疾病的查房1课件

脾功能亢进 疾病查房2013 9 25 脾位于腹腔的左上方 呈扁椭圆形 暗红色 质软而脆 当局部受暴力打击易破裂出血 脾位于左季肋区胃底与膈之间 怡与第9 11肋相对 其长轴与第10肋一致 正常情况下 左肋弓下缘不能触及 脾脏有三大功能 1 首先它是人体的 血库 当人体休息 安静时 它贮存血液 当处于运动 失血 缺氧等应激状态时 它又将血液排送到血循环中 以增加血容量 2 脾脏犹如一台 过滤器 当血液中出现病菌 抗原 异物 原虫时 脾脏中的巨噬细胞 淋巴细胞就会将其吃掉 清除血液中的异物 病菌以及衰老死亡的细胞 特别是红细胞和血小板 3 脾脏还可以制造免疫球蛋白 补体等免疫物质 发挥免疫作用 脾脏还有产生淋巴细胞的功能 定义 脾功能亢进简称脾亢 指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症 脾功能亢进是一种综合症 并不是一种独立疾病的诊断名称 分类 一 原发性脾亢有所谓原发性脾增生 非热带性特发性脾肿大 原发性脾性粒细胞减少 原发性脾性全血细胞减少 脾性贫血或脾性血小板减少症 二 继发性脾亢发生在下列各种病因较明确者 急性感染伴脾肿大 如病毒性肝炎或传染性单核细胞增多症 慢性感染 如结核 布氏杆菌病 疟疾等 充血性脾肿大即门脉高压 有肝内阻塞性 如门脉性肝硬化 坏死后肝硬化 胆汁性肝硬化 含铁血黄素沉着症 结节病等 及肝外阻塞性 有门静脉或脾静脉外来压迫或血栓形成 等 炎症性肉芽肿如系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 Felty综合征及结节病等 恶性肿瘤如淋巴瘤 白血病及癌肿转移等 慢性溶血性疾病如遗传性球形细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血及海洋性贫血等 类脂质沉积症如戈谢病及尼曼 匹克病 骨髓增生症如真性红细胞增多症 慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化 其他尚有脾动脉瘤及海绵状血管瘤等 隐匿性脾亢无论原发性或继发性脾亢 因骨髓代偿性增生良好 所以周围血象未显示血细胞减少 但一旦有感染或药物等因素抑制造血功能 即可导致单一或全血细胞减少症 发病机制 1 门静脉高压症导致的淤血性脾肿大 这是目前临床最多见的脾功能亢进类型 门静脉高压症也是一种临床综合征 多继发于各种原因造成的肝硬化 病毒性肝炎 酒精性肝损伤 肝吸虫或血吸虫病 病自身免疫性肝炎 布加综合征 门静脉血栓或海绵状血管变性等均是较为常见的病因 2 慢性溶血性疾病如遗传性球形红细胞增多症 自身免疫性溶血及海洋性贫血等 3 各种感染伴随的脾肿大 急性感染常见于病毒性肝炎或传染性单核细胞增多症 慢性感染多见于结核 布氏杆菌病 疟疾 血吸虫病 肝吸虫病等 4 各种免疫系统疾病 炎症性肉芽肿 如系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 Felty综合征及结节病等 5 恶性肿瘤如淋巴瘤 白血病及转移性脾肿瘤等 7 遗传性类脂质沉积症 如戈谢病及尼曼 匹克病 8 骨髓增生症如真性红细胞增多症 慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化等 临床表现1 脾脏肿大 可为轻度 中度及重度肿大 脾脏肿大的程度轻度脾肿大深吸气时牌下缘在肋缘下2cm以内为轻度脾肿大 中等度脾肿大下缘超出肋缘下2cm不超过脐水平线和腹正中线为中等度肿大 高度脾肿大下缘超出脐水平或者腹正中线以下为高度脾肿大或称巨脾 脾肿大的伴随体征 贫血 出血点或瘀斑贫血 黄疸肝及淋巴结肿大肝病面容 肝掌及蜘蛛痣各种类型的皮疹水肿和腹水心脏扩大 黄疸蜘蛛痣肝掌肝病面容 临床表现 2 外周血细胞减少 常为白细胞 血小板减少 红细胞减少时 可表现为脸色苍白 头昏 心悸 粒细胞减少时 患者抵抗力下降 容易感染 发热 血小板减少时则有出血倾向 并发症 1 脾栓塞 脾周围炎2 合并各种感染 主要原因是白细胞降低所致 疾病治疗原则 1 治疗原发病 2 脾脏切除 3 对症及支持疗法 1 传统采用脾切除手术治疗 某些病人因自身条件限制无法接受手术 某些人切脾后由于丧失破血器官 容易发生高粘滞度血症 并因失去一个较大的免疫器官 机体抵抗力受到损害 容易并发感染 目前其应用受到部分限制 2 部分脾栓塞术 栓塞面积30 70 保留了部分正常脾组织 此法相对安全 有效而并发症少 国内已相继开展 但也有很多合并症 操作较复杂 脾动脉栓塞术治疗 3 目前国内亦有采用经皮脾内注射无水酒精 可造成部分脾实质无菌性坏死 而获得良好的疗效 大量脾组织破坏 使脾对血细胞的破坏减少 使外周血细胞升高 操作简单 安全 并发症少 但国内开展未普及 术后护理 1 观察有无内出血 常规测量血压 脉搏和血红蛋白的变化 观察膈下脾窝引流管的情况 如有内出血倾向 应及时输血补液 如确系持续性大出血 则应考虑再次手术止血 2 脾切除术对腹腔内脏器 特别是胃 的刺激较大 所以应置胃肠减压管 防止术后发生胃扩张 术后2 3日再恢复进食 3 很多施行脾切除术的病人 肝功能较差 术后应充分补充维生素 葡萄糖等 如疑有肝昏迷时 应及时采取相应的防治措施 4 注意肾功及尿量的变化 警惕肝肾综合征的发生 5 术后常规应用抗生素 以防治全身和膈下感染 6 及时测定血小板计数 如迅速上升达50 109 L以上 则可能发生脾静脉血栓 如再出现剧烈的腹疼和血便 则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中 须及时使用抗凝血治疗 必要时手术治疗 7 患者麻醉清醒后及时开展心理护理 8 加强各项基础护理保持皮肤清洁 床单整洁干燥 做好皮肤护理 定时翻身 预防褥疮 并给予饮食指导 9 引流管的护理脾切除术后患者均带有各种引流管 应妥善固定 防止脱落 常规护理术后引流管接好无菌引流袋 同侧引流管连接到同侧 保持引流管通畅 经常挤压引流管 防止凝血块等阻塞引流管 术后早期密切观察各种引流管引流液的颜色及引流量 及时准确记录24h引流量 如腹腔引流物为血性液体 颜色鲜红而且进行性增加则高度怀疑腹腔内再次出血 应立即通知医师及时抢救 10 切口护理注意观察伤口是否干燥 有无渗血渗液 切口敷料有渗血渗液情况 及时通知医生给予处理 11 疼痛的护理手术切口大 术后切口疼痛较剧烈 肢体活动受限易使患者产生焦虑忧郁的心理反应 我们经常和患者交谈 分散患者的注意力 有时能缓解患者疼痛 对痛阈低的患者 必要时遵医嘱 适当应用镇痛措施 如使用止痛泵等 12 休息脾切除术后应绝对卧床休息半月 避免不必要的活动 故应对患者做耐心解释 剧烈活动会影响伤口愈合 甚至有导致大出血的可能 并协助患者在床上轻微翻身 拍背 咳嗽 排痰 13 健康指导出院后要注意休息 加强营养 加强锻炼 促进康复 若有腹痛 腹胀 肛门停止排气 排便等不适 应及时就诊 术后并发症 1 腹部并发症 出血 术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人 对于这些病人应在术前 术后采取措施 改善凝血功能 以防治出血 膈下感染或脓肿 多继发于膈下积血的病人 术后3 4日后 体温又复升高者 要高度警惕 及时详查 如已形成脓肿 应及时切开引流 术后急性胰腺炎 虽较少见 但病情很严重 常由于术中损伤引起 对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人 应及时测定胰淀粉酶 以明确诊断 及时处理 2 肺部并发症肺不张和肺炎最为常见 尤其是老年人更易发生 如有左侧胸腔反应性积液 应疑有膈下感染 但亦可为肺部并发症所致 应及时行胸腔穿刺抽液 进一步诊治 3 其他并发症 脾静脉炎 术中结扎脾静脉后 因近端成为盲端 故极易产生血栓 如并发感染后常出现高热 腹痛和败血症等症状 应注意防治 脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因 但也须注意除外由于脾切除术后 病人免疫力下降易遭致感染的可能 术后黄疸和肝昏迷 多发生在肝硬变的病人 一般预后较差 应提高警惕 及时防治 肝硬化 是临床常见的慢性进行性肝病 由一种或多种病因长期或反复作用形成