重症医学科重症医学理论与技能课件

1 张福森 泰安市中心医院重症医学科 重症医学理论与技能 2 是卫生部在 医疗机构诊疗科目名录 中新增加的诊疗科目 重症医学科的主要业务范围为 急危重症患者的抢救和延续性生命支持 发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持 防治多脏器功能障碍综合征 释义 3 重症医学科负责对危重患者及时提供全面 系统 持续 严密的监护和救治 重症医学科以综合性重症患者救治为重点 独立设置 床位向全院开放 释义 4 重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所 设备 设施和人员条件 重症医学科必须配备足够数量 受过专门训练 掌握重症医学的基本理念 基础知识和基本操作技术 具备独立工作能力的医护人员 医师人数与床位数之比应为0 8 1以上 护士人数与床位数之比应为3 1以上 基本条件 5 重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备 以保证危重症患者的救治需要 三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2 8 床位使用率以75 为宜 全年床位使用率平均超过85 时 应该适度扩大规模 重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用 基本条件 基本条件 医院相关科室应具备足够的技术支持能力 能随时为重症医学科提供床旁B超 血液净化仪 X线摄片等影像学 以及生化和细菌学等实验室检查 重症医学科每床使用面积不少于15平方米 床间距大于1米 每个病房最少配备一个单间病房 使用面积不少于18平方米 用于收治隔离病人 重症医学科位于方便患者转运 检查和治疗的区域 并宜接近手术室 医学影像学科 检验科和输血科 血库 等 6 基本设备 每床配备完善的功能设备带或功能架 提供电 氧气 压缩空气和负压吸引等功能支持每张监护病床装配电源插座12个以上 氧气接口2个以上 压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上 医疗用电和生活照明用电线路分开 每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应 重症医学科应有备用的不间断电力系统 UPS 和漏电保护装置 每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器 7 基本设备 应配备适合的病床 配备防褥疮床垫 每床配备床旁监护系统 进行心电 血压 脉搏血氧饱和度 有创压力监测等基本生命体征监护 为便于安全转运患者 每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪 三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机 每床配备简易呼吸器 复苏呼吸气囊 为便于安全转运患者 每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机 8 基本设备 每床均应配备输液泵和微量注射泵 其中微量注射泵原则上每床4台以上 另配备一定数量的肠内营养输注泵 其他必配设备 心电图机 血气分析仪 除颤仪 心肺复苏抢救装备车 车上备有喉镜 气管导管 各种管道接头 急救药品以及其他抢救用具等 纤维支气管镜 升降温设备等 三级医院必须配置血液净化装置 血流动力学与氧代谢监测设备 9 基本技能要求 经过严格的专业理论和技术培训并考核合格掌握重症患者重要器官 系统功能监测和支持的理论与技能 要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法常用评分系统 APACHE Rammsay镇静 Glasgow昏迷评分具备独立完成监测与支持技术的能力 10 APACHE 评分 APACHE 由A项 B项及C项三部分组成A项 即急性生理学评分 APS 共12项生理参数 B项 即年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 分别评为0 6分 C项 即慢性健康评分 凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 如行急诊手术或未手术治疗者加5分 择期手术治疗者加2分 11 APACHE 的临床应用 评估病情 有利于制定治疗方案用评分选择手术时机用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果危重疾病评分与质量控制危重疾病评价与入住ICU时间危重疾病的评分与医疗费用用危重疾病评分控制组间的可比性科研需要通过APACHE 评分可以指导ICU资源的合理利用 把监测 治疗的重点放在真正需要的病人预测预后 12 Rammsay镇静评分 13 Rammsay镇静评分 解释 1 镇静不足 2 4 恰当 5或6 镇静过度 14 Glasgow昏迷评分 15 Glasgow昏迷评分 16 Glasgow昏迷评分 17 需要掌握的基本技能 休克呼吸功能衰竭心功能不全严重心律失常急性肾功能不全中枢神经系统功能障碍严重肝功能障碍胃肠功能障碍与消化道大出血 急性凝血功能障碍严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱肠内与肠外营养支镇静与镇痛严重感染多器官功能障碍综合症免疫功能紊乱 18 基本监测与支持技术 心肺复苏术颅内压监测技术人工气道建立与管理机械通气技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术持续血液净化纤维支气管镜等技术 19 20 急性 可逆 已经危及生命的器官或者系统功能衰竭 经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者 存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者 在慢性器官或者系统功能不全的基础上 出现急性加重且危及生命 经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者 其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者 收治范围 21 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态 不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者 一般不是重症医学科的收治范围 收治范围 转出标准总论 急性器官或系统功能衰竭已基本纠正 需要其他专科进一步诊断治疗 病情转入慢性状态 病人不能从继续加强监护治疗中获益 22 23 心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛严重心律失常高血压危象急性肾功能不全大出血 收治标准总论 24 危重创伤 多发伤重大 高危手术患者围手术期管理急性中毒严重水 电解质紊乱 酸碱平衡失调多器官功能障碍综合征 MODS 其他电击伤 溺水 自缢 中暑 妊娠中毒症 播散性血管内凝血 DIC 甲状机能亢进危象 甲状腺机能减退危象 肾上腺危象 非酮症性昏迷等需入ICU监护治疗 收治标准总论 25 具有以下体征之一心率150次 分钟 收缩压120mmHg 呼吸 35次 分钟 体征及辅助检查指标 26 实验室有以下指标者 血清钠170mmol L 血清钾7mmol L PaO27 7 血糖 800mg dl 44 4mmol L 血清钙 15mg dl 3 75mmol L 药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险 体征及辅助检查标准 27 超声或CT成像1 脑出血 同时伴随意识障碍或呼吸 血压不稳定者 2 内脏破裂 膀胱 肝病性食管静脉曲张 子宫 同时伴血流动力学不稳定3 主动脉夹层动脉瘤ECG1 心肌梗死伴有心率失常 血流动力学不稳定或急性充血性心脏功能衰竭2 心室纤颤或持续性室性心动过速3 完全性心脏阻滞伴有血流动力学不稳定 体征及辅助检查标准 28 其他1 各种多脏器功能衰竭 休克 昏迷2 复合性外伤伴出血 患者昏迷且瞳孔大小不等者3 中度以上中毒的抢救和观察4 高危病人术后 大中型手术后5 烧伤总面积超过体表面积50 III度烧伤面积超过10 6 消化道大出血 重症胰腺炎 肝昏迷7 甲状腺危象 糖尿病危象 体征及辅助检查标准 29 8 气道阻塞和呼吸衰竭使用气管插管或气管切开使用呼吸机患者9 严重感染 败血症10 癫痫持续状态11 心包填塞12 其他需要加强监护和治疗的疾病 体征及辅助检查标准 30 收治标准 SBP 90mmHg 尿量 30ml h 需要应用升血压药 需要血液动力学监测 心脏 31 转出标准无休克症状不需要有创监测心律稳定并无致死性心律失常SBP 90mmHgHR 45次 分RR 12次 分x12小时无发热 心脏 32 收治标准活动性出血BP 90 60mmHg尿量 30ml h需要应用升血压药物需要血液动力学监测 血液 33 转出标准明确出血部位并且控制出血达24小时BP 90 60mmHgx24小时静脉升压药不持续应用x24小时不需血液动力学监测Hb 10g dl 血液 34 收治标准急性呼吸困难伴呼吸暂停或Pco2 60mmHgPH 7 35急性CHFPco2 60mmHg需要辅助通气急性肺栓塞手术后肺部合并症不能有效排出气道分泌物气胸 急性呼吸窘迫 35 转出标准自主通气 氧饱和度 92 x24小时呼吸功能稳定x24小时不伴有机械辅助通气 ABG s正常范围或代偿正常范围 肺部分泌物通过普通护理单位和呼吸治疗可以控制稳定抗凝治疗 并且PT及PTT处于可接受的范围终末及即将发生终末状态无主要心律失常 无致死性心律失常可终止监护转出ICU进行辅助机械通气 家庭呼吸机 急性呼吸窘迫 36 收治标准体温过高 体温过低酮症酸中毒严重的电解质紊乱K 2 5mmol L或 5 5mmol L Ca 7 5mg dl或 11mg dl PO4 1 5或 5 5 Na 120mmol L或 150mmol L损伤的LOC ImpairedLOC 内分泌系统 37 转出标准体温处于可按受范围正常电解质神经系统功能完整x24小时 无神经系统功能损伤 x24 内分泌系统 38 收治标准 胸痛 心律失常 EKG 心肌酶改变 需要溶栓治疗 需要血液动力学监测 需要主动脉内泵反博 生命体征不稳定 急性心肌梗塞 39 转出标准 胸痛消失x24小时 并且被诊断非心源性胸痛 尿量在25 30ml h 可行性远距离遥测 生命体征稳定并无致死性改变达24小时 无危胁生命 致死性 心律失常或传导障碍达24小时 心肌酶有所改善 无进展性EKG改变 溶栓治疗已不持续x24小时 血液动力学监测已不持续 IABP已不连续x24小时 急性心肌梗塞 40 收治标准 气道梗阻 需要辅助通气 需要血液动力学监测 在术前及术后期间 需要护士密切观察 活动性出血或休克 生命体征或者神经系统功能处于变动或超出可接受参数之处 多系统损伤 41 转出标准 呼吸不需要机械通气辅助达24小时 ABG s处于正常或代偿正常范围之内 血液动力学不需持续监测 生命体征 神经系统功能及肾功能处于可接受的范围内 BUN及肌酐有所改善或无明显改变x24小 无发热 DNR 多系统损伤 42 收治标准明确的恶性心律失常 心律失常 致死性心律失常 43 转出标准 遥测技术可以应用 生命体征稳定x24小时 酶无明显变化 阴性 x36小时 无发热 心律失常 致死性心律失常 44 收治标准 持续惊厥需要持续性监护护理 气道梗阻需要辅助通气 需要心脏监护 生命体征不稳定 明显神经系统功能障碍 癫痫持续状态 45 转出标准 无惊厥活动x24小时 自主呼吸氧饱和度 92 x24小时 稳定心脏 神经及呼吸功能达x24小时 癫痫持续状态 46 收治标准 不稳定生命体征需要经常评估 慢性肾功能不全 CHF 的症状及体征需要紧急透析 电解质不平衡K 5 5PH 7 3 因电解质不平衡导致心律失常需要进行心脏监护观察 肾功衰竭 47 转出标准 生命体征稳定x24小时 电解质稳定 BUN及肌酐有所改善 ABGpH为7 25