早发型重度先兆子痫临床界定及保守治疗探讨课件

早发型重度先兆子痫临床界定及保守治疗探讨杨孜石玲懿李蓉王丽娜叶蓉华王荣北京大学第三医院妇产科北京100083 研究背景 早发重度先兆子痫的概念 80年代中期妊娠的重度先兆子痫severepreeclampsiainmidtrimester Sibai 80年代末期早发型重度先兆子痫earlyonsetofseverepreeclampsia Sibai Hall Visser 90年代世界范围病因发病机制 临床处理和妊娠围产结局 SeverePre eclampsiaEarlyOnset The90th2002 10第一次全国产科热点难点问题研讨会湖南长沙较早期重度妊高征终止孕周与围产结局探讨2003 3 中国妇产科临床杂志 述评早发型重度先兆子痫 产科医师面临的挑战2003 9全国围产医学学术研讨会乌鲁木齐妊娠中期重度妊高征的母儿结局2004 6全国妊高征研究协作组上海早发型重度妊高征的治疗探讨 stimulatethoughtpromotedebate 先兆子痫preeclampsiaPE 全球性健康问题妊娠特发5 10 病死率高母占40 80 的孕产妇死亡 美国17 50000 年 世界范围 儿PE婴儿病死率高5倍 Lain 10 发病于34周前 Lain 早产的15 美国 病因Etiology 发病机制Pathogenesis 2 stagemodelofdisease 胎盘形成障碍滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 胎盘灌注减少 内皮细胞功能损害 全身系统损害 2nd stage 1st stage 先兆子痫 Preeclampsia 轻mildpreeclampsia重severepreeclampsai 重度先兆子痫CriteriaforSeverepreeclampsia 1 BP 160mm or 110mmHg间隔6h2 尿蛋白 2g 24h 2 5gor3 4 3 血肌酐 1 2mg dL 4 血小板 100 000 mm3 5 微血管溶血 LDH 6 肝功异常 ALTorAST 7 脑 视力障碍8 上腹痛9 少尿 500ml 24h 肺水肿FGRNationalHighBloodPressureEducationProgramStudyGroup 2000 ACOG2002 先兆子痫的基本处理原则 终止妊娠且对母儿影响最小获得可健康成长的婴儿孕产妇完全康复 距离足月为时较远 remotefromterm 产科医师所面对的较为棘手的问题母severecomplications儿immaturity 重度先兆子痫 早发Theearlyonsetofseverepre eclampsia 孕龄 儿 母 母 儿 早发型重度先兆子痫 医源性早产 Malloy 1989 在研究重度先兆子痫的保守治疗与围产结局关系时 经多变量因素分析 发现孕龄是与围产结局直接相关的主要因素 Sibai 1994 Abramovici 1999 等的研究曾揭示重度先兆子痫的婴儿结局与孕龄相关性胜于高血压本身对其造成的影响 Abramovici 1999 在重度妊高征中 新生儿病死率与孕龄相关密切 且较早期发生的重度妊高征的围产儿预后很差 胎儿成熟情况是否是确定此病范畴的重要因素 早发型重度先兆子痫处理 观念的变更 保守治疗 conservativemanagement 期待疗法 expectantmanagement 旨在延长孕龄 减少因胎儿不成熟而致的围产病死率 但这同时也将孕妇置于了有可能发生严重并发症的危险境地 孕龄出生体重围产结局gestationalagebirthweightperinataloutcome 早产 37wPretermbirth WHO1993 32 36wmoderatelypreterm 32wearlypretermbirth 28wextremelypretermbirth孕龄 32w与围产死亡率有关 Lopez Bernal2000 24w80 30w10 Magowanetal 1999 早产儿的存活率34周时才明显改善 Copper1993 孕龄与远期病率有关 Hole 2001 神经系统发育障碍脑瘫癫痫发作视 听障碍非神经系统障碍 早发重度先兆子痫 earlyonset 32孕周 34孕周晚发重度先兆子痫 lateonset 虽然已经引起产科 围产医学界的重视和研究兴趣 到目前为止 对于早发型重度先兆子痫尚无统一限定范围病因乎 结局乎 研究目的 探讨早发型重度先兆子痫 earlyon setseverepre eclampsia 发病孕周临床界定及保守治疗对围产结局的影响 资料与方法 病历来源1988 9 2004 2 重度先兆子痫去除标准入院即存在严重并发症者合并原发高血压 心脏病 糖尿病 肝肾疾病双胎输血综合征 母儿血型不合等诊断标准参照WilliamsObstetrics19th 21st数据处理方差分析 t检验 X2检验 多因素logistic回归分析 历经保守治疗者符合入选标准255例围产儿292分析指标发病孕周终止孕周孕周延长时间围产死亡率小于孕龄发生率孕妇严重并发症分组按重度先兆子痫发病孕周分为4组A 28wn 24围产儿25 双胎1 B28 32wn 50围产儿50 双胎4 C32 34wn 34围产儿43 双胎9 D 34wn 147围产儿170 双胎23 结果 各发病孕周组一般临床资料比较 3436 8 2 037 7 1 827 4 4 01 8 1 00 2 0 4154 20104 17 4 7 4 3 98 66 7 n 147p 0 0001 0 00010 3150 1440 376 0 05 0 05 0 020 0 0001 发病孕周终止孕周年龄孕次产次收缩压舒张压延长孕龄规律产检周周岁mmHgmmHg天n 表1 各发病孕周组一般临床资料 平均值 标准差 vsCorD vsA BorC vsA BorC 各发病孕周组孕妇规律产前检查及严重并发症发生情况 A341479866 72517 0p 0 001 0 0001 规律产检 并发症 nn n AvsBandCvsD P 0 05 AvsBandC BvsCP 0 05 结果 孕产妇接受规律产前检查及并发症发生情况 结果 严重并发症 胎盘早剥 心衰 肝肾损害 高血压脑病 HELLP 子痫 胸腹水 各发病孕周组孕龄延长时间比较 range25 75 均值 标准差341 212 64 7 4 2 P 0 0001 结果 各发病孕周组围产结局比较 围产儿围产死亡率新生儿死亡胎死宫内SGAnn n n n 34D17063 542 321 73218 8P0 05围产死亡 CvsD新生儿死亡 AvsB CvsD胎死宫内 CvsD 表2 各发病孕周组围产结局 结果 各发病孕周组围产结局的多因素分析比较 发病孕周 终止孕龄 舒张压是影响围产结局的主要因素 各发病孕周组围产死亡的多因素Logist回归分析比较 BWaldPOR95 可信区间发病孕周 0 8685 1790 0230 4200 199 0 866终止孕周 0 3617 1980 0070 6970 536 0 907舒张压0 0437 2650 0071 0441 012 1 077 结果 发病孕周是影响围产结局的重要因素本组资料中发病于28周前的重度先兆子痫虽经适当保守治疗围产死亡高达88 32孕周前发病的重度先兆子痫的产科结局和围产结局比较其后发病者有显著差异 结论 1 发病孕周 终止孕周直接影响围产结局 适当延长孕龄是改善围产结局的途径 但应严格选择病例 严密监测孕妇严重并发症的发生 我们既往研究显示孕龄延长至33周后围产结局改善明显 病情许可者最好达34周 终止孕周 加强规律产前检查不容忽视 延迟重度先