心衰药物应用ppt课件

1 心力衰竭小讲课 2 心脏血流动力学机制 体循环 肺循环 3 心衰分类 收缩性心功能不全舒张性心功能不全 4 心力衰竭的发生机制 收缩力下降 前负荷过重 后负荷过重 交感神经系统 血管紧张素 醛固酮系统 血流动力学异常神经内分泌异常 5 病因 原发性心肌损害 缺血性心肌炎和心肌病心肌代谢障碍心脏负荷过重后负荷 高血压主动脉狭窄肺动脉高压前负荷 瓣膜关闭不全分流性先心循环血量增多 6 诱因 感染心律失常血容量增加劳累 激动原有心脏病加重 9 心衰分级 IIIIIIIV分级ABCD分级 10 临床表现和实验室检查 左心衰右心衰 11 心力衰竭的药物治疗 改善血流动力学纠正神经内分泌异常 强心药 利尿剂 扩血管药 转换酶抑制剂 受体阻滞剂 醛固酮抑制剂 循证医学 当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学 evidencebasedmedicine 医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据 而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据 如CAST试验的结果 疗效与死亡率相分离 改变了人们对心律失常治疗的观念 13 临床治疗的目的 延长寿命提高生活质量 14 心力衰竭治疗药物 延长寿命中性 改善症状 缩短寿命 转换酶抑制剂 受体阻滞剂 醛固酮抑制剂 洋地黄 肾上腺素能受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂 利尿剂 15 心力衰竭治疗策略 急性期缓解期改善症状延长寿命改变血流动力学纠正神经内分泌异常强心利尿扩血管ACEI B醛固酮抑制剂 16 心衰时利尿剂的应用 17 利尿剂在治疗心衰中的作用 1 机理降低静脉压 减轻肺瘀血 水肿 改善心功能 增加运动耐量 特点起效比ACEI 阻滞剂 洋地黄更快 排钠作用较洋地黄 ACEI更充分 注意点洋地黄 ACEI时减少利尿剂的用量 18 利尿剂在治疗心衰中的作用 2 剂剂量 剂量不足可引起体液潴留 剂量过大可导致血容量不足 血压下降 使用期限 一般无需限期 应无限期使用 一旦水肿消退 体重衡定 以最小有效剂量利尿剂不应作为单一治疗 须与ACEI合用 ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活 而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用 利尿剂亦可与洋地黄 阻滞剂合用 长期维持 19 利尿剂的应用和注意事项 1 适应证 适用于所有有症状的心衰患者 即使无水肿 但NYHA 级HF 无症状性心衰 不必应用以免 血容量降低 CO减少 神经内分泌激活 20 利尿剂的应用和注意事项 2 心衰体液潴留 肾功能不全时 以襻利尿剂为合适 速尿20 40mg d 逐渐增至尿量增加 体重下降0 5 1 0kg d 直至浮肿消退 再继续使用小剂量利尿剂 保持体重基本衡定 体液潴留被基本控制 21 利尿剂的应用和注意事项 3 轻度心衰可用噻嗪类 双克 中 重度心衰选用襻利尿剂 速尿 难治性心衰 可用速尿持续静脉点滴必要时可合用 因二者有协同作用 22 利尿剂的应用和注意事项 4 出现电介质失衡 应积极处理 但利尿剂仍应继续使用 小剂量保钾利尿剂比补充钾 镁更为有效 更能耐受 23 利尿剂的应用和注意事项 5 出现低血压 氮质血症时 应减慢利尿速度 但仍应保持利尿 24 利尿剂的应用和注意事项 6 体液潴留被控制 仍应维持 防止再次体液潴留 利尿剂的剂量 应根据体重的变化进行调整 同时合用ACEI和 阻滞剂 可减少病人对利尿剂的需要 25 利尿剂的应用和注意事项 7 利尿剂抵抗 可用下列方法克服 口服者改为静脉途径 联合二种利尿剂 联合使用增加肾血流量的药物 26 利尿剂治疗的副反应 1 电介质丢失 利尿剂可引起 低钾和低镁可导致严重心律失常 尤其是在应用洋地黄时 二种利尿剂合用 电介质丢失的危险性增加 合并使用ACEI或保钾利尿剂 可防止大多数心衰病人的电介质丢失 27 利尿剂治疗的副反应 2 神经激素的激活 利尿剂可增加神经激素的活性 促使神经激素的激活 可增加电介质的丢失 28 利尿剂应用要点 记录24h进出量 与测体重 d一样重要 是评估体液平衡的一种有价值的方法 可用来调整利尿剂的用量 了解病人每日饮食中食盐的摄入量 有无吃腌制品 以避免影响利尿剂的效果 及时补充钾盐 镁盐 以预防低钾所导致的各种心律失常 29 利尿剂应用要点 应用利尿剂临床四要点 所有有症状性心衰均应给予利尿剂 利尿剂必需与ACEI合用 利尿剂一般应无限期使用 摸索缓解症状的最小维持量 30 心衰的ACEI治疗 31 ACEI治疗HF概要 全部有症状 无症状性HF LVEF 35 40 都应接受ACEI的治疗 且需无限期 终身应用除非患者 不能耐受 有禁忌证 急性心衰 低血压 32 ACEI治疗心衰的作用 1 ACEI AT AT AT 生成 神经内分泌 心脏的不利作用 33 ACEI治疗心衰的作用 2 ACEI激肽酶 激肽酶失活缓激肽降解 BK介导缓激肽生成 前列腺素的合成 34 ACEI的应用和注意事项 1 从小剂量开始 如能耐受 逐步增量 卡托普利6 25mg d 依那普利2 5mg d 以后每隔3 7d倍增 至最大耐受量或靶剂量 35 ACEI的应用和注意事项 2 欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为 依那普利5 10mg bid 培哚普利4mg d 卡托普利25 50mgtid 36 ACEI的应用和注意事项 3 ACEI在增量过程中如出现 低血压或低灌注状态 如肾功能变化 脑缺血症状 应首先将利尿剂减量 停用对心衰无价值的VD RB Ca A NTG等 轻度肾功能受损 仍可继续应用 尿素氮 12mmol L 肌酐 200 mol L 血钾 5 5mmol L 37 ACEI的应用和注意事项 4 治疗通常要1 2个月后才见到症状改善 治疗可减少疾病的危险性 即使病人症状并无改善 撒除ACEI可能会导致症状恶化 38 ACEI的应用和注意事项 5 下列情况应审慎使用或不用 SBP 80mmHg 肌酐明显升高Cr 3mg dl 血钾增高K 5 5mmol L 双侧肾动脉狭窄 39 ACEI治疗的危险性 1 由于AT 抑制 可产生 低血压 肾功能恶化 钾潴留 由于缓激肽降解受影响 可致使 咳嗽 血管性水肿 40 ACEI治疗的危险性 2 首剂低血压反应 重复给予同样剂量时不一定出现症状 谨慎的办法是 减少利尿剂量 放宽对盐的限制 早期出现症状性低血压的病人 只要病人没有明显的体液潴留 多数仍适合于ACEI长期使用 41 ACEI治疗的危险性 3 肾功能恶化 补钾 应用保钾利尿剂者 易发生高钾血症 尤其是合并糖尿的患者 钾潴留 42 ACEI治疗的危险性 4 与缓激肽的积聚有关 发生率5 15 特点为干咳 通常在治疗几个月内发生 于停药1 2周内消失 再用则症状复现 如干咳不严重 应鼓励继续用药 持续咳嗽 影响生活 则改用AT RA 咳嗽 43 心衰的 阻滞剂治疗 44 心衰病人 阻滞剂治疗 心衰 交感神经激活 NE 外周血管收缩心肌细胞自律性心肌肥厚心肌缺血BP 诱发心律失常 遏制 逆转 RB 内源性神经激素所致的有害作用 45 阻滞剂治疗心衰的作用 RB 1受体密度上调 正性肌力作用 LVEF 阻滞剂初期可能使心衰恶化 用药后2 3个月可改善症状 这种 急性药理效应 与长期效果完全不同 是由于心室重塑改善的结果 46 RB治疗HF的适应证 所有无症状性HF LVEF 35 40 病情稳定的 级LHF患者 糖尿病HF者 更能降低发病和死亡率 47 RB治疗HF的禁忌证 症状不稳定者症状性心动过缓支气管痉挛严重传导阻滞 48 RB的应用和注意事项 应从极小剂量开始 如能耐受 每2 4周 剂量倍增 直至达到最大耐受量或靶剂量 美多心安6 25mgqd卡维地洛3 125mgBid比索洛尔3 125mgqd 49 RB的应用和注意事项 早期出现 RB的副作用一般不需中断治疗85 90 的病人均能耐受短期 长期治疗 50 RB的应用和注意事项 药物的临床效果通常要在2 3个月后才变得明显 对治疗反应不佳 不能改善症状 也应保持治疗 应其能减少主要临床事件的危险性 减少对疾病进展的危险性 51 阻滞剂治疗的副反应 尤其是同时阻断 1受体的 RB 症状出现在首剂或增量后24 48h内 将ACEI RB或VD安排在不同的时间内服用 可减少低血压反应发生 出现低血压反应 可临时减少ACEI VD的剂量 在其他药物调整无效时 才考虑减少利尿剂的剂量 因有增加体液潴留的可能性 1 低血压 52 阻滞剂治疗的副反应 2 体液潴留和心衰恶化 RB在开始治疗后3 5d 可能有体重增加 如不予处理 1 2w可产生体液潴留 严重时可引起肺瘀血或外周水肿 心衰恶化 因此 一旦体重增加 应立即增加利尿剂 直至体重恢复到治疗前水平 治疗前就有体液潴留者 RB治疗期间产生水肿的可能性更大 因此 在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态 2 体液潴留和心衰恶化 53 阻滞剂治疗的副反应 3 心动过缓和心脏阻滞 通常无症状 严重者可引起症状性低血压 小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞 但随剂量 副作用 到5 10 如心率 50bpm 应减量 如出现 度AVB 应停用 3 心动过缓和心脏阻滞 54 要点 所有病情稳定的左心衰竭患者都必须除非应用 RB不能耐受有禁忌证 55 要点 支气管哮喘SSS严重AVB者应禁用心室率 60bpm者心室率 50bpm者慎用减量 56 要点 治疗应从极小剂量开始逐渐增量病人能耐受不能耐受85 90 10 15 57 要点 治疗初期可能有症状恶化应首先调整剂量利尿剂ACEI能耐受者2 3月后效果才明显 58 心衰的洋地黄治疗 59 洋地黄治疗心衰概要 洋地黄正性肌力神经内分泌作用降低增强SNS和RAS迷走神经活性张力 洋地黄 60 洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄 心肌细胞Na K ATP酶活性减少Na K 外流内流导致细胞内Na 增加肌浆网Ca2 释放由于Na Ca2 交换更多的Ca2 收缩蛋白收缩力 洋地黄治疗心衰的作用 61 洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄 迷走传入神经Na K ATP酶活性 压力感受器敏感性 CNS 交感冲动的传出 心室率 62 洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄 肾脏Na K ATP酶活性肾脏对钠重吸收 肾小管远端排钠 从而肾素分泌利尿剂协同作用利尿 体液潴留 63 洋地黄治疗的适应证 地高辛仅能缓解症状没有理由早期使用当应用ACEI RB症状仍持续存在地高辛是最适合应用的药物 地高辛 64 洋地黄在治疗的适应证 地高辛不用于急性心衰通常是静脉用药除非病人有快速房颤可作为长期治疗策略的一部分 65 洋地黄的应用和注意事项 起始和维持剂量通常是0 25mg d 0 125mg d qod也可能是合适的特别是年龄 70岁肾功能减退者控制房颤患者心室率有时需增加剂量 地高辛 66 洋地黄治疗的副反应 主要毒性反应心律失常胃肠道症状神经毒性症状通常与血清地高辛浓度 2ng ml有关 浓度较低时也可发生低钾低镁甲功 更易发生 67 洋地黄治疗的副反应 合并使用奎尼丁维拉帕米安体舒通普罗帕酮胺碘酮可增加洋地黄中毒的可能性应用这些药物同时地高辛剂量应减少 合并使用 68 要点 洋地黄通常在ACEI 利尿剂 阻滞剂之后应用除非急性左心衰竭 69 要点 洋地黄最适用于房颤心室率快 70 要点 洋地黄 不提高生存率 可改善症状 对死亡率的影响中性 缩短住院周期 减少住院次数 71 心衰病人血管扩张剂应用 72 血扩剂治疗心衰的概要 心室心室瓣膜容积 压力 射血 返流 这种有利的血液动力学效应有助于心衰急性失代偿期治疗 静脉扩张剂 动脉扩张剂 73 要点 病情较轻者较重者选用口服制剂选用静脉制剂消心痛 丽珠欣乐 鲁南欣康酚妥拉明 硝普钠VD性头痛可发生低血压反应了解反应应及时监测血压 74 心衰病人AT RA的应用 75 AT受体拮抗剂治疗心衰的概要 血管紧张素 受体拮抗剂阻断RASACEI途径糜酶途径生成的AT 但不抑制激肽酶可产生ACEI的各种有益作用而无ACEI的副作用 76 AT 受体拮抗剂治疗HF的适应证 未使用ACEI的心衰病人 只有不能耐受ACEI如顽固性咳嗽时不应当首先使用AT1 RA 才有理由用AT1 RA来替代ACEI 原来能耐受ACEI者 心衰伴有高血压 高尿酸血症者 也不应用AT1 RA来替代更适合AT1 RA ACEI 没有证据表明AT1 RA治疗心衰的效果与ACEI相同或优于ACEI 77 AT 受体拮抗剂治疗的副反应 AT1 RA与ACEI一样也可能产生低血压肾功能恶化高钾血症 78 心衰病人醛固酮拮抗剂的应用 79 安体舒通治疗心衰的作用 抑制逆转维持延缓醛固酮心脏重构电介质平衡心衰进程 长期应使用ACEI 醛固酮水平不能持续稳定地 醛固酮逃逸 现象 合用醛固酮拮抗剂是一种很好的联合 80 安体舒通治疗的副反应 男性乳房发育安体舒通 ACEI 钾盐高钾血症小剂量安体舒通 50mg d ACEI 襻利尿剂高钾血症 不引起 81 要点 逆转延缓适用于重度心衰患者与 合用应定期监测血钾水平 安体舒通 心脏重构 心衰进程 82 心衰病人钙拮抗剂的应用 83 心衰病人应用钙拮抗剂概要 CaA扩张体循环冠状循环阻力血管 可改善心功能缓解心肌缺血 短效的CaA不但不改善症状不增加运动耐受性还引起不良的心血管反应 84 要点 短效心痛定不宜用于心衰患者 是因其可激活 并有负性肌力作用 长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的波依定络活喜 85 非洋地黄类正性肌力药物 86 概要 正性肌力药物 激动剂磷酸二酯酶抑制多巴胺多巴酚丁胺米力农dopaminedobutaminemi