护理不良事件

张丹2017年7月18日 护理不良事件 主要内容 事件定义事件分级事件分类原因分析报告系统 背景 2002年8月国家卫生部颁发了 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 卫生部2008年 医院管理年活动指南 中明确要求各卫生机构积极上报不良事件 中国医院协会 CHA 自2006年开始连续3年在 患者安全目标 中倡导非处罚性不良事件上报系统 患者安全 世界性重要议题 医疗差错 事故发生率 1999年美国相关调查表明 其他人员 其中30 50 事故中 有2 由护士引起 是指患者在护理过程中发生的 不在计划中 未预计到或通常不希望发生的事件 凡在住院期间发生的跌倒 给药错误 压疮 管道滑脱 走失 误吸或窒息 烫伤及其他与患者安全相关的 非正常的护理意外事件 一 护理不良事件 护理过程中未能防范的差错或设备故障造成的伤害 不可预防的不良事件 可预防的不良事件 正确的护理行为造成的不可预防的伤害 三 护理不良事件的分类 护理不良事件的分类 50项 用药错误 错用药 多用药 漏用药 输液问题 化疗药外渗 输液反应 输血反应 预防不足 跌倒 烫伤 坠床 自杀 走失 医嘱错误 执行错误或遗漏 其他 医疗器械或设备 院内感染 门诊 保卫 工务人员等相关事件 新增护理不良事件5项 1 接错手术病人或摆错体位 在消毒皮肤时发现者 2 一般情况下不消毒分娩 3 产妇产后撕裂 缝合不当致伤口出血者 4 产妇产后纱布遗留阴道内5 病历丢失 四 不良事件发生的原因 引发护理不良事件的四个基本要素 护理不良事件 违反操作规程 责任心不强 不遵守规章制度 技术水平低 原因分析 查对制度不严 不严格执行医嘱 药品管理混乱 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 护理分级制度 不严于职守 责任心不强 缺乏经验 护士消极倦怠 与医生 患者缺乏交流 护理不良事件的注重点 鼓励上报 重视系统改进而非个人咎责 重视查找根本原因 均有利于自觉上报 分析根本原因 转变管理理念 降低发生率 分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统 资讯管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 从系统中筛选出根本原因 最终目标 积极完善不良事件上报制度 五 护理不良事件报告制度 1 在护理活动中严格遵守医疗卫生法律 行政法规 规章和诊疗护理常规 减少和防范护理不良事件的发生 2 发生不良事件后 根据发生不良事件情节轻重 事件分类逐级报告 1 严重不良事件 级 当事人立即报告护士长 科主任 同时向护理部 医务部 主管领导汇报 报告时限不超过15分钟 于1 3日内OA上报护理部 2 一般不良事件 级 当事人及时报告护士长 护士长24小时内报告护理部 于7日内OA上报护理部 护理不良事件报告制度 3 发生不良事件后 应及时评估事件发生后的影响 并积极采取补救措施 尽量减少或消除不良后果 4 发生不良事件后 有关的记录 标本 化验结果及相关药品 器械均应妥善保管 不得擅自涂改 销毁 5 发生护理不良事件后护士长及时组织科内讨论 分析事件发生的原因并制定改进措施 同时要确定事件的性质 根据情节轻重 提出处理意见 6 发生不良事件当事人和护士长要及时填写 护理不良事件报告表 一式两份 一份报护理部 一份留科室 护理不良事件报告制度 7 护理部定期组织医院护理质量管理委员会召开护理不良事件分析讨论会 寻找护理质量和安全方面存在的问题 减少以后意外事件的发生 8 对发生不良事件主动报告者 酌情给予奖励 未造成不良后果的事件无惩罚 发生不良事件的科室或个人 不按规定上报 有意隐瞒 事后发现按情节轻重给予处理 9 对重大的护理不良事件按医院的相关规定报告和处理 护理不良事件报告的意义 从错误中学习是患者安全的第一步通过报告不良事件 及时发现潜在的不安全因素 可有效避免护理差错与纠纷 保障患者安全 不良事件是挖掘错误的重要资源不良事件的报告 有利于发现护理安全系统存在的不足 提高护理安全系统安全水平 促进主管部门及时发现事故隐患 不断提高对错误的识别能力 主动报告是错误浮出水面的重要途径不良事件报告后的信息共享 可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训 以免重蹈覆辙 护理不良事件主动报告的作用 1 实施主动报告护理不良事件 可以减少护理不良事件发生 提高病人满意度 2 不良事件管理增强了护士风险防范意识 增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力 3 应用不良事件主动报告制度后 可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题 并及时改进 加强了病区的自查与互查 有效规范护理工作行为 增强了护士工作的自律性和工作责任心 护理不良事件主动报告的作用 4 护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告有相当大的关系 应提高护士的文化素质 关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识的培训 5 作为一种科学的管理模式 其目的再有建立健康的报告文化氛围 完善防范系统 改进系统错误 而不是处罚当事护士和当时科室 从而建立有效 通畅 无障碍 非惩罚的不良事件报告系统 报告形式 口头报告 发生严重不良事件时 知情人员立即向护士长 科主任 总值班 护理部口头报告事件情况 书面报告 知情人员书面填写 护理不良事件报告表 上报护理部 网络报告 知情人员登陆医院内网 填写完成 护理不良事件报告表 电子表格 以电子邮件形式报告 六 医疗 护理 不良事件报告的原则 1 级和 级事件属于强制性报告范畴应遵照国务院 医疗事故处理条例 卫生部 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 2 级 级事件属于自愿报告系统范围 是强制报告系统的补充 其特点 自愿性保密性非处罚性公开性 七 不良事件报告与处理流程 评估 发生的原因 过程及结果等 采取补救措施 1 积极采取有效措施 降低或控制损害程度 减少或消除不良后果 2 妥善保管有关证据 不得擅自涂改 销毁 3 安抚患者 维持科室秩序 必要时报告保卫科控制事态发展 逐级上报 1 报告形式 口头 书面 网络 2 报告内容 时间 地点 当事人 事件发生经过 原因 后果 报告人等 3 报告时间 严重的不良事件 立即报告护士长 科主任 同时向护理部及相关部门报告 于1 3日内OA上报护理部 一般不良事件24小时内报护理部 于7日内OA上报 发生不良事件 讨论分析填写不良事件报告 1 严重不良事件发生后1 3日内 一般不良事件发生7日内组织全科人员进行分析讨论 查明原因 提出处理意见及防范措施 2 填写 护理不良事件报告表 一式两份 一份报护理部 一份留科室 记录 事实经过 原因及后果等 持续改进 1 科室组织质控人员每月检