护理查房5课件

护理查房 病史回顾 12床某某男68岁住院号111111一年前因刺激性干咳就诊于我院 行胸部CT提示左肺上叶结节 肝脏多发低密度病变 后就诊于第三军医大学大坪医院行PET CT检查提示左肺上叶周围型肺癌 左侧锁骨上窝 左侧肺门及纵隔 腹膜后淋巴结转移 肝脏多发转移 右侧髂骨转移 病史回顾 2012年4月至7月在我科行培美曲塞 奈达铂全身化疗4程 3个月前患者出现右臀部剧烈疼痛 活动受限 于2013年2月5日至3月14日行右髂骨三维适形放疗 疼痛消失 3月4日起患者感左眼视野缺损 并逐渐加重 左眼B超及眼眶MRI均提示左眼转移瘤 于4月23日在局麻下行左眼球摘除术 我院眼科 术后病理 左眼腺癌 本次入院情况 患者因 左肺癌综合性治疗1年 左眼术后10天 于5月2日16 30扶行入院 查T 36 5 C P 80次 分 R 20次 分 BP 120 80mmHg 神志清楚 诉咳嗽 痰粘稠不易咳出 右眼巩膜及全身皮肤黄染 左眼缺失 右侧肩胛骨及胸椎多个椎体压痛 右下腹压痛 饮食睡眠差 本次入院情况 医疗诊断 左肺腺癌 期 肝 右髂骨 左锁骨上窝及腹膜后淋巴结转移 左眼转移 入院后遵医嘱予痰热清清热祛痰 还原型谷胱苷肽保肝 吗啡止痛 头孢唑啉钠抗炎 雾化吸入 吸氧对症治疗 辅查 WBC 11 32X L 血红蛋白 93g L ALT 83u L AST 105u L AKP 1036u L 白蛋白 25 6g L 护理诊断 1 低效性呼吸型态与通气和换气功能障碍有关 2 疼痛与肿瘤多发转移有关 3 营养失调低于机体需要量 与疾病消耗有关 4 潜在并发症 窒息肝性脑病 护理措施 1 指导患者卧床休息 取舒适卧位 穿宽松衣物 以免影响呼吸 鼓励病人有效咳嗽 定时翻身 叩击背部 清除痰液保持呼吸道通畅 根据医嘱给予吸氧并保持供氧通畅 正确应用抗生素 雾化对症治疗 2 观察患者疼痛的时间 部位 性质 耐心倾听病人的感受并表示关心 指导患者听音乐以分散注意力 遵医嘱给止痛药物 并评价止痛效果及可能出现的副作用 护理措施 3 指导病人加强营养 正确遵医嘱输注营养液 4 予床旁备吸痰器 指导患者以进食碳水化合物为主 如 面条 稀饭和植物蛋白 保持大便通畅 禁用肥皂水灌肠 5 为病人提供安静轻松的环境 指导病人减少日间睡眠的次数和时间 必要时遵医嘱给予安定并评价用药效果 护理措施 6 保持床单位平整清洁 Q2h翻身 骨隆突部位予美皮康保护 7 指导家属24小时陪护 根据需要协助日常生活活动以减少能量消耗 鼓励在床上进行主动或被动的肢体活动 指导病人逐渐增加活动 护理措施 8 多与病人进行交谈 尊重病人的想法 并告诉他通过安装义眼后不影响其形象 9 指导病人床上自我护理的方法和技巧 给予帮助 使其增强自理能力 10 将病人所需的物品放置于伸手可及处 并协助生活自理 护理措施 11 与病人及家属建立良好关系 一起分析讨论产生焦虑的具体原因 并给予适当的解释 如告知肿瘤治疗取得的新进展 以增强病人治疗的信心 病情动态观察 5月5日患者诉劳累气促 稍活动明显加重 痰粘稠不易咳出 伴右下腹痛 腹胀 患者病情加重 遵医嘱下病危 一级护理及心电监护 5月6日眼科予左眼安装义眼一枚 患者入院后未排大便 予灌肠一次 查电解质钠 162mmol L 氯 124 8mmol L 病情动态观察 5月10日患者呈嗜睡状 偶感烦躁 予白蛋白10g静滴 5月11日患者呈嗜睡状 因便秘 予灌肠一次 病情动态观察 5月14日患者呈嗜睡状 查WBC 18 54 L 血红蛋白 92g L ALT 179u L AST 468u L AKP 1420u L 白蛋白 25 1g L血小板 80 L 病情动态观察 5月15日患者呈嗜睡状 查电解质钠 151 7mmol L 氯115 1mmol L 予白蛋白10g静滴 5月16日患者意识模糊 烦躁 腹胀腹痛加重 予灌肠一次 新增护理诊断 1 电解质紊乱钠氯离子高与病情加重有关 2 有受伤的危险与患者烦躁 意识不清有关 3 便秘与长期卧床 肠蠕动减慢有关 4 潜在并发症 出血 5 知识缺乏 缺乏义眼的护理知识 新增护理措施 1 限制氯化钠的摄入 正确记录24小时出入量 遵医嘱输注5 葡萄糖溶液和应用袢利尿剂 并指导多饮水 2 指导家属24h陪护 拉好床栏 修剪指甲 床旁不要放置危险物品 3 患者合理调节饮食 给予一定水分和富含粗纤维蔬菜 新增护理措施 4 给予缓泻剂和软化剂 如中药番泻叶 开塞露 必要时可作清洁灌肠 以助排便 5 严密观察患者有无出血现象 肌肉和静脉注射时 注射后应充分压迫止血 6 向患者及家属讲解安装义眼的相关知识 并指导患者保持眼部的清洁 病情转归 5月17日23 30患者意识丧失 呼之不应 查心率57次 分 SPO2 64 R 41次 分 血压测不到 立即予积极抢救 但家属要求放弃抢救 于23 42分呼吸心跳停止 医生宣布临床死亡 丧亲者的护理