医学ppt急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略

急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略 新乡医学院一附院河南省结核病医院急诊重症监护室石金河 目录 急诊重症社区获得性肺炎诊断思路 急诊CAP的病情判断正确认识急诊SCAP的病原学现状 定义 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指在医院外获得的感染性肺实质 含肺泡壁 即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 定义 SCAP是一个进展性疾病 从局部炎症到系统性全身炎症 导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症 脓毒血症 严重脓毒血症和多器官功能障碍 从而出现呼吸衰竭 循环衰竭 先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化 促炎介质和抗炎介质相互作用 从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损 陈旭岩等 中国急救医学 2013 23 9 781 786 由中国医师协会急诊医师分会倡导自2012 03 2012 12在全国35个城市的多家二 三级医院 以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研下面简要提及部分调研结果 急诊重症社区获得性肺炎诊断 明确患者是否存在感染是急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步 急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步 明确是否存在感染 社区获得性肺炎 病史及临床表现对确定急诊重症感染诊断的敏感性及特异性都很低 实验室检查 影像学检查等 包括 局部和全身的表现 如 血白细胞计数 C 反应蛋白增高 PCT等 如 CT 超声等 综合以上因素进行急诊重症社区获得性肺炎临床诊断 判断是否为存在感染 T WBC CRP PCT CritCareMed2010 38 457 463 PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标 注意识别特殊易感人群 持续存在感染病灶持续存在慢性炎疾病 结核病 乙型肝炎 基础脏器功能失常年龄 55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分 25分长期禁食 SCAP特殊患者的表现容易被掩盖 因而常常造成漏诊或误诊 营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖 高血纳高乳酸血症 免疫易感性在重症感染进程中起重要作用 特异性免疫功能非减损 非特异性免疫系统激活和失控 重视 鉴别诊断 的意识和能力 在急诊SCAP的诊断过程中 急诊医师 排除诊断 或称 鉴别诊断 的意识和能力非常关键决定性地影响患者的治疗方向和疾病预后 务必予以重视 CT的分辨率比胸部X片高 不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎 还可以鉴别疑似肺炎的病变 如肺栓塞 但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举2 1 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学 2011 31 10 865 8712 李玉函等 中国急救医学 2012 32 3 193 195 急诊CAP的病情判断 PSI评分可用于评价病情严重程度 CAP病情严重程度的评价方法很多 PSI评分 肺炎严重指数 是常用的主要评分方法之一1 李玉函等 中国急救医学 2012 32 3 193 195FineMJetal NEnglJMed 1997 336 243 250 PSI评分有 个风险等级 风险等级越高 病情越重2 CURB 65评分也可用于评价病情严重程度 CURB 65也是CAP病情严重程度的常用评价方法1 李玉函等 中国急救医学 2012 32 3 193 195CurtainJPetal BiomedResInt 2013 2013 590407 CURB 65评分结果 3分即为重症2 PCT水平与CAP患者严重程度正相关 PCT与CURB 65评分相关性高 随评分升高而增加 SchuetzPetal Virulence 2010Mar Apr 1 2 88 92 PCT的参考值说明 不鼓励应用抗生素 建议应用抗生素 强烈建议应用抗生素 其下降80 时 建议停用抗生素 当其下降90 时 强烈建议停用抗生素 Lancet2010 375 463 74 袁佳祥 男 16岁 自幼聋哑 发热 咳嗽 咳痰 胸闷1天 加重伴咳血半天 于2016 4 16日急诊入院 入院BP80 47mmHg R35次 分白细胞 22 8 10 9 L 红细胞5 25 10 12 L 血红蛋白156g L 血小板284 10 9 L 中性粒细胞百分比96 BUN8 5mmol L BNP12400pg L 心脏彩超示心包积液 CURB 65评分3分 入住EICU 肺炎严重评分 PSI 和CURB 65是常见的肺炎严重程度评分标准 但是对于是否入住ICU的SCAP标准是不够的 在2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识中 符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入ICU的指征 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 满足一条主要标准或满足三条次要标准 符合重症肺炎诊断标准 建议患者ICU治疗 重症社区获得性肺炎 SCAP 诊断标准 重视急诊SCAP患者的器官功能变化 对于急诊SCAP患者 有潜在发生急性多器官功能不全的可能急诊SCAP作为一种进行性疾病 可能导致患者迅速失代偿 多器官衰竭甚至死亡 器官功能障碍指标 1 低血压状态 BP40mmHg 心排指数 CI 3mmol L 急性少尿 尿量0 5ml kg 1h 1 持续2小时以上血肌酐增加 44 2 mol L 0 5mg dl 器官功能障碍指标 2 高胆红素血症 总胆红素 70 mol L 4mg dl 血小板减少和凝血普 60秒或国际标准化比值 INR 1乳酸盐清除率反映血流动力学的优化与否 早期乳酸清除率 起始血乳酸值 6h后血乳酸值 起始血乳酸值 100 最好维持在10 以上腹胀 肠鸣音减少 持续时间 24h意识状态之格拉斯哥评分 GCS 14分 正确认识急诊SCAP的病原学现状 病原学检测是诊断急诊重症感染的最有力的证据 但是病人的因素病原微生物方面的因素微生物实验室方面的因素 影响急诊重症感染患者的临床方方面面 痰标本痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本 但痰易被口咽部细菌污染 痰标本质量的好坏 送检及时与否 实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释痰细菌学的规范化处理 采集 送检 实验室处理 抗生素治疗前漱口深咳嗽留取脓性痰高渗盐水雾化吸入导痰真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本 不得 2h40C保存应在 24h处 延迟 合格标本 鳞状上皮细胞25个 低倍视野 或二者比例 l 2 5 痰涂片 快速判断 痰培养 陆一鸣等 中国急救医学 2012 32 2 128 129 一 遵循原则进行急诊重症感染抗菌治疗 急诊SCAP抗菌治疗的基本原则 尹文等 中国急救医学 2012 32 1 1 3 加强重视疗效评价和脏器功能评价 尹文等 中国急救医学 2012 32 1 1 3 注意加强对疗效评价的重视危重症患者 需重视脏器功能评价 治疗72h疗效评价 患者一般状况 生化检查 胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药 临床是否耐药治疗无反应的分析 诊断是否正确 致病菌及耐药性评估是否正确 抗感染治疗方案是否合理 抗菌药物剂量 疗程是否合适 临床事实最重要 争分夺秒抢时间依据PK PD和患者具体情况确定合理给药方法疗效评估尽可能降价治疗尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑 急诊SCAP抗生素治疗策略 起始充分的治疗 InitialAdequateTherapy 对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性 起始适当治疗的延误 未能覆盖致病责任菌 不充分治疗InadequateTherapy 使用最少数目的抗生素来经验性治疗 覆盖 最有可能的致病菌 尽可能降价治疗 降价治疗 目的 此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌 防止诱导耐药 缩短病程 促进临床康复 不仅要根据药敏结果选择窄谱抗生素 也要有效控制治疗疗程 降阶梯治疗三部曲 起始适当的广谱抗生素进行重拳猛击 根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价 根据评价加过调整抗感染方案 降级换用窄谱抗生素 降阶梯治疗策略 抗生素治疗疗程 美国胸科协会和美国感染病协会 ATS IDSA 指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14 21天 VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果 亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7 14天 如果证实存在多重耐药菌 MDR 病原体 治疗时间可延长至14天 治疗期间 需要经常评估患者的反应 根据患者情况酌情减量 多重耐药菌感染抗生素的选择 尽早经验性覆盖 及时目标性治疗 重视个体化方案 关注群体化耐药 依据临床转归 判别实验室意义 准确 就是最好的 重拳 二 机械通气策略 呼吸机辅助呼吸 尽早应用无创通气 轻中度呼吸性酸中毒 7 25 PH 7 35 降低气管插管率 降低住院时间 降低病死率 重度呼吸性酸中毒 PH 7 25 严密观察下 短时间 1 2小时 试用NPPVNPPV1 2小时后 血气 神志无明显改善 应立即插管改用有创通气 贾红旗 男 48岁 发热 咳嗽 咳痰 胸闷5天 加重伴憋喘半天 于2012年1月12日急诊入院 入院BP120 65mmHg R35次 分 白细胞20 8 10 9 L 红细胞5 55 10 12 L 血红蛋白157g L 血小板289 10 9 L 中性粒细胞百分比95 BUN8 5mmol L BNP120pg L 无创呼吸机辅助呼吸 血气分析 pH7 24 氧分压55mmHg 二氧化碳分压40mmHg CURB 65评分3分 入住EICU 三 持续床旁血液滤过 CRRT 的应用 急性SCAP 一旦合并全身炎症反应综合征 多脏器功能不全 血流动力学不稳定 严重内环境失衡等早期全身表现突出的患者 尽早行床旁持续血液虑过 四 关于激素的应用 激素应用 急性SCAP的发病临床特点 急性起病 急性过程 一般病人从发热到出现严重的呼吸系统和全身表现以及严重的肺部影像学改变都在2 7天 病情进展迅速 全身炎症反应明显 基于上述临床特点 2013年Confalonieri的meta分析表示 早期低剂量的激素可以使患者生存受益 低剂量使