如何正确执行医嘱.ppt

如何正确执行医嘱 赣医二附院王秋兰 根据医嘱给药 医嘱是医生根据患者病情的需要 为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐 由医护人员共同执行 医嘱的内容包括 日期 时间 床号 姓名 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 注明剂量 用法 时间等 各种检查及治疗 术前准备和医生护士的签名 执行医嘱制度及流程 1 医嘱由医生直接提交给护士工作站 由护士在护士站进行转抄和整理 转抄和整理医嘱必须准确 一般不得涂改 如需更改或撤销时 应用红笔写 取消 字样并签名 医嘱要按时执行 执行和取消医嘱必需签名并注明时间 2 医师开出医嘱后要复查一遍 护士对可疑医嘱必需问清核实后方可执行 执行医嘱时一般以文字医嘱为据 除抢救和手术中不得不下达的口头医嘱 执行口头医嘱时 护士需复叙一遍无误后 经医生核对药物后方可执行 事后督促医生及时 6小时内 补开书面医嘱 3 护士每班要查实本班医嘱执行情况 核对上一班医嘱 转抄 整理医嘱后 需经另一人核对方可执行 4 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱 回病房后重开医嘱并按时执行 5 凡需下一班执行的临时医嘱 要交待清楚 并有交班文字记录 6 医生无医嘱时 护士一般不得给患者做对症处理 但遇抢救危重患者的紧急情况时 护士可针对病情临时给予必要的处理 但应做好记录并及时向医生汇报 并请医生补开医嘱 7 医嘱执行后 要观察效果与不良反应 在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调节静脉输液速度 预防输液反应 对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生 并做好相关记录 8 常规流程 阅读 查对 确认 打印医嘱执行单 执行 操作前 操作中 操作后 疗效及不良反应观察 口头医嘱的使用与确认制度 1 在非抢救情况下 护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱 2 危重抢救过程中 医生下达口头医嘱后 护士需重复一遍 得到医生确认后方可执行 3 在执行口头医嘱给药时 需请下达医嘱者再次核对药物名称 剂量及给药途径 以确保用药安全 4 抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱 5 在接获电话重要检验结果时 接听护士需对检验结果进行复述 确认无误后方能记录 6 对擅自执行口头医嘱行为视为违规 一经发现酌情给予处理 护理文书书写基本要求 1 护理文书书写应严格遵守客观 真实 准确 及时 完整的原则 促进护理质量的提高 减少医疗纠纷 2 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 有特殊要求的除外 3 各种表格的楣栏和底栏项目应填写完整 4 护理文书书写应文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应在错字上用原色笔画双横线 在画线的错字上方更正并签全名 不得刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 5 护理文书应当使用中文和医学术语 6 实习护士 试用期护士书写的内容 应当经过本科室执业护士审阅 修改 并签全名 注意 严禁代替签名 7 因抢救危重患者 未能及时书写记录时 当班护士在抢救后6小时内据实补记 并加以注明 注意 记录时间应是书写时间 不是抢救或死亡时间 8 日期用公历年 时间用北京时间 24小时制记录 9 为了保持医护记录的一致性 负责护士与主管医师应多沟通和交流 一 入院告知书 入院告知书是患者入院时 护理人员对患者或患者亲属进行病室环境 入院须知及相关制度的介绍 1 患者入院后 护士应及时发放告知书并口头介绍 最迟当班完成 如遇急症手术 抢救等特殊情况 当班不能完成的应在24小时内完成 2 告知书一式两份 一份交病人 一份入病历存档 病人一定要签名 3 神志不清的病人 应告知陪同人员 并要求被告知人签名并写明与患者的关系及联系方式 二 三测单 1 楣栏 一般项目栏 特殊项目栏均使用蓝色 蓝黑色或黑色水笔书写 所有项目应填写完整 不能漏项 2 三测单的绘制要求清晰 点圆线直 点线分明 大小粗细 颜色深浅一致 卷面清洁 3 住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年 月 日 如 2011 02 22 每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月 日 如 02 22 其余只填写日期 4 手术 外出 用红墨水等在40 以上相应时间栏内填写 手术 外出 手术次日开始记录术后天数 连记7天 如果在7天内患者行第二次手术 则在手术当天用红墨水等在40 以上相应时间栏内填写 手术2 手术次日重新记录术后天数 从1开始连记7天 5 入院 出院 转科 手术 分娩 死亡 外出 拒测一律用红墨水笔在40 42 之间纵向顶格填写在相应时间栏内 除手术 外出 拒测不写具体时间外 其余均应按24小时制精确到分钟 6 擅自外出或拒测者 三测单上不绘制 相邻两次三测不连线 外出者每天在 15 00 的时间栏内写 外出 7 高热患者物理降温后30分钟复查体温 以红圈表示 并用红虚线与降温前温度相连 高热不退反复降温的将体温记录在护理记录单上 体温不升者 用蓝墨水等在35 以下顶格用 表示 占2 3小格 患者外出返回病房时应及时补测三测 并记录相应时间栏内 8 脉搏短绌者应同时记录心率 红圈表示心率 红点表示脉搏 两者之间用红色直线填满 9 呼吸用数字记录 相邻两次上 下错开 辅助呼吸用 A 表示 10 小便已解用 表示 未解用 表示 失禁用 符号表示 大便已解写次数 未解填写 0 失禁或假肛用 表示 11 每周测量一次体重和BP 填写在相应时间栏内 入院当天应有BP 体重记录 病情不允许测体重时 分别写 平车 或 卧床 7岁以下患儿可只测体温 危重患儿按医嘱要求执行 12 有药物过敏史者 应用红笔填写过敏药物名称于相应时间栏内 多种药物过敏时 可依次填写 13 当天7 00总结的出入量 应填写在前一天时间的出入量栏内 三 临时医嘱单 临时医嘱是指有效时间在24小时之内 一般仅执行一次的书面医嘱 1 护士签名栏 由处理医嘱的护士签名 执行时间 执行人签名栏 查对人签名栏 分别由执行护士和查对护士签名 2 除医生执行的医嘱外 如 胸 腰 腹 骨穿等 其它医嘱都应有执行时间和执行人签名 严格遵守谁执行 谁签字 谁负责的原则 严禁漏签字或由他人代替签字的现象发生 3 要求立即执行的医嘱 应在15分钟内执行 4 输血医嘱需两人核对后方可执行 核对人和执行人均在 执行签名栏 内签名 5 临时备用的 SOS 医嘱 仅在12小时内有效 在12小时内使用的及时书写执行时间并签名 若未使用的在执行时间栏内用红墨水笔写 未用 并用蓝墨水笔在签名栏内签名 6 药物过敏试验 执行时间应是做皮试的时间 不是看结果的时间 其结果记录在该医嘱的末端 结果阴性的用蓝墨水笔记录 阳性结果的用红墨水笔记录 PPD试验需48 72小时看结果 执行时间栏 除记录执行时间外 还应记录看结果的日期和时间 7 因故 如欠币 缺药 拒绝执行等 末执行的医嘱 用红墨水笔在 执行时间栏 内写 未执行 用蓝墨水笔签名 并及时与医生沟通 告知主管医生医嘱未能执行情况 同时做好护理记录 8 执行中的医嘱因故需停用时 医生应重开 停用该组医嘱 的医嘱 不应直接取消该医嘱 以免发生被 取消 医嘱护士有执行签字等问题 9 对医生开出的不规范医嘱或问题医嘱 如 立即抽血查E4A 下午执行 一定要与医生沟通 不能盲目地执行 10 抢救病人时可执行口头医嘱 其它情况原则上不执行口头医嘱 如执行口头医嘱后应督促医生及时补开医嘱 执行护士及时签字 完善书写 11 如病情需要多管输液时 一定要有医嘱 以免发生输液过快 量过多而发生心衰等问题 12 有时间规定的医嘱一定要按时执行 有滴速要求的输液严格按医嘱要求的速度输入 无特殊要求的医嘱按护理常规进行操作 13 出院 死亡临时医嘱空白处应画竖线注销 四 长期医嘱执行单 长期医嘱执行单是指护士执行长期注射给药后的记录 1 仅用于静脉输液 静脉注射 肌注 皮下注射的执行记录 2 执行单每项医嘱的起止时间必须与医嘱时间相符 并按时间先后顺序转抄 3 药名 剂量 时间 用法与医嘱内容相一致 有滴速规定的应转抄滴速 4 Bid Q8h Q6h Q4h的医嘱应准确 按时的执行 并签名避免少记录或多记录等问题的发生 5 因故未能执行时在时间栏内用红墨水笔写 未用 用蓝墨水笔写日期和签名 并告知医生 做好护理记录 6 停用医嘱时 在相应时间栏内写 DC 出院写 出院 死亡写 死亡 并书写日期和签名 1 楣栏和日期的记录同一般护理记录 2 神志记录为清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 瞳孔的观察包括大小和对光反射 大小用数字记录 单位为 mm 记录在瞳孔标识 0 的正下方 对光反射存在用 消失用 迟钝用 表示 记录于瞳孔标识的正上方 注意记录应与医生记录保持一致 五 护理记录单 3 入量包括输液量 输血量 饮食含水量及饮水量等 输液可只记录液体名称 量应包括加入药物的量 但不需记录药名 4 出量包括大便 小便 呕吐量 出血量 各种引流量等 同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内 5 加强病情观察 病情变化时除及时通知医生外 还应详细记录 何时通知医生记录要有体现 6 临时用药应做好记录 并观察用药效果 因故停止或更换液体时 应记录原因和液体余量 7 加强管道护理和记录 包括管道名称 引流液的量 颜色 通畅情况 向患者或陪护交待注意事项 妥善固定 防止引流管脱出 每班要有交接记录 8 加强基础护理和记录 包括口腔护理人口腔粘膜有异常时应详细记录 晨晚间护理 大小便的管理 饮食护理 流计 半流 软食 按治疗饮食要求执行 9 加强皮肤护理 预防发生压疮 如发生压疮要记录部位面积 深度 处理措施 转归情况 每班要有皮肤交接记录 各班记录要有连续性 10 病危患者至少每班记录1次 病情变化随时记录 病重患者至少每二天记录1次 病情变化随时记录 11 记录应体现专科