血压分类 伴有急性靶器官损害的高血压急症 慢性 非急性靶器官功能损害而导致的急进性高血压 稳定型高血压 二 高血压患者手术麻醉 如果有下列情况 需要重新考虑手术时机 新出现的代偿功能减退的症状 新近出现的呼吸困难阈值降低 以往稳定型心绞痛出现了新的变化或者短暂脑缺血发作体格检查出现新的颈动脉杂音 颈静脉扩张 第三或第四心音奔马律 心动过速 呼吸急促或肺部啰音新的诊断或实验室检查异常例如心电图的异常改变 血清B型利钠肽 BNP 水平异常升高 新近出现的血清肌酐浓度升高 二 高血压患者手术麻醉 所有的抗高血压药物都应持续服用至手术当日 大多数认为应继续服用 受体阻滞剂和可乐定以避免撤药综合征 为降低诱导和术中发生低血压 应停用ACE抑制剂 ARB 钙通道阻滞剂和利尿剂目前比较的肯定的是使用 受体阻滞剂来控制患者心率在70次 min左右 收缩压 140mmHg 舒张压 70mmHg 有文献在研究最低舒张压 认为CHD的患者其死亡率与舒张压之间存在J型相关 在DH84mmHg时死亡率最低 低于此值时发生心肌梗死的可能性越大 三 充血性心力衰竭患者麻醉 2001年ACC及AHA对充血性心力衰竭的病程分期A期 疾病前驱期 该期患者心脏在结构上和功能上没有异常 但因为代谢综合征 收缩期高血压 冠心病或2型糖尿病使其有恶化风险B期 患者心肌结构已发生异常 与CHF的发生密切相关 但尚无症状或体征 C期 患者日常生活活动无症状但体力活动后出现呼吸困难或劳累或者有CHF病史 D期 患者在静息时就有CHF症状 三 充血性心力衰竭患者麻醉 无心力衰竭的舒张期功能障碍 DD 由左心室 LV 舒张受限 松驰性受损 和LV顺应性下降引起 青年中年严重DD 三 充血性心力衰竭患者麻醉 DD诊断舒张期心音异常如第三或第四心音奔马律 对于DD其特异度高 80 而灵敏度低 50 左心房增大是由舒张期功能障碍引起 是冠心病的独立预测因素超声心动图提示左心房压升高和舒张期充盈压升高可以确定DD 舒张期充盈压 早期充盈速度 E二尖瓣流速部分 晚期充盈速度 A二尖瓣流速心房部分 四糖尿病患者麻醉进展 糖尿病病理生理2型糖尿病发展过程 高胰岛素血症 胰腺细胞功能异常 肝细胞 肌肉细胞 甘油三酯堆积 糖耐量降低高血糖 代谢异常改变过程 四糖尿病患者麻醉进展 慢性高血糖的影响 大血管病变 冠心病 休克 周围血管功能不全 微血管病变 神网膜病变 肾脏损害 神经病变 2型糖尿病患者第一次心肌梗死的发生率远高于已经有一次心脏病发作的非糖尿病患者第二次心肌梗死的发生率 四糖尿病患者麻醉进展 美国糖尿病协会 ADA 推荐 血糖控制目标 餐前控制在80 120mg dL 睡前血糖控制在100 140mg dL术中血糖控制在80 150mg dL术后血糖控制在80 120mg dL 四糖尿病患者麻醉进展 急性心肌梗死和心脏手术后增加胰岛素用量 而在其他任何手术后应该减少胰岛素用量心脏手术患者经过努力仍无法控制血糖预示心脏手术患者预后不良手术当日早晨停用所有口服降糖药物 避免患者禁食而引发低血糖控制高血糖推荐持续输注胰岛素1U h 3U h 不鼓励计算单次静脉注射胰岛素 冠心病的发病率逐年上升 冠心病接受非心脏手术的病例 死亡率比正常病人高2 3倍 围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键 常见死亡原因 围术期心肌梗死严重心律失常心力衰竭 CAD 五冠心病患者麻醉进展 五冠心病患者麻醉进展 冠心病典型病程 不稳定心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEME ST段抬高型心肌梗死 STEME 五冠心病患者麻醉进展 欧洲心脏病学会和ACC为急性 进展性和新近的心肌梗死制定了标准 心肌坏死生化标记物 如肌钙蛋白 CK MB 的典型升高或降低同时至少有如下表现之一 心肌缺血症状 心电图出现病理性Q波 提示心肌缺血的ST段改变 抬高或压低 急性心肌梗死的病理学诊断 五冠心病患者麻醉进展 围术期患者肌钙蛋白升高提示围术期心肌梗死 PMI 且浓度呈双峰分布 ECG的表现也不同于非围术期心肌梗死 更多的表现为隐匿型 无病理性Q波 ST段抬高前表现为压低 同时肌钙蛋白浓度低 单次ST段压低超过20 30min或累积持续时间超过1 2h提示预后不良 五冠心病患者麻醉进展 老年患者CHD的原因阻塞性CHD减少了心肌氧供由收缩期高血压引起的LVH增加了心肌氧需量由于COPD和抽烟吸入CO 动脉血氧含量不足体力活动和疾病增加了氧需量 麻醉前评估 重点了解冠心病类型 严重程度和心功能状态 详细掌握病史 各项检查结果 心绞痛发作史 有无心肌梗死史 药物治疗情况 是否装有起搏器以及对其依赖的程度术前有必要对心脏危险因素进行预测 判断病情属高危 中危或低危的程度 不同手术类型的危险性 体能情况和心肺功能代偿情况 以判断手术的危险性和决定麻醉实施方案 冠心病分级 加拿大标准 级日常生活的体力活动不引起心绞痛 但在剧烈 节奏快 时间长的工作或娱乐时发生心绞痛 级日常生活稍受限 平地行走 2条街区或蹬楼梯 2层可诱发心绞痛 级日常生活体力明显受限 平地行走1 2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛 级稍活动甚或休息即发生心绞痛不稳定性心绞痛 尤其加拿大标准 级者 围手术期心梗发生率可达28 且死亡率高 故术前应改善心肌供血 控制心绞痛发作 通常给予 受体阻滞药 阿替洛尔25 50mg2 d 硝酸甘油 舌下含服0 6mg 钙通道阻滞药 硝苯地平40 80mg d 药物治疗无效时 可考虑介入治疗 近年的临床资料发现 即使以往或6个月内有过心肌梗死史 其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显著增加 CAD患者是否要推迟手术 决定手术的因素 急症或择期手术 心脏危险因素 内科治疗或CABG史 需进一步检查或治疗 全身耐受情况 METs 手术危险性 范围大小 时间长短及出血多少 推迟手术的因素 高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人 低危预测因素 全身耐受力较差的病人 中危预测因素 全身耐受力中等 重危手术的病人 美国ACC AHA 2002 围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素 高危 心源性死亡 5 1 不稳定型冠状动脉综合征 心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛2 失代偿心衰及严重心律失常 重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常 室上性心律失常而室率不能控制 中危 心源性死亡 5 1 轻度心绞痛2 心肌梗死病史或Q波异常3 代偿性心衰或有心衰史4 糖尿病 胰岛素依赖型 5 肾功能不全 低危 心源性死亡 1 1 高龄2 ECG示左室肥大 左束支传导阻滞 ST T异常3 非窦性心律 房颤 4 心脏功能差 不能上楼 5 脑血管意外史6 不能控制的高血压 手术危险性评估 高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术 3h 腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检 心功能状态用代谢当量 metabolicequioulent MET 评估 1 MET静息时无不适2 MET自行穿衣 进食 上厕所3 MET室内或室外散步4 MET4km h步行200 500m平路 作轻便家务如揩灰 洗碗等5 MET能上1 2层或登小山坡 6 MET静息时无不适7 MET自行穿衣 进食 上厕所8 MET室内或室外散步9 10 MET4km h步行200 500m平路 作轻便家务如揩灰 洗碗等10以上 MET能上1 2层或登小山坡 评估 优良7MET以上 中等4 7MET 差4MET以下 1MET相当于男40岁 70kg 静息状态下氧耗量 3 5ml kg min 美国ACC AHA 2002 决定可否手术的八项顺序 第1步心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施 但选择性手术应进入第2步评估 第2步在5年内施行过CABG的病人 应判断其有否复发及心肌缺血症状 若无则可施行手术 否则进入第3步评估 第3步最近冠心病病情评估 冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术 如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4 5步评估 第4步高危病人已行冠脉造影及内科治疗 应进一步了解病情轻重程度及治疗情况 如未造影或内科治疗者 应推迟手术 并进行检查治疗 改善高危病人全身情况 第5步中危病人进入第6步 低危病人进入第7步 第6步中危病人有心绞痛和心肌梗死 心衰病史 糖尿病或肾衰病史 则应根据全身耐受情况评定 4METs 全身情况较好的病人 中危和低危病人可施行手术 高危应进一步检查 评估和治疗 第7步全身情况较好或低危病人 年龄4METs 可施行手术 第8步符合条件进入第8条 可以施行手术 麻醉前用药 首选吗啡 0 1mg kg 和东莨菪碱 0 3mg 对于特别紧张的病人可适量加用安定或咪唑安定 但对80岁以上老年人宜尽量避用东莨菪碱 因可能引起烦燥而加重心肌氧耗 对心功能极差的病人可暂先不用术前药 待进入手术室后在严密监测下使用少量镇静药 对心功能好且手术较小者 仍可选择常规的无创监测ECG提倡使用V5导联 因它对S T段的压低更为敏感对心功能不全和 或手术较大者 酌情选用创伤性监测IABP监测PCWP和TEE监测也可权衡选择肺动脉导管监测监测CVP体温 麻醉监测 对心功能好且手术较小者 仍可选择常规的无创监测ECG提倡使用V5导联 因它对S T段的压低更为敏感对心功能不全和 或手术较大者 酌情选用创伤性监测IABP监测PCWP和TEE监测也可权衡选择肺动脉导管监测监测CVP体温 麻醉监测 安全性大 性价比高 反映血液动力学变化及时 对心功能好且手术较小者 仍可选择常规的无创监测ECG提倡使用V5导联 因它对S T段的压低更为敏感对心功能不全和 或手术较大者 酌情选用创伤性监测IABP监测PCWP和TEE监测也可权衡选择 肺动脉导管监测监测CVP体温 麻醉监测 疾病的严重程度 预期手术的大小 置入导管操作的熟练程度和操作环境 对心功能好且手术较小者 仍可选择常规的无创监测ECG提倡使用V5导联 因它对S T段的压低更为敏感对心功能不全和 或手术较大者 酌情选用创伤性监测IABP监测PCWP和TEE监测也可权衡选择肺动脉导管监测监测CVP体温 麻醉监测 对心梗伴心功能不全者 需要输注较大量液体者 宜常规监测CVP 对心功能好且手术较小者 仍可选择常规的无创监测ECG提倡使用V5导联 因它对S T段的压低更为敏感对心功能不全和 或手术较大者 酌情选用创伤性监测IABP监测PCWP和TEE监测也可权衡选择 肺动脉导管监测监测CVP体温 麻醉监测 研究表明术中采用气毯加热并保持体温 能降低围术期心脏并发症的发生率 使用温水毯和输液加温仪也能达到相似的效果 五冠心病患者麻醉进展 围术期阿斯匹林和他汀类药物的使用小剂量阿斯匹林可以减少血栓形成 50mg用于短暂性缺血发作 75mg用于不稳定心绞痛 慢性稳定型心绞痛和严重的颈动脉狭窄 160mg用于急性心肌梗死和急性缺血发作 325mg用于房颤 他汀类药物可以限制斑块增大 甚至可能减少 和减轻炎症反应 因此已经服用他汀类药物的患者 围术期尽量减少他汀类药物停用时间是很重要的 冠心病病人施行非心脏手术期间 心肌缺血与心肌需氧增加相关 这与在心率和 或 心室收缩期心室壁张力增加时 冠状动脉狭窄后的冠状血管可扩张到最大的程度有关 麻醉病人在ST段压低时 常伴有心率和 或血压升高 这与收缩压心率乘积增高有关 术中心肌缺血的防治 有人提出阿片类药 麻醉辅助药或全身麻醉药以做到适宜的麻醉深度 并控制血流动力学变化及波动 这样可避免心肌缺血意外 心肌梗死等不良后果 但近年来发现 事实并非完全如此 麻醉手术期间有些病人并无明显的心率和血压变化 但是仍然发生了心肌缺血 究其原因可能与狭窄后的冠脉血管对交感应激仍有反应 由此发生血管收缩 阻力增加 血流减少 从而引起局部心肌缺血有关 术中心肌缺血的防治 有证明采用胸段硬膜外腔阻滞 应用中枢性 2 R激动剂如可乐定 R阻滞药如哌唑嗪 以及小剂量乙酰水杨酸 可使心肌缺血获得改善 防止冠心病病人围术期心肌缺血的主要药物 R阻滞剂 R阻滞药硝酸盐钙通道阻滞药 迄今为止唯一被证实能预防心肌缺血的有效药物 并可降低冠心病患者在围术期的致残率和死亡率 其抗缺血机制与降低心率和心肌收缩力有关 另外 该类药物还有重要的抗心律失常作用 在大部分病人 通过Starling机制 受体阻滞剂引起的心率降低 能被增加的每搏量所补偿 心输出量可维持不变 防止冠心病病人围术期心肌缺血的主要药物 R阻滞剂 R阻滞药硝酸盐钙通道阻滞药 2 R激动剂 如可乐定 右美托咪啶 等能降低中枢交感神经系统活性 产生心血管保护效应 可预防术中 术后发生的心动过速 高血压和交感神经紧张度的增强 然而 这些药物降低心率的程度难以预测 且伴随支配动脉血管的交感神经活性降低的同时可能引起冠脉灌注压的降低 但在预防心肌缺血方面 2 R激动剂可能要好于 R阻滞剂 因其既可降低外周 R介导的 也可降低 R介导的交感神经兴奋所产生的副作用 防止冠心病病人围术期心肌缺血的主要药物 R阻滞剂 R阻滞药硝酸盐钙通道阻滞药 治疗心肌缺血的主要药物 硝酸甘油通过降低左室前负荷和舒张末压可降低心肌氧耗 能扩张心外膜下大的冠状动脉和并行血管 增加冠脉的灌注 硝酸甘油是NO的供体 而后者可能具有直接的心血管保护作用 相反 如果使用该药后冠脉灌注压降低 则反而可产生不利影响 尤其是对相对低血容量的病人 因此 该类药物也许应该局限于治疗正在发生的心肌缺血 防止冠心病病人围术期心肌缺血的主要药物 R阻滞剂 R阻滞药硝酸盐钙通道阻滞药 钙拮抗剂可以逆转冠脉痉挛所致的缺血 但其在预防术中心肌缺血上作用不大 而且 该类药物具有多种心血管效应 如尼莫地平和尼卡地平主要影响外周动脉紧张度 通过压力反射可能使心率增加 反而增加心肌氧耗量 相反 盐酸地尔硫卓能降低心率 也许可用于治疗术中发生的心肌缺血 但尚需大量的临床实验证实 术后心肌缺血 术后发生心肌缺血始于术中的炎症反应如细胞因子和炎性介质的释放 促凝活性的亢进 纤溶活性的抑制 内皮细胞的受损 动脉硬化斑的不稳定性