医疗纠纷的原因及防范.ppt

医疗纠纷的原因及防范 北京医学会医鉴办公室刘海英 医疗纠纷是指发生在医患之间的因患者对医务人员或医疗机构的医疗行为及诊疗后果不满意 与医方发生的争执 并提出追究责任和赔偿 须经行政的或法律的调解或判决才可了结的纠纷 属非政治性不稳定因素 产生的原因错综复杂 从我们鉴定的数百起医疗纠纷鉴定案中 分析主要有以下几种原因 一 发生医疗纠纷的原因 一 社会上的客观因素1 对就医环境不满而引发的纠纷随着我国经济和社会的发展 患者就医的价值观发生了变化 不仅要求能得到正确的诊治 还对就医环境 条件 服务的期望值提出了更高的要求 因一些医院医疗设备陈旧 环境脏乱 不能满足患者治疗养病的基本要求就有可能引发纠纷 2 对现行医疗保障制度不满我国现行的城镇职工医疗保障体系是以满足群众的基本医疗需求为目的制定的制度 因而不能满足各阶层患者选择就医的自由度 公费医疗制度又不能根据自己的需求选择自己满意的医院 因此在就医过程中 稍遇不如意 一些患者就把对现行制度的不满情绪 发泄到医院和医务人员的身上而引发纠纷 3 新闻媒体的炒作社会舆论和媒体对医疗卫生系统存在的个别问题 不恰当的导向 在社会上产生了副面影响 使医务人员的辛勤劳动及其创造的劳动价值得不到公正的评价和尊重 致使少数人不尊重医务人员的人格 不文明就诊或点名要药或提出不合理要求 如达不到要求就指责 挑剔 出言不逊 谩骂甚至殴打医生 严重干扰了医院正常的工作秩序 导致纠纷的发生 4 患者缺乏医学专业知识由于患者对医学这门高深科学缺乏认识或由于自身不正常的思维方式 不能正确理解医务人员的诊治方法 仅凭一知半解的医学知识无端猜疑医务人员医疗行为 不配合治疗而造成纠纷 5 对医疗行业的高风险缺乏认识社会及患者对医疗服务的高风险认识不够或根本不认识 认为有病只要到了医院医生就应该保证给治好 我是走着进来的 就应该活蹦乱跳地出去 没有风险共担的意识 一旦出现医疗意外 并发症 合并症等 患者及家属就不能接受而导致纠纷的发生 6 交通事故和伤害案件转嫁对于当时外观上看不出明显损伤而后来伤情发生重大变化 常常被误解是治疗不当所致或者是肇事方为减轻自己的责任 利用受害方对伤情不了解 而把自己应当承担的责任转嫁给医疗单位的医疗纠纷 二 医务界的主观因素 1 一些医疗机构和医务人员对目前所处的法律环境认识不清 没有转变 家长制 的医疗作风 不能满足患者及家属为维护自身合法权益对病情 治疗和费用的知情权 不能及时 准确 详细地将病情 诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实地告诉患者及其家属 一旦出现问题 就会引起患者或家属的强烈不满 导致纠纷的发生 患者 女 63岁 因 感憋气2年余 体检发现胸骨后肿物2个月 住某医院胸外科 入院诊断 胸骨后甲状腺肿 并在全麻下给患者施行了甲状腺肿物切除术 术中切除甲状腺左叶 狭部及右叶肿物 术后患者出现双上肢麻木 但无抽搐 内分泌科会诊后考虑 低钙血症 甲状旁腺功能减退 术后病理 符合胸骨后甲状腺肿 可见少许甲状旁腺 之后患者四肢麻木加重 抽搐明显 双腿乏力 内分泌科会诊后确诊 甲状旁腺功能减退 患者出院后多次在该院内分泌科门诊就诊 分析 医院根据患者的症状 体征及辅助检查结果 作出 胸骨后甲状腺肿 的诊断是正确的 具有施行甲状腺肿物切除术的手术指征 据手术记录记载 该院根据术中探查结果 甲状腺左叶及狭部无正常腺体组织 右叶背部有少量正常腺体组织 的病情 采取切除患者甲状腺左叶 狭部及右叶肿物的术式 符合胸骨后结节性甲状腺肿切除术的操作常规 审核整个手术过程 未发现医方有违反手术操作常规的过失行为 但在内分泌科会诊意见已作出甲状旁腺功能减退的诊断后 该院未及时告知患者及家属 出院病历无此诊断 病历中也没有向患者及家属告知的文字记录 例二 不告知截指例三 患者男因左小腿疼痛到一家卫生院就诊 体检 脊柱生理弯曲改变 腰曲消失 侧弯不明显 L4 L5 L5 S1棘突两侧均有压痛 以左侧为重 向下肢放射 左小腿外侧压痛 直腿抬高试验阳性 左侧50 右侧75 双拇趾背伸肌力弱 诊断为腰椎间盘突出症 当日行按摩推拿术和骶管注射治疗 药品为 2 利多卡因5ml 得宝松7mg VitB1100mg VitB12500ug 骨宁2ml 生理盐水9ml 术中患者诉剧烈胀痛 拒绝继续注射 即停止注射 次日患者腰腿疼加剧 起床翻身困难 并有尿潴留 转上级医院治疗 入院查体 右下肢感觉平面L2 右侧会阴部感觉丧失 肛门括约肌肌张力下降 双下肢肌力IV级 拇长伸肌肌力IV级 给予脱水 抗炎治疗后 患者会阴部感觉好转 大小便逐渐可以控制 分析 1 本例存在违反外科诊疗护理常规的医疗过失行为 经治医师未对患者进行必要的影像学检查 在不能明确患者腰椎间盘病变严重程度的情况下 对患者实施骶管注射治疗 违反了对该病治疗的常规 骶管注射治疗后CT片显示 L4 5严重的中央型腰椎间盘脱出 具有急诊手术的适应证 而不应选择具有相对禁忌证的骶管注射治疗 对患者实施有创性骶管注射治疗前未履行告知义务并签署知情同意的签字手续 2 该院上述医疗过失行为与患者在注射过程中出现的剧痛 之后的尿潴留等一过性损伤有明显的相关性 3 患者目前的症状主要是原发病腰椎间盘脱出造成的 但不能除外骶管注射操作是其诱发因素 4 医学护理建议 建议患者尽早实施手术 解决腰椎间盘脱出症这一原发病的问题 结论 本病例属于四级医疗事故 次要责任 2 少数医务人员缺乏全心全意为患者服务的意识 服务不到位 语言举止不文明 对患者缺乏 爱心 诚心 耐心 细心 服务态度生硬 虽然未给患者造成不良后果 但因服务态度问题引起患者不满造成纠纷的仍占有很大比例 例一 青年女性人工流产手术例二 老年女性骨折 3 一些医生 爱病不爱人 在不具备手术指征或术前准备不充分的情况下 盲目实施手术 造成患者伤害引发纠纷 例一 中年男性消化道大出血例二 老年女性幽门梗阻 4 少数医务人员医疗技术水平低 临床经验不足 当病人病情发生变化时 对疑难危重病情认识不够 不能采取及时有效的诊治措施 以至发生漏诊 误诊 延误病情 增加了患者不必要的痛苦和不良后果 而引发纠纷 例一 年轻女 25岁 因停经40余天 到一家门诊部就诊 诊断 左侧异位妊娠 该门诊部给予甲氨喋呤20mg 10 葡萄糖500ml静脉点滴 连用5日 患方述10日 针对盆腔炎性病变 给予青霉素800万单位 1次 日治疗 用药期间查血 尿常规及B超检查 监测病情变化 9月7日患者诉口腔两侧疼痛 前胸发痒 大便略稀 无腹痛 查体 口腔两侧可见溃疡灶 前额 两耳前 胸部可见少量发红皮疹 予以对症处理 9月8日血常规 白细胞7 7 109 L 血色素14 2g dl 血小板21 4万 L 未查便常规 9月8日患者自行回家 9月10日患者再次回到门诊部 述排脓血便十余次 继续给予前治疗 11日查血白细胞7 3 109 L 血色素14 3g dl 血小板258 109 L 13日被转二级医院 查 便常规 红细胞0 2 HP OB 血小板6 109 L 白细胞0 2 109 L 血小板37 109 L 血色素8 5g dl 血液三项均下降 查体 急性病容 血压115 60mmHg 脉搏100次 分 颜面部 前胸部可见大片色素沉着 颜面 四肢 躯干见大量皮疹 已破溃结痂 双上肢可见淤斑 全腹压痛 反跳痛 诊断 急性肠炎 全血减少原因待查 下病危通知 给予一级护理 利复星 补液 四氢叶酸 巴曲亭 洁欣等治疗 14日患者大便呈鲜红色 大便常规 红细胞10 20 HP OB 患者病情危重 15日晨6时30分呼吸停止 经抢救无效死亡 尸体解剖诊断 伪膜性肠炎 骨髓造血组织增生低下 多脏器出血 系感染中毒性休克致死 分析 1 综合门诊部在对患者宫外孕实施甲氨蝶呤药物治疗过程中 将甲氨蝶呤20 加入10 葡萄糖500ml液体中连续静脉点滴 未联合配伍应用甲酰四氢叶酸钙药物 其给药途径 方法以及用药过程均违反了 妇产科与计划生育诊疗常规 的相关规定 与患者严重骨髓抑制有直接的因果关系 2 依据尸体解剖病理 本例患者死于严重骨髓抑制导致的机体抵抗力低下 多脏器出血 感染中毒性休克 与个体差异和甲氨蝶呤药物的给药途径 给药方法及未联合应用甲酰四氢叶酸钙等因素有关 综合门诊部的医疗过失行为是主要因素 结论 本病例属于一级甲等医疗事故 应承担主要责任 5 个别医生过于自信 过高估计自己的技术水平 当病人病情变化或治疗无效时不及时请会诊 不向上级医师汇报 延误病情或丧失最佳治疗时机 造成病人的功能障碍或残疾 引发纠纷 例一 老年男性脑出血例二 年轻女性左锁骨上肿物 6 个别医生只注重经济效益 忽视社会效益 为了追求经济效益 乱开大处方或进行不必要的理化检查 增加了病人的经济负担 疾病未得到良好的诊治 致使患者不满引发纠纷 例一 老年男性股骨颈骨折 6 病历问题引发的纠纷病历是患者病情发生发展与转归的真实写照 是疾病诊治经过及其治疗效果的原始记录 也是判断医务人员诊疗措施是非的凭证 更是医疗事故技术鉴定的重要依据 不仅涉及到医疗问题 还往往与人身权利方面的法律关系有关 发生纠纷后 病案就成为决定民事法律关系的一种重要依据 常见问题 病案管理制度不健全 丢失 撤换 伪造 未在规定的时间完成病历的 有他人材料的 病历书写不规范 不认真 不及时 不完整 不准确甚至错误 在病历中涂改 添加内容 病历的现象屡见不鲜 能够如实反映病情及治疗情况的重要症状 体征 治疗方法 手术关键步骤无记录 病历中的错字 不易辨别字 不记时间 不签名的 不写诊断的 一个病历有三个不同的名子 患者姓名 年龄 住址写错的 患肢左右混淆的更是比比皆是 常因此发生纠纷 7 在卫生系统内部存在院际间 科室之间 科室内医务人员协作差 甚至有互相拆台的现象 由于学术观点不同 对病情的认识的差异 有的医生为显示自己技术水平高 随意否定他人的观点 说一些草率的 不负责任的言语 容易使患者产生对之前的医生不信任的心理 造成医 患不必要的对立和矛盾 这些都不利于医疗事业的健康发展 8 医疗机构使用未取的医师资格和注册医务人员造成损害后果的纠纷 随着患者法律观念的增强 对给其实施诊疗的医务人员 是否取得了合法资格非常关注 近年来以非法行医为由将医院告上法庭的案例逐渐增多 9 个别医务人员缺乏责任心 由于缺乏责任心 失职给患者造成严重后果 如手术遗留器械 纱布等 引发纠纷 此类事件虽然是极个别现象 但是影响极坏 不容原谅 例一 中年男性股骨颈骨折后肺栓塞例二 中年男性刀扎伤住院10小时未处理 10 因医疗器械问题导致的纠纷 此类问题多见于手术科室尤其骨科多见 如 钢板断裂 螺钉脱落 起博器失灵等 11 医疗以外的安全问题 医疗以外的安全问题在近几年医疗纠纷的投诉案中占有一定的比例 例如 请假或自行外出的患者在院外出现意外 患者在医院内的摔伤 烫伤 自杀 精神病人在院内伤人 或外逃伤人等 因医疗器械问题依据国家的法律 医院虽对患者没有监护责任 但应负有监管责任 一旦出现问题 很难证明医院完全没有过错 二 医疗纠纷的防范 对于日益增多的医疗纠纷 尽管产生的原因是多方面的 医疗机构和医务人员也应该持有正常的心态 多从自己主观找原因 医院应积极创造良好人文环境 不断加强医院文化建设 为患者提供优美的就医环境 树立 以人为本 的服务理念 从社会客观因素上尽量减少纠纷的发生 但更应该从由医务界主观因素引发的纠纷中汲取教训 制定出切实可行的防范措施 预防医疗纠纷的发生 严格遵守医疗卫生管理法律 法规 规章和诊疗护理规范 常规 恪守医疗服务职业道德 改善服务态度 建立良好的医患关系 预防医疗纠纷的发生 1 医院管理者和医务人员应熟悉掌握常用的卫生法规 医院管理者应树立 依法治院 的思想 熟悉掌握与医院作相关的法律法规 加强对医务人员进行卫生管理法律 行政法规 部门规章 尤其是 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国传染病法 医疗事故处理条例 等及相关配套文件的培训 依据法律 法规上的行为准则 规范医务人员的执业行为 做到学法懂法 依法行医 2 加强对各项规章制度和诊疗护理操作常规的培训 规章制度和诊疗护理操作常规 是医学实践长期经验的科学总结 是医疗护理技术科学化 标准化 规范化的典范 是确保医疗质量的重要措施 在医疗纠纷处理中有两个重要意义 一是作为医疗护理工作的质量标准 二是作为判断医疗护理工作是否有过错的准则 因此 医院应该把建立健全医院规章制度 各级人员岗位责任制度和加强对医务人员诊疗技术操作规范的培训 作为院科两级管理工作的重点 做到有章可循 违章必纠 使医院工作走上制度化 规范化 标准化的轨道 减少医疗纠纷的发生 3 加强医疗服务职业道德教育 增强服务意识 医务人员具备高尚的职业道德 是全心全意为患者服务的首要前提 也是衡量一个医务工作者的起码标准 所以医院应该教育医务人员树立爱岗敬业的精神和 以人为本 的服务理念 深入开展 以病人为中心 的优质服务活动 文明行医 养成良好的服务态度 与病人建立亲人般的医患关系 摆脱 医家至上 病家求治 的传统观念 在诊疗活动中尊重患者的意愿 向患者履行告知义务 使患者及时了解有关诊断 治疗 预后等方面的信息 以行使患者本人对疾病诊治的相应权利 减少由于病人对医疗行为不理解而引发的纠纷 医院应加强质量管理 堵塞漏洞 是预防医疗纠纷的有效措施 1 加强医疗质量管理 提高医疗技术水平 杜绝纠纷的发生 医疗质量事关患者生命安全和身体健康 医疗纠纷的发生与医疗质量的高低成正相关关系 要提高医疗质量保障医疗安全