小儿结核病第版（精品）课件

1 病例演示 患儿 男 1岁5个月 因 发热20余天 就诊 20余天前无明显诱因下低热 纳差 活动少 盗汗明显 近2天轻咳 在当地给抗生素治疗无明显效果 两便基本正常 体检 T37 7 P105 分 R36 分 G7 5kg神清 呼吸平稳 浅表淋巴结不大 营养欠佳 贫血貌 双肺呼吸音清 HR112次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 肝脾肋下未及 四肢肌张力正常 克布氏征 辅检 肝肾功能正常 血常规 WBC9 5 109 L RBC2 7 1012 L HB80g L PLT255 109 L 二便常规正常 全胸片 双肺门影增浓 PPD试验 2 病例演示 3天后 PPD 0 8 0 8cm 诊断 肺门淋巴 3 小儿结核病TuberculosisinChildren 安徽省立医院儿科潘家华 4 历史 尽管结核病是一种古老的疾病 但是其仍然是重要的公众健康的问题 在发展中国家结核病仍在蔓延 贫困 快速的城市化进程 人类免疫缺限病毒感染伴有免疫功能低下 新的药物耐药 公元前460 377年 希波克拉底 5 历史 三个发现 RobertKoch 1882 公元700年 BCG研制成功 1908 ColmtteGuerin SM的发现 1944 1950年 PSA INH RFP相继问世 可喜三个里程碑已是已是比较遥远的历史 6 糟糕的全球现状 WHO估计 每年有120万的儿童患结核 每年45万的儿童死于结核 在一些发展中国家 约40 的结核存在于儿童中 住院儿童10 是结核 在高流行地区10 的儿童死于结核 多数专家认为上述估计是保守的 7 儿童结核诊断难 病原学 患有肺结核儿童仅有5 10 在胃液或痰涂片找抗酸杆菌 新技术 如PCR 不能提高诊断儿童结核的能力 大多数国家 包括发达国家 诊断儿童结核 结核接触史 PPD阳性 X线异常 8 结核感染后发展趋势 12M 年龄小和或免疫低下儿童原发感染后不久就发展成活动性结核病 9 病因与发病机制 发病的三个环节 10 传播源 病原体 人型 牛型对人致病 类脂质 磷脂 脂肪酸 腊脂 与抗酸染色有关 与上皮样细胞和结核结节有关 蛋白质 与致敏 结素反应有关 多糖体 脂肪阿拉伯多聚糖抗体的检测 11 传染途径 呼吸道 飞沫 痰液 尘埃 消化道 污染牛型结核菌的牛奶 人型结核菌的食物 手摸痰及尘埃 皮肤 胎盘 少见 12 anopenactiveTBpatient Transmission 13 机体的反应性是否患病取决于结核菌数量 毒力及机体免疫力及遗传因素 变态反应 细胞免疫 变态反应与细胞免疫关系 14 迟发型变态反应 TBB初次感染机体4 8W后机体对TBB及其代谢产物 PPD 产生迟发性变态反应肺原发性病灶周围大片炎疱症性结膜炎 病灶渗出反应 干酪坏结节性红斑 性炎症 症死 全身一过性多发性可局限症状关节炎 BCG干预 危险阶段 严重的结核病 15 16 机体免疫反应 TBB使TLC CD4 致敏表面抗体样受体接触TBB PPD多种淋巴因子 巨噬细胞趋化 移动抑制 活化因子 IFN CTL CD8 NK 巨噬细胞聚集 活化 吞噬 杀灭结核菌上皮样细胞 结核结节 病变局限 17 变态反应与免疫关系 初次感染4 8W可产生变态反应 同时获得免疫 菌少 巨噬细胞活跃 TB菌被消灭 获得细胞免疫 菌多 毒力大 变态反应强 干酪坏死 播散 菌中等 病变局限 免疫力不全 菌量少 中 发病率高 病情重 病死率高 麻疹 百日咳或营养不良 18 IL 12 CD4 IFN NK CTL CD8 19 二 分类 原发和继发 20 三 诊断 早期发现病灶 判断活动性 21 病史 结核中毒症 可高热1 2周后转为低热 盗汗 乏力 食欲减退 消瘦 结核接触史 活动性开放性肺结核病人的密切接触 卡介苗接种史 反复呼吸道感染史 哮喘史 类百日咳症状 传染病史 麻疹 百日咳 22 体检体征少 苍白 消瘦 浅表淋巴结肿大 无肺部体征 结节性红斑 疱疹性结膜炎 卡介苗瘢痕 23 结核菌素试验 试剂 oldtuberculin OT 0 1ml 1 2000 0 05mg 5u proteinpurifiedderivative PPD 0 1ml 5u 方法 部位 前臂掌侧中下1 3交界处 深度 皮内 直径 6 10mm 6mm另侧重做 浓度 0 1ml 1 2000 5u 营养不良 1 100 结节性红斑 疱疹性结膜炎 多发性关节炎 疑活动性结核 1 10000 24 观察结果 48 72小时局部硬结直径 20mm 水疱 坏死 淋巴管炎 双圈 为强阳性 25 26 临床意义 27 阳性反应 未做过卡介苗 10mm 且增加6mm以上示新感染或活动性结核 28 29 自然感染与卡介苗的区别 30 阴性反应 未感染 感染但生物学痊愈 感染后时间未到 试剂失效及技术误差 空针20分 丢失25 0 1ml 注入皮下 稀释时间长 假阴性麻疹 麻疹疫苗 风疹感染3周内 重症结核 粟粒性结核 结脑 干酪性肺炎 免疫抑制剂4 6周后 重度营养不良 先天性免疫功能缺陷 胸腺发育不全 严重联合免疫缺陷 共济失调毛细血管扩张症 31 实验室检查 1 病原学 厚涂片抗酸染色加改良抗酸染色 痰 胃液 脑脊液等 培养 L 型培养 BACTEC系统 DNA探针 聚核酶链反应 PCR 动物接种 免疫学 测Ag Ab IgG IgM 32 实验室检查 2 病理 淋巴结穿刺 活检 朗罕细胞 结核结节 干酪坏死 外周血 贫血 白血病高 重 N 活动 ESR CRP 活动 33 实验室检查 3 纤支镜 内膜结核 肺门淋巴结结核 淋巴结肿大压迫致气管狭窄 与支气管壁粘连 固定 活动受限 黏膜充血 水肿 炎症浸润 溃疡 肉芽 管腔肿块 穿孔前 淋巴支气管漏 穿孔后 火山样 红 干酪坏死 X 线 CT优于胸片 病变范围及性质 不典型 小圆形 小片状影 叶段炎症 肺门淋巴结大 结节型 炎症型 微小型 纹乱 肺们形态异常 变宽 小结节 小点状 34 35 36 37 38 39 40 41 42 判断活动 TB中毒症状 结节性红斑或疱疹性结膜炎 OT 20mm 1岁阳性未做卡介苗 ESR升高无其它原因 CRP 痰 胃液 体腔液找到TB菌 病灶周围浸润 空洞或血型波散 纤支镜有明显的TB灶 43 四 预防 控制感染源 隔离治疗活动性结核 痰菌阳性 成人 牛奶管理消毒 增强易感者免疫力 营养 卫生 防麻疹 百日咳 接种卡介苗 用减毒或灭活牛型TBB肺外原发感染机体对结核菌产生免疫力 预防性服药 INH10mg kg d 6 12M 44 接种卡介苗 对象 新生儿 OT 的小儿和青少年 方法 皮内 复种时间 3岁 7岁 12岁 禁种 OT阳性 局部湿疹或全身皮肤病 急性传染病恢复期 先天性胸腺发育不全 严重联合免疫缺陷病 45 预防性服药指征 预防活动性 肺外 青春期TB 3岁自然感染 OT阳性伴TB中毒症 OT阳性 麻疹 百日咳 HIV AICS小儿 与开放性结核密切接触者 OT 未做卡介苗或OT强阳性 OT 需长时间用激素或免疫抑制剂 46 预防性服药方法 INH每日l0mg kg 疗程6 9个月 3HR 47 五 治疗 一般治疗 抗痨治疗 激素治疗 严重者 48 抗痨药物使用原则 早期 早发现 早诊断 早治疗 规则 每天早晨空腹一次用药 不随意停药或换方案 全程 短程6 9月 长程 标准 1 1 5年 联合 细菌代谢状况 细胞内外 协同 副少 减低耐药 适量 减少副作用 足量难坚持 量低无效 分段 3 4种药强化2 4月 2种药巩固6 12月 49 药物 50 短程化疗方案 2SHRZ 4HR HRZ 4HR 2EHRZ 4HR 2HRZ 4H3R3 51 HRZ 卫肺特 HRE 卫肺宁 52 结核病化疗的现代观念 抗菌药物取决于 个条件 结核菌代谢状况 药物浓度 为MIC 倍以上杀菌 细菌所处环境 酸碱度 53 结核菌代谢状况 代谢旺盛菌 空洞壁内大量繁殖 pH中性好 SM好 INH RFP次之 间断分裂繁殖菌 闭合干酪病灶中 菌量少 静止期 代谢缓 RFP好 INH次之 偶而分裂繁殖菌 巨嗜细胞内 少 几乎不分裂 代谢微弱 PZA好 INH RFP次之 54 药物浓度 达MIC 倍以上杀菌 INH RFP 细胞内外 全杀菌药 SM 细胞外 半杀菌药 PZA 细胞内 半杀菌药 55 细菌所处环境 酸碱度 INH RFP pH5 8 SM 中性 偏碱性 PZA 偏酸性 56 结核性脑膜炎 tuberculousmeningitis TBM 57 一 概述 严重结核病之一 原发感染6月至1年内发生 病死率100 下降 但诊断不及时 治疗不合理 病死率和后遗症仍高 58 颅内已形成的结核灶 破溃入蛛网膜下腔 自行扩散经脑动脉 菌血症经脉络膜 直接蔓延 中耳乳突脊柱结核 颅神经瘫 脑积水 肢体瘫 颅内压增高 脑膜及脑实质 粟粒型结核原发结核 活动 二 发病机制 59 三 病理 脑膜 软脑膜 蛛网膜充血水肿 渗出 结核结节 脑底部明显 颅神经 浆液纤维蛋白渗出物多聚集在脑底部及神经鞘包围颅神经 面 舌下 动眼 外展 急性动脉炎 早 栓塞性动脉炎 晚 软化灶 瘫 出血 脑室管膜炎 脑积水 脉络丛渗出 脑室管膜炎 脑室扩张 脑萎缩 脑实质 结核瘤 干酪坏死 脊髓病变 有时炎症蔓延至脊膜 脊髓及脊神经根 60 四 临床表现 1 早期 1 2周 起病缓 性格改变 也可急性起病 婴儿以高热 惊厥为首发症状 也有以瘫痪为首发表现 也可很长达5个月 中期 脑膜刺激期 1 2周 中枢神经功能紊乱 感觉过敏 意识模糊 昏睡 惊厥 脑膜刺激征 1岁不典型 61 四 临床表现 2 颅内高压 头痛 呕吐 视乳头水肿 视乳头结核结节 前囟隆起 颅神经损害 面神经 动眼神经 外展神经 血管舒缩失调 面色易变 皮肤划纹征 晚期 昏迷期 1 3周 半昏迷 昏迷 频繁抽搐 角弓反张 去大脑强直 62 四 临床表现 3 不典型表现 婴儿以高热 惊厥为首发症状 早期出现脑实质损害者 可表现为舞蹈症或精神障碍 早期出现脑血管损害者 可表现为肢体瘫痪 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现 当颅外结核病变极端严重时 可将脑膜炎表现掩盖而不易识别 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时 常表现为顿挫型 63 五 实验室检查 脑脊液常规 生化 病原学 特异检查 不典型者动态观察 PPD 阳性率低 故阴性不能排除 胸片 原发综合征 支气管淋巴结结核 粟粒性肺结核 阴性不能排除 头颅CTorMRI 水肿 梗塞 萎缩 结核瘤 钙化灶 脑室扩大脑积水 基底池阴影增强 64 65 66 脑脊液常规 生化 病原学不典型者动态观察 67 几种脑炎脑膜炎的脑脊液的改变 压力外观潘氏试验白细胞数蛋白g L糖氯化物其他106 Lmmol Lmmol L新生儿30 80清 0 100 2 0 42 2 4 4118 132儿童70 180高混浊 数百 数明显涂片培养可千多核为主明显增高减低发现致病菌较高低 阻50 500增高 阻涂片抗酸杆菌塞时 毛玻璃 淋巴为主塞时更高减低减低培养结核菌偶尔上千可阳性PPD抗体 PCR正常或正常 数百正常或稍高清 淋巴为主稍高正常 正常 化脑 结脑 病脑 68 脑脊液特异检查 乳酸盐 界值为30mg L 结脑 化脑高 动态观察 病脑不高 腺苷脱氨酶 ADA 活性测定 存于T细胞中 结脑患者脑脊液ADA增高 9u L 发病1个月内明显增高 治疗3个月后明显降低 Ig 结脑 G M A 病脑变化不大 化脑M 特异性抗体检测 抗脂肪酸阿拉伯多聚糖抗体 早期诊断 69 六 诊断和鉴别诊断 70 诊断 早 仔细询问病史 接触史 接种史 麻疹百日咳史 结核中毒症 吐 嗜睡 性格改变 密切观察病人 有结核史出现CNS症状 体征 营养不良有CNS表现 病脑治疗一周不见好转 医生对结脑有高度警惕性 71 鉴别诊断 化脑 婴幼儿起病急易误为结脑 化脑治疗不彻底易误为结脑 注意颅神经 化脓灶 脑室大 病脑 急 CSF无色透明 WBC0 200 106 L L高 糖和氯化物正常 蛋白 0 1g L 病程短 注意复查CSF 新型隐球菌脑膜炎 最缓 有抗肿瘤 免疫抑制剂史 颅内压增高显著 头痛剧烈与其它表现不一致 视力障碍 视乳头水肿CSF蛋白细胞分离 糖明显低 涂片墨汁染色找厚荚膜圆形发亮的菌体或沙氏培养基培养 72 七 转归 治疗早 浆液型 晚 脑膜脑炎型 治疗是否正确 彻底 年龄大小 细菌耐药者差 73 八 治疗 一般疗法 休息 护理 营养 抗结核治疗 激素 降颅压 对症治疗 74 抗结核治疗 疗程 CSF 后6月 12月 强化阶段 3HRSZ 巩固阶段3HR 6HE 6H 早期 3HRSZ 6HR 75 激素疗法 机理 减轻中毒症 减轻炎症反应 减轻脑水肿 防脑积水 早用好 剂量 Pred1 2mg kg d 45mg d 疗程 1月后减量 共2 3月 76 降颅压 激素 脱水剂 20 甘露醇0 5 2g kg 7 10天 利尿剂 Diamox 停甘前1 2d 20 40mg kg d 2月 1 侧脑室引流 激素 脱水剂无效 脑疝先兆者 50 200ml d 1 3W 腰穿减压及鞘内注药 分流手术 梗阻性脑积水时 侧脑室引流等难以奏效 而脑脊液