慢性肾脏病的营养治疗课件

慢性肾脏病的营养治疗 营养不良概念 NDT 蛋白 能量营养不良 PEM 蛋白摄入减少饮食蛋白质量低下疾病状态下营养需求增加营养丢失所致的体内蛋白和能量不足 MartinK Kuhlmann et al OPTA malnutritioninchronicrenalfailure NephrolDialTransplant 2007 22 Suppl3 iii13 iii19 蛋白质能量消耗 PEW PEW 为躯体及循环体内蛋白质和能量贮备的丢失 意义 使用PEW一词而不用蛋白质能量营养不良 PEM 一词 是因为蛋白质能量消耗的某些原因与营养摄入不足或过量营养丢失无关 中国CKD的现状 CKD患者 1 195亿透析患者 25万每年新增ESRD 10万 我国CKD患者普遍存在营养不良 RevistaDaAssociacaoMediaBrasileirs 2003 49 1 72 78NephrolDialTransplant2002 17 563 572 营养不良发生率 60 1 86 23 73 20 40 导致CKD患者PEW多种原因 食物摄入严重不足高分解代谢 慢性炎症状态营养物质丢失 蛋白尿和透析失血 消化道出血 抽血和透析尿毒症内分泌紊乱 IGF 1抵抗 高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进 2002年 K DOQI 慢性肾脏病临床实践指南 导致患者PEW两大因素 加速蛋白质分解抑制蛋白质合成 提高患者基础代谢水平 慢性炎症 代谢性酸中毒 PEW对残余肾功能的影响 PEW的危害 增加住院率 延长住院时间 临床预后差 心衰 心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速 生存期缩短 血清白蛋白每降低1g 死亡率升高6 伴随营养不良的患者进入透析后 死亡率比营养状况良好的患者会明显增高 PEW患者死亡风险显著增加 JAmDietAssoc 2004 104 404 409 CKD患者营养治疗的意义 减少含氮代谢产物生成缓解临床症状改善营养状况减少尿蛋白排泄延缓CKD的进展 低蛋白饮食是营养治疗的重要环节 低蛋白饮食是治疗CKD 特别是慢性肾衰竭的重要环节施行低蛋白饮食 尤其是极低蛋白饮食治疗时 为防止营养不良 建议给病人同时补充复方 酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方 酮酸制剂在延缓肾功能衰竭进展上疗效要优于必需氨基酸制剂 为什么CKD的患者要低蛋白饮食 高蛋白饮食影响肾脏血流动力学 蛋白尿 肾单位丢失 研究概况 美国NIH领导 15个肾病中心参加 前瞻性 随机 双盲 对照试验840例慢性肾功能不全病人 每4个月观察一次GFR变化 125I 碘酞酸盐清除率 平均观察2 2年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展 MDRD试验 实验结果再分析的结论 当GFR为13 24ml min 1 73m2时 饮食蛋白每减少0 2g kg d GFR下降减慢29 P 0 05 肾衰竭或死亡的相对危险为0 51 95 可信区间 P 0 001 当GFR为25 50ml min 1 73m2时 饮食蛋白每减少0 2g kg d GFR下降减慢9 6 P 0 05 因此 低蛋白饮食对肾功能损害严重者能延缓肾功能损害进展 MDRD试验 EffectsofaKA AA supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenalfailure No ofpatients n 840GFR 7 5 24ml min 1 73m2 Clin Nephrol 1998 50 273 283 MDRD 低蛋白饮食改善DN患者预后 虚线 正常蛋白饮食组 1 02g kg d 实线 低蛋白饮食组 0 89g kg d Hansenetal 2002 KidneyInt 62 220 228 CKD的营养治疗方案 慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005 营养治疗实施方案 透析前慢性肾脏病非糖尿病肾病糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病血液透析腹膜透析 蛋白入量热量摄入其他元素 1 透析前慢性肾脏病 非DN 蛋白入量CKD出现后宜减少饮食蛋白 推荐蛋白入量不超过0 8g kg dGFR从3期开始 60ml min 1 73m2 推荐蛋白入量0 6g kg d 并可补充复方 酮酸制剂0 12g kg dGFR重度下降 25ml min 1 73m2 如病人对更严格蛋白限制能够耐受 则蛋白入量可减至0 4g kg d 并补充复方 酮酸制剂0 20g kg d在低蛋白饮食中 至少50 以上蛋白应为高生物价蛋白 1 透析前慢性肾脏病 非DN 能量的摄入实施低蛋白饮食治疗时 热量摄入需维持于30 35kcal kg d其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充磷入量应限制在800mg d以下 最佳入量为500mg d 同时需要限制钾 钠的摄入 2 透析前慢性肾脏病 DN 蛋白入量临床肾病期 期 起即应减少饮食蛋白 推荐蛋白入量不超过0 8g kg d从GFR下降开始 应实施低蛋白饮食 推荐蛋白入量0 6g kg d 并可同时补充复方 酮酸制剂0 12g kg d 2003及2004年ADADN指南 2 透析前慢性肾脏病 DN 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时 热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量 总热量摄入可减少250 500kcal d 直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制 故所缺热量往往只能从碳水化合物补充 必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素基本与非糖尿病肾病病人相似 中国肾病食品交换份 饮食控制中常见的问题 需要相关的背景知识费时 费力难理解 难记忆操作不灵活 可调节性差膳食计划易受不确定因素干扰 依从性差 1两肉1个蛋 7g7g 主食 3 4两油脂 3 4勺 12 16gPro30 40gFat 补充不足 麦淀粉 1袋奶1斤瓜菜1个水果 7g3g1g 合计 37 41g 简单的方法 40g蛋白质 3 维持性血液透析 MHD 蛋白质的摄入稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1 2g kg d当病人合并高分解状态的急性疾病时 蛋白入量应增加至1 3g kg d其中50 应为高生物价蛋白能量的摄入每日能量摄入推荐为35kcal kg d 60岁以上 活动量较小 营养状态良好者 可减少至30 35kcal kg d其他元素摄入供给各种维生素 叶酸及铁 4 维持性腹膜透析 CPD 蛋白质的摄入稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1 2 1 3g kg d其中至少50 应为高生物价蛋白能量的摄入与维持性血液透析病人相同入其他元素摄入供给各种维生素 叶酸 防止病人营养不良 在实施低蛋白饮食治疗时 一定要注意防止营养不良发生关键预防措施 制订合理的低蛋白饮食治疗方案 对病人的营养状态进行密切监测 防止病人营养不良 合理的低蛋白饮食治疗方案 适量蛋白入量 0 6g kg d 足量热卡 30 35kcal kg d 各种必需营养素 如维生素 叶酸和铁 发挥低蛋白饮食疗效 避免营养不良 CKD进展过程中营养素自发摄入量 营养治疗实施的监测 在实施低蛋白饮食治疗时 必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切指标的监测 以防营养不良发生 营养治疗实施的监测 1 患者饮食治疗顺应性的监测蛋白入量监测 氮表现率蛋白相当量 PNA 或蛋白分解代谢率 PCR 是反映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标测定病人24小时尿尿素排泄量 腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量 然后计算PNA或PCR 在氮平衡情况下 其值是应与蛋白入量相等的临床指标热量摄入监测 根据病人3日饮食记录 来计算病人实际摄入热量 营养治疗实施的监测 2 营养状态的评估CKD病人从GFR 60ml min起即易发生营养不良 故应从