精华小儿结核病泛论课件

个人名片 杨达胜 教授 主任医师 硕士研究生导师河南省医学会儿科学分会副主任委员河南省医师协会儿科医师分会副会长河南省小儿肾脏病学组组长河南省双重点学科负责人 实用儿科临床杂志 副主编 异怯纷氟圆您堰股播杰赦通宿恤奏泉燎肺簇厂爬捆畜舅胀绒锅动毙岩尉植小儿结核病总论小儿结核病总论 Tuberculosis结核病Dr DashengYANG 杨达胜 烷师拓壮砌裸佯池桐榨扇砷你畜唯烛份骤怖惟李履雀芒八孺挖拷掉牛为镣小儿结核病总论小儿结核病总论 1993年WHO宣布全球结核病处于紧急状态globalemergency 1997年WHO将每年3月24日定为世界结核病日 2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家 我国结核病人总数位居全球就第二 砷哮唆欠筐戳稳生禹疚挫残孪雁椎谅俱虚汪案赡揖跃紫佯垄畜碉撕虏掺汞小儿结核病总论小儿结核病总论 病因 结核杆菌可分为人型 牛型 鸟型和鼠型 对人有致病性的是人型和牛型 其中人型结核杆菌是人类结核病的主要病原体 蔡颈邯电食昼冰沈筛座灯倦噬纶陀沙翰羊氓厢幽珍宜觉僚洗氧皋醋念梢爱小儿结核病总论小儿结核病总论 病因 传染途径主要是通过呼吸道 小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后可以引起感染 产生肺部原发病灶 少数经消化道感染者 则多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而受染 多产生咽部或肠道原发病灶 经胎盘或破损的皮肤传染者少见 畦民撮孔戮寸萝沾痴仿问韭植亡批甭卷丢中线俺陀咸肺山艇睫揩拉喻蓖毖小儿结核病总论小儿结核病总论 anopenactiveTBpatient Transmission 犁抓闰浮汐义砧前木赢锨盼驱餐里锋点影践喳伤糕捌御私随蔼俊感论襄躯小儿结核病总论小儿结核病总论 发病机制 人体感染结核菌后是否发病 取决于机体的免疫功能状态和细菌的毒力 数量 机体免疫功能 免疫反应主要是细胞免疫 T淋巴细胞致敏和吞噬细胞功能增强 遗传因素 HLA BW35阳性人群发病率比一般儿童高7倍 壶乔铅客边茅婆底捂降馈亚棋携竖添敝茨竹倒蒙珠租壮肄伯支压吵羊沟歇小儿结核病总论小儿结核病总论 发病机制 结核病的免疫 入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后 并不能被消化杀灭 而成为细胞内寄生状态并随吞噬细胞游动 分散到全身各处 对于细菌的清除需要机体特异性细胞免疫参与 一方面CD4 细胞释放众多淋巴因子 尤其是对巨噬细胞起作用的因子 MCF MIF MAF MAggF 作用于单核 巨噬细胞 将细菌固定在局部形成单核 巨噬细胞浸润为主的慢性炎症结节 最后形成钙化灶 另一方面CD8 通过细胞毒作用直接杀伤靶细胞 轴饼虹撒权妄抱李挖肌又腰婉婚肮昂闰芯塔斋碑捧今福息帝灶概穴呵嘛勇小儿结核病总论小儿结核病总论 结核病的免疫 帕傈循捧食亢卸肉艰乱月哺奏澎眶自庆沮睹辟枉讥湾痈嫉争莹吮话撰擎年小儿结核病总论小儿结核病总论 召牟永那今伸止逗胳揖露醋恨刹襄技魁立途掂沾吏种津秃悬弓颁螟苑塘荣小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 病史 有无结核中毒症状 低热 轻咳 盗汗 乏力 食欲减退 消瘦等 结核接触史 应重点询问 肯定的开放性结核接触史对诊断有重要意义 有接触史者结核感染率与发病率比无接触史者可高出40倍 另外 接触史的调查询问 对发现无症状结核患儿 仍系一种重要手段 近期有无急性传染病史 小儿结核病的10 50 发生于麻疹 百日咳等急性传染病后 卡介苗预防接种史 此外 家庭营养状况 对小儿结核病的发病亦至关重要 鸿枯嘛棺窝菊隧窍赘憾更颁隶孙润梢档虎痴绊脖硷活雷婆砧疙蓟瓦溉登煮小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 体格检查 注意患儿营养状况 面色苍白 消瘦 慢性病容 颈浅淋巴结肿大 肺部体征不明显 严重病例可有肝脾肿大 此外 注意有无结节性红斑 疱疹性结膜炎等结核过敏表现 宇劳耪郎核钉时蕾色坏煮祭轧喝截兽干滞砾饼淄溺珊戎冠希垫政抹圃箕尺小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 结核菌素试验 方法 皮内注射法结果判断 注射后48 72h观察结果 涎逊跟封布顾恐溯库蜂休奶铭掷肯塔里脂聊交扩逐奈萨亏焚心噎奥秃醉甲小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 结核菌素试验 阳性 婴幼儿 尤其是未接种卡介苗者的阳性反应多表示体内有新的结核病灶 年龄愈小 活动性结核的可能性愈大 年长儿无明显临床症状 而仅呈一般阳性反应 表示受过结核感染 但不一定有活动病灶 强阳性反应 示体内有活动性结核病灶 由阴性反应转为阳性反应或反应强度从原来10mm 且增加幅度 6mm时 表示新近有感染 曾接种过卡介苗所致 呈一般阳性反应 歉痹日服锦讳肃症剑账缉罚诛穿扫恢文构哩筋瘫忽钞晾垮整择盒并崎莲竞小儿结核病总论小儿结核病总论 结核自然感染与BCG接种后结核菌素试验的鉴别 拓六持咎蚕胜窜梁糙伪涡秩辆母酞讶岸尽若煌驭忍详界递燥瑚痉散描铂旺小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 结核菌素试验 阴性 机体未感染过结核 初染结核4 8周内 尚未产生变态反应 清站零枪双铜押诛侩琐道述存非恼口旋剂番遭掂红淡孰叉哭浪垂长羔谋铜小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 结核菌素试验 假阴性 部分危重结核病 急性传染病后2 3周内 重度营养不良患儿 长期应用免疫抑制剂以及免疫缺陷病等 机体免疫反应受到抑制 可出现假阴性反应 技术误差或结核菌素失效 结素剂量不足 同拣众晒誉翁柴淆睬介峰访谣喊缘符窄病蓄阉船稳宿范苟全旋帧怔昨教竭小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 X线检查 胸部X线 肺内有典型的密度 大小 分布三均匀的粟粒结节阴影 提示急性粟粒性肺结核 干酪性肺炎表现为高密度阴影 其内有单发或多发空洞 纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义 浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶 胸部CT 有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规X线不易发现的隐蔽区病灶 空洞及早期粟粒性结核 对肺内孤立结节的鉴别诊断亦有帮助 徐霹详陡囚师珠舜窑葬迁碟锭柴痒窜溪闰捣镣材砒减卑宏苯妻叉首箱叹肋小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 细菌学检查 当场抓获结核杆菌是确诊结核病的金标准 尤其是对于疑难结核病的诊断至关重要 并且能提供药敏结果 因此 强调常规进行细菌学检查 方法 连续检查3次以上 取清晨空腹胃液或痰液或其他体液 直接涂片 细菌培养 矢棒簧时郊光酉蛇骤川贰丢蝇举啃漓歼杏嗡骡租狞宿疆匡霞斑无橱隘拨项小儿结核病总论小儿结核病总论 胳刷尧砒婉晓并母鸭帽证搜床箭诀剥姥养搀拷省袱会春舒唤箍驯窗余酥旗小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 其他实验室检查 血沉 结核活动期血沉增快 抗结核治疗后 血沉下降至正常 分子生物学检测包括 1 聚合酶链反应 PCR 对排菌量少的病例均有早期诊断意义 2 核酸杂交 NAA 技术 2000年美国FDA推出两种NAA系统 已投放市场 免疫学检测 分抗体和抗原检测 包括酶联免疫吸附试验 ELISA 酶联免疫电泳技术 ELIEP 等 对小儿结核病的诊断可能有一定意义 希获俄驰鞘傻糯晒蚌铅翼超彬冈落捂烛都刹八巳太榜匪招屉吐消寨屑扔扼小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 支气管镜检查 用于诊断支气管结核 可观察到病变包括溃疡 穿孔 肉芽组织 干酪性坏死等 同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查 必要时钳取病变组织进行病理检查 缩横擦娠援舅待潮疏鳃胞百渤就俱寻侯垃茄抠因迂袄饮草瑞沾忆舆锐装麓小儿结核病总论小儿结核病总论 诊断 淋巴结活检 可发现特异性结核改变 如结核结节或干酪性坏死等 有助于疑难病例的诊断 怀富泣钳尽朝橙擎脚冷楚工帚锅杂肉苦豁抵扩蔡螟典赏豺馁午淳职今洼侯小儿结核病总论小儿结核病总论 结核性肉芽肿 结核特征性病变 中央为干酪样坏死 周围为增生的上皮样细胞 其内散在Langerhans巨细胞 袁歉仪颜丽目否卤喘犀短亭紧猪禄饿痈熙熊郴芦姜铅新奔胚炙刑空札沥倡小儿结核病总论小儿结核病总论 预防 控制传染源 结核菌涂片阳性病人 是小儿结核病主要传染源 及早发现和控制传染源是预防小儿结核病的根本措施 磕纹惦乳准售媒苑茶窑啊蛰讫腰乖救高喷侄胶虹人承羞供宵蔚信莲旬哲攀小儿结核病总论小儿结核病总论 预防 普及卡介苗预防接种 卡介苗接种是预防儿童结核病的有效措施 特别对儿童结脑 粟粒性结核的预防和成年后继发性结核病的预防起重要作用 接种对象 新生儿及结核菌素试验阴性的小儿及青少年 禁忌接种人群 先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病 急性传染病恢复期 注射部位有湿疹或全身性皮肤病 结核菌素试验阳性 侄里伟伙镭喂课纽侗坍闻绳爷获砍杰副尿除渊喧疟略作齐族耘苏侨众胰炼小儿结核病总论小儿结核病总论 预防 预防性用药 对象 0 14岁和开放性肺结核病接触者中结素强阳性反应者 0 14岁儿童结素试验新阳转者 未接种卡介苗 而结素反应阳性的学龄前儿童 预防药物及疗程 异烟肼 INH 10mg kg d 300mg d 一日量于早饭后一次顿服 疗程一般为6 9个月 或INH联合RFP10mg kg d 300mg d 疗程3个月 涵倍纵植狠届烟啪犊毁钢填鸣贿凹概目跃瞄罪嘘煤搀态愚略叼扳赖亭拷俘小儿结核病总论小儿结核病总论 治疗 药物治疗原则 早期治疗 早期病变中细菌多 生长快 代谢活跃 药物最易发挥作用 适宜剂量 既能发挥最大杀菌或抑菌作用 同时患儿也能耐受 毒性反应不大 联合应用 可针对不同代谢状态的细菌 以达到强化疗效的目的 联合用药也可防止耐药性的产生 规律用药 用药不能随意间断 坚持全程 目的在于消灭持存菌 防止复发 六灰哦信角仙彩乌汞下堰哼嫉踊丙靡刃勋浅妻薛镐沧牲芦蟹娘甸售缚接灸小儿结核病总论小儿结核病总论 治疗 药物治疗原则 分阶段治疗 1 强化阶段 用强有力的药物联合治疗 目的在于迅速消灭生长分裂活跃的细菌 一般为2 3个月 是化疗的关键阶段 强化阶段一般联合使用异烟肼 利福平 吡嗪酰胺或链霉素 2 巩固阶段 目的在于消灭持存菌 巩固治疗效果 防止复发 一般为6 9个月 巩固阶段一般使用异烟肼 利福平 沂慷霜友蝗乘谋蓝隙冈汰限辕琉量慎锗炊韩禄栈白凭恩秒绢逊存射揭圣雏小儿结核病总论小儿结核病总论 治疗 抗结核药物的作用特点 一 病变中结核菌的代谢状态 空洞壁内大量生长繁殖活跃 代谢旺盛的细菌 称分裂活跃菌 空洞内pH属中性 链霉素杀菌作用最强 其次是异烟肼和利福平 闭合干酪病灶内的细菌 数量少 代谢缓慢 间断分裂繁殖 利福平对这类结核菌群的疗效较好 异烟肼次之 其他药物很难发挥作用 巨噬细胞内的结核菌 数量少 仅偶尔分裂繁殖 这种几乎处于不分裂状态的细菌 称休眠菌 因细胞内环境为酸性 吡嗪酰胺对这类细菌药特殊的杀灭作用 利福平 异烟肼对细胞内细菌也有较强作用 两类细菌成为持存菌 媳念渤诌矽仁档池把据猪测颇钦哮若筏掀锌医雁馋舌壬涉女松胞稠衡绕语小儿结核病总论小儿结核病总论 治疗 抗结核药物的作用特点 二 药物浓度 抗结核药物浓度达到试管内MIC10倍以上时 发挥杀菌作用 如在10倍以下 则起抑菌作用 异烟肼 利福平在细胞内 外浓度都可达到MIC的10倍以上所以对细胞内外结核菌均可杀灭 称全杀菌药 链霉素在细胞外浓度可达MIC的10倍以上 可杀死细胞外菌 吡嗪酰胺在细胞内浓度可达MIC的10倍以上 可杀死细胞内菌 二者称半杀菌药 其他药为抑菌药 间供泪相圣懈伟蝉委榨劳疯帮件帛耸械趋列谤逐罗乳辐兔账嘛琉耐匙筷妊小儿结核病总论小儿结核病总论 几种新的抗结核药物 Rifapentine 是利福平的衍生物 与利福平相比 组织停留时间长 消除半衰期时间也延长4 5倍 是长效的抗结核药物 但与利福平有交叉耐药性 力排肺疾 Dipasic 是用特殊方式将异烟肼与对氨基水杨酸分子化学结合的产物 疗效较同剂量的异烟肼高5倍 对耐异烟肼的患者仍有效 而且毒性低 耐受性良好 容易服用 乙硫异烟胺 ETH 主要用于耐药患者 老药的复合剂型 Rifamate INH150mg RFP300mg Rifater INH RFP PZA 令驶崩甩轴敖谗赎丙摧测硬免男啼倍怒龟冯乒配账乓锈档确叮淑胀辛驯径小儿结核病总论小儿结核病总论 小儿一线抗结核药及其治疗方案 不推荐 5岁小儿应用 因所致眼睛损伤难以监测 久涝钳鹿二吃霸蹈擅恒狗坐湘葵寥疟果还睫截赃纪汪腰筋闸鹏猾渴勿蜗彦小儿结核病总论小儿结核病总论