理论咳嗽咳痰课件

咳嗽咳痰 急诊科苏然 PBL Problem BasedLearning PBL 基于问题式学习Problem BasedLearning简称PBL 以学生的主动学习为主 鼓励自主探究 强调以问题解决为中心 多种学习途径相整合 重视支持和引导 PBL教学方法的优势 知识面要广得多实际操作能力也要强很多自主学习能力的增强对终身学习很有帮助 PBL的历史 最早起源于20世纪50年代美国西余大学医学院的综合课程教育 1969年由美国的神经病学教授在加拿大的麦克马斯特大学首先把PBL引入了医学教育领域 PBL的历史 我国最早是1986年由上海第二医科大学和西安医科大学引进PBL的 90年代以来 引进PBL的院校逐渐增多 目前已成为国际上流行的一种教学方法 PBL教学思路的设计 教师课前提出问题 护士查找资料 分组讨论 教师总结 PBL教学的场所与形式 图书馆 医院 网络 教材及各种参考书 教师 同学之间的讨论 病历摘要 实验室检查 血常规 WGB10 4 109 L N 71 74 L 20 7 心梗三项 CK MB13 1ng ml cTnl 1 0ng ml MyO 50ng ml BNP1882pg ml急诊生化 K5 2mmol L Na128mmol L氯98 8mmol L 尿素氮4 8mmol L血气分析 Paco234 7mmHg Pao242mmHg PH7 48心电图 窦性心律 P波高尖 T波倒置胸片 右下肺大片状模糊渗出影 考虑轻度肺水肿 病例摘要 既往史 既往有 脑梗塞 高血压病 冠心病 通风 高脂血症 思路 什么是咳嗽咳痰 是不是咳嗽咳痰 是什么性质和类型 是什么原因 如何治疗和护理 预后怎样 什么是咳嗽咳痰 咳嗽 是由于延髓咳嗽中枢受到刺激而引起 刺激传至脑干的咳嗽中枢 经传出神经纤维 在通过喉下神经 膈神经及脊神经分别将反射传至生门 膈肌及其他呼吸肌 引起咳嗽动作 痰 是正常支气管粘膜纤体分泌的沙量粘液 其成分主要包括水 蛋白质 粘液蛋白 多糖 电解质 粘毛脱落细胞及血细胞等可是呼吸道保持湿润 是不是咳嗽咳痰 咳嗽是一种神经反射过程 大部分咳嗽刺激来自呼吸道粘膜 部分来自呼吸道以外的器官与组织 是一种保护性反射动作 又是呼吸系统疾病最常见的症状之一 人体借助咳嗽可清除子外界侵入呼吸道的异物与呼吸道内分泌物 已消除呼吸道刺激因子 抵御感染 咳嗽的性质 干性 咳而无痰或痰量甚少称干性咳嗽 起特点为咳嗽短促 断续 音调高 多见于支气管异物 肿瘤 胸膜炎 肺结核 气管受压 外耳道刺激等 湿性 咳嗽伴多痰称湿性咳嗽 见于慢性咽炎 肺炎 支气管扩张 肺脓肿 空洞型肺结核等 咳嗽的病程 急性 急性骤然发生的咳嗽多见于急性上呼吸道感人 急性支气管炎 大叶性肺炎等 慢性 慢性长期持续性咳嗽多见于慢性咽炎 慢性支气管炎 肺结核 肺癌等 咳嗽的节律 单发 散发微咳 多见于喉炎 气管炎 吸烟者及早起肺结核患者等 阵发性 痉挛性咳嗽 具有明显发作性 见于刺激性气体吸入 支气管异物吸入 百日咳 过敏 支气管哮喘等 周期性 连续性咳嗽 具有一定时间性 多见于慢性支气管炎 支气管扩张 肺脓肿 左心功能不全等 咳嗽的音色 嗽嘶哑性咳嗽 见于喉结核 声带炎症 喉癌等 声音低微的咳嗽 见于极度衰竭或声带麻痹者等 阵发性痉挛性咳嗽 见于喉部疾患 气管受压 百日咳等 短促轻咳 咳而不畅 见于干性胸膜炎 早期肺结核 胸腹部创伤或手术后 患者在咳嗽时常用手按压患处以减轻疼痛 金属音调咳嗽 是由于纵膈肿瘤 主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致 痰的性质 浆液性痰或泡沫样痰 粘液痰 粘液浓性痰 脓性痰 血性痰 咳嗽 咳痰与时间和体位的关系 晨起咳嗽多见于呼吸道慢性炎症昼间咳嗽多见于支气管和肺部炎症及心力衰竭者夜间咳嗽加重对见于肺结核进食时咳嗽见于胃食管反流使胃内容物呛入气管仰卧姿势改变而引起咳嗽见于肺脓肿纵膈肿瘤 大量胸腔积液在改变体位时会引起咳嗽 分析 此患者为夜间突发胸闷 憋气 咳白色泡沫样痰液 不能平卧 BNP 心衰指标 1882pg ml 氧分压降低 初步诊断为左心衰竭 什么是急性左心衰 急性左心衰 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征 急性弥漫性心肌损害 急性容量负荷过重 急性左室舒张受限都可能引起 发病急 突然出现呼吸困难 烦躁不安 口唇发绀 大汗淋漓 心率加快 两肺广泛湿罗音及哮鸣音 心尖部奔马律 疾病分级 急性心里衰竭的临床严重程度常用Killip分级 级 无急性心力衰竭 体力活动不受限制 日常活动无症状 II级 急性心力衰竭 肺部中下肺野湿性啰音 心脏奔马律 胸片见肺淤血 体力活动不受限制 休息时无症状 日常活动即可引起上述症状 III级 严重急性心力衰竭 严重肺水肿 满肺湿罗音 体力活动明显受限 体力活动不受限制 轻度日常活动即可引起上述症状 IV级 心源性休克 不能从事任何体力活动 休息时也有症状 体力活动后加重 是不是急性左心衰 是什么原因 广泛的急性心肌梗塞 急性心肌炎或急进型高血压时 左心室排血量急剧下降 肺循环压力升高 是什么原因 二尖瓣狭窄 尤其伴有心动过速时 心室舒张期缩短 左心房的血液不能充分地流入左心室 左心房瘀血扩张 因而引起肺静脉压升高 是什么原因 严重的心律失常 如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓 是什么原因 输液过快或过多 心脏的负荷突然增加 在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压 治疗原则 患者取坐位吸氧吗啡快速利尿血管扩张剂氨茶碱强心甙 最适用于有心房颤动伴有快心率并已知有心室扩大左心室收缩功能不全者 护理原则 病情观察专科护理基础护理 病情观察 密切监测生命体征 呼吸频率和节律 血压 心率 血样饱和度 心电图检查血电解质复查血气分析体位的改变神志及精神状态皮肤颜色和温度尿量 专科护理 体位 立即取坐位或半卧位休息 双腿下垂 必要时轮流捆扎四肢 氧疗 纯氧面罩吸入 流量4 6L min 有肺水肿者给予35 50 酒精湿化氧气 建立静脉通道 遵医嘱给予镇静药 利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 出入量 严格记录24小时出入液量 合理安排输液 控制输液速度 做好除颤准备 基础护理 管路护理 保持静脉通路及尿管通畅 避免牵拉 反折 扭曲等 密切观察穿刺处皮肤情况 发现红 中 疼痛应及时更换 保持敷料清洁 干燥 避免用力引起回血 使用前后生理盐水冲 封管 每天定时更换尿袋 定期进行膀胱冲洗 长期留置尿管者定期更换尿管 基础护理 管路护理 保持静脉通路及尿管通畅 避免牵拉 反折 扭曲等 密切观察穿刺处皮肤情况 发现红 中 疼痛应及时更换 保持敷料清洁 干燥 避免用力引起回血 使用前后生理盐水冲 封管 每天定时更换尿袋 定期进行膀胱冲洗 长期留置尿管者定期更换尿管 基础护理 心理护理 稳定患者情绪 大多数患者有恐惧心理及濒死感 加上陌生的环境和医护人员紧张的抢救场面 更加重了患者的紧张心理 我们要进行耐心解释 多关心患者 赢得他们的信任 使其积极配合治疗 基础护理 休息与活动 保持环境空气清新 温湿度适宜 安静舒适 告知病人及家属休息与睡眠的重要性 必要时使用镇静药物 帮助病人入睡 根据病情取舒适的卧位 心衰缓解后 根据其心功能分级决定活动量若患者活动过程中有呼吸困难 胸痛 心悸 头晕 疲劳 大汗 面色苍白等情况 应立即停止活动 如患者休息后症状仍持续不缓解 应及时通知医生 基础护理 饮食及便秘的护理 饮食已给低盐 低脂 高维生素 清淡 易消化 且营养丰富 每餐不能过饱 多吃蔬菜 少食多餐 保持大便通畅 急性期做好心理疏导 向病人解释床上排便对控制病情的重要意义 指导病人采取通便的措施 如每天不定时顺时针按摩腹部 恢复期早期下床活动 必要时也可口服缓泻剂 保持大便通畅 防止便秘 腹胀 基础护理 皮肤护理 保持床单位及皮肤清洁干燥 及时清理汗渍 大小便 去除污垢 及时更换异物 使病人感到舒适 严重水肿及强迫体位的患者可使用气垫床 每天定时按摩易受压部位 定时指导并协助病人更换体位 翻身时不可拖 拉病人 使用便器是动作轻柔 移动便器时应将患者臀部太高 定期观察受压部位有无发红 破溃等现象 并积极采取相应措施 预后怎样 急性心衰的近期预后与基础病因 心功能恶化程度及抢救是否及时 合理等因素有关 由于某些因素 如血压急剧升高 严重心律失常 输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制 预后相对较好 急性心肌梗死造成的急性心衰 心源性休克死亡率较高 心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高 62 二尖瓣狭窄患者死于急性心衰 70 主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰 心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰 预后甚差 预后怎样 急性心衰的近期预后与基础病因 心功能恶化程度及抢救是否及时 合理等因素有关 由于某些因素 如血压急剧升高 严重心律失常 输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制 预后相对较好 急性心肌梗死造成的急性心衰 心源性休克死亡率较高 心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高 62 二尖瓣狭窄患者死于急性心衰 70 主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰 心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰 预后甚差 预后怎样 急性心衰的近期预后与基础病因 心功能恶化程度及抢救是否及时 合理等因素有关 由于某些因素 如血压急剧升高 严重心律失