机械通气通气参数的调节.ppt

机械通气通气参数的调节 机械通气的目的 改善通气 如VT 改善换气 如PEEP 缓解呼吸机疲劳 如BiPAP 防止肺损伤 减少对循环的影响 使PaO2 60mmHg PH7 35 7 45 PaCO235 50mmHg 通气参数 每分钟通气量 VE 潮气量 VT 呼吸频率 RR 潮气量 VT 吸气平均流速 吸气时间 吸呼比 I E 呼气末正压 PEEP 氧浓度 FiO2 通气压力 叹气 Sigh 潮气量 Tidalvolume VT VT的设定因人而异 范围5 15ml kg体重 目前 VT多设为5 8ml kg体重VT过低 会出现肺不张 低氧血症 低通气 VT过高 会出现气压伤 呼吸性碱中毒 减少心输出量 通气参数设置原则 潮气量与呼吸频率 1 潮气量 VT 正常人10ml kg RR12 18次 分 VE6 10L 分 2 异常情况 肺外疾病 一般采用12 15ml kg RR16 20次 分 较正常潮气量略大 COPD 8 10ml kg RR14 16次 分 较正常潮气量偏低 有较高的残气量 VT较大易导致过高肺泡压 型呼吸衰竭时 VT8 10ml kg RR12 16次 分机体已经代偿 过快通气导致碱中毒 如机械通气时PaCO2低于发作前水平 难以脱机 急性气道阻塞 如支气管哮喘或支气管肺炎 VT6 10ml kg RR8 12次 分 肺间质性疾病 VT8 12ml kg RR20 30次 分肺容积减少 顺应性差 VT过高易致气压伤 如存在过度通气 须加镇静剂 机械通气 VE的调节 主要指标 PaCO2要求 1 肺外疾病 通气30分钟后PaCO235 45mmHg 2 COPD PaCO240 50mmHg 3 慢性 型呼吸衰竭 PaCO250 60mmHg 4 间质性肺疾病 PaCO235 40mmHg 5 脑血管疾病 PaCO225 35mmHg 机械通气 VE的调节 PaCO2 mmHg 60 40 20 600 1000 VT ml 机械通气 呼吸频率的设置 尽可能使RR在12 15次 分 自主呼吸明显增快者 初RR应较快 肺功能正常 12 18次 分 气道阻塞 12 16次 分 呼吸频率 Respiratoryrate RR 呼吸频率一般设为12 20次 min 呼吸频率过快 可能会出现呼吸性碱中毒 内源性PEEP 气压伤等 呼吸频率过低 则会出现低通气 低氧血症 增加呼吸功 潮气量的设置方法 定容型呼吸机 直接设定吸气时间 吸气流速定压型呼吸机 先设定压力 再检测VT压力与VT成正比 例如 肺正常者吸气压20cmH2O 潮气量600ml 参数的调节 吸气末屏气 目的 增加气体交换 一般占总呼吸周期的5 10 需延长的疾病 ARDS 肺间质病变 需较短的吸气末屏气 COPD 吸呼比 Inspiratoryexpiratoryratio I E 吸呼比 吸气时间 Ti 呼气时间 Te 1 吸呼比一般选择1 1 5 2 2 有阻塞性通气功能障碍 可选择1 2 2 5 3 有限制性通气功能障碍 多选择1 1 1 5 4 必要时 可应用反比通气1 2 1 参数的调整 吸呼比 I E 正常人I E 1 1 5 2 COPDI E 1 2 2 5 肺间质纤维化I E 1 1 1 5 吸气时间有助于气体的分布 提高PaO2 但对循环功能不利 呼气时间有助于CO2的排出 机械通气新策略 延长吸气时间 1容留时间变长 加强气体交换2增加平均气道压 改善通气血流比3FRC增加 产生AUTO PEEP 参数的调整 反比通气 指吸气时间 呼气时间 I E 1 0 优点 改善氧和 缺点 对循环的不良影响大 人机对抗 用途 ARDS 当PEEP较高 FiO2 60 PaO2 60mmHg 注意事项 须抑制自主呼吸 尽量用定压模式 吸气流速 Inspiratoryflowrate 在定容型控制呼吸时 一般设定在30 60L mi高流速 可减少吸气功 使患者感觉舒服 减少内源性PEEP 但是增加吸气峰压 低流速 可减少吸气峰压 减少气压伤的危险 但是减少呼气时间 可能导致残存气体增加 患者不舒服 吸气流速 吸气流速决定吸气时间 COPD 吸气快 呼气慢 呈递减波形 平均吸气流速偏低 应设置流速略低 60L min 肺间质纤维化 吸呼时间均缩短 可用方波 平均吸气流速 峰值流速 设置流速略低 吸氧浓度 Fractionofinspiredoxygen FiO2 如果患者处于明显低氧血症 起始吸氧浓度可大于60 甚至100 以后按照动脉血气调整吸氧浓度 应尽量使FiO2低于60 吸入氧浓度 FiO2 原则 以最低的FiO2 保证SaO2在90 95 慢性阻塞性肺疾病 FiO230 40 便可 肺间质纤维化 FiO230 50 心肺复苏 FiO250 100 机械通气初期 FiO250 100 吸入气氧浓度 氧中毒 FiO2 60 连续应用48小时以上 便可发生氧中毒 FiO2 100 应用4小时便可发生氧中毒 FiO2 50 长期应用是安全的 吸气压力 inspiratorypressure IP 压力控制呼吸时 吸气压力水平决定潮气量的大小 根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平 应尽可能保持低水平 开始可设定在20cmH2O左右 通气压力 在定压型呼吸模式 须设置 以能达到合适的VT的最低压力 一般为15 20cmH2O 某些疾病须较高的吸气压力 须观察肺气压伤或循环的不良影响 可提高RR 以增加VE 通气参数的调节 PEEP 目的 对抗肺泡陷闭 改善气体交换 ARDS 10 15cmH2O COPD 内源性PEEPi约7cmH2O 故所设PEEP应略低于PEEPi 凡循环不良或颅内高压均应控制PEEPi 其他疾病 3 5cmH2O 呼气末正压 positiveend expiratorypressure PEEP 如果FiO2 60 PaO2 60mmHg为应用PEEP的指征 应用外源性PEEP对抗内源性PEEP 如能直接测定内源性PEEP 通常以它的80 为选用的PEEP水平 PEEP有利方面 使塌陷的肺泡重新开放 改善肺顺应性和气道阻力 减少呼吸功 在病理情况下 可以改善VD VT 从而改善通气功能 可以改善V Q 改善QS QT 减少分流 可以改善弥散功能 PEEP不利方面 降低心功能 表现为心搏量下降 增加气压伤的危险 大于15cmH2O 可以明显升高颅内压 减少肾 门脉的血流量 肺泡过度扩张 可能增加呼吸功 呼吸触发 在自主呼吸时需要 RR慢 时间要求低 吸气时间越长 对同步要求越低 RR20次 分 I E 1 2 吸气时间1秒 RR20次 分 I E 1 1 吸气时间1 5秒 容易同步 触发灵敏度 Triggersensitivity 压力触发时 灵敏度一般设定在 0 5 1 5cmH2O 流量触发更为敏感 需设定基础气流和流量敏感度 灵敏度太高 可导致自动切换 灵敏度太低 可增加呼吸功 或不能启动通气 呼吸触发 触发压力 越接近0 越敏感 但容易发生假触发 压力触发 1 2cmH2O 流速触发 更敏感 以保证无人机对抗 且RR在所要求的范围内为佳 通气参数的调整原则 通气作用和目的 PaO260 70mmHg PaCO235 50mmHg 肺功能障碍的类型 不良反应 基础肺功能 机械通气的不同阶段 人机关系 通气参数的调整原则 一 通气目的 1 维持SaO2 90 PaO260 70mmHg FiO2 在FiO260 而PaO260 PEEP 15cmH2O 而PaO260 可增加VT 镇静剂 减少氧耗量 体外膜肺 以上所有方法无效时 体外膜肺 通气参数的调整原则 一 通气目的 2 降低PaCO2 VE 与PaCO2负相关 最明显 提高VE I E 延长呼气时间 特别是气道阻塞时 PEEP 降低PEEP 镇静剂 定压型呼吸机 尤其是在气道阻力较高 气道阻力不稳定 通气参数的调整 二 肺功能障碍的类型 通气参数的调整 三 不良反应 肺气压伤 气道压力过高时 已有肺大疱 严重肺气肿 气胸者更易发生 多数机械通气时气道压力低于25cmH2O 对循环功能的影响 气道压力 已有低血压的患者慎用PEEP 反比通气 吸气末屏气等 通气参数的调整 四 不同的阶段 初始机械通气 1 迅速给以高浓度吸氧 可先给予纯氧 再逐渐降低 FiO2 50 维持时间 4小时 2 保持良好的人机配合 选择呼吸模式 自主呼吸消失 A C自主呼吸微弱 A C自主呼吸较强 PSV SIMV3 无合适的呼吸机 捏皮球 4 镇静剂 安定 吗啡 肌松剂 通气参数的调整 四 不同的阶段 维持机械通气 1 以最低的FiO2 PEEP保持使SaO2 90 PaCO2及PH值在接近正常范围 2 COPD 改为深而快的呼吸 VE增大 RR减慢 通气参数的调整 四 不同的阶段 机械通气的撤离 SIMV 如呼吸机频率60mmHg PaCO2 50mmHg 可以考虑撤机 PSV 5cmH2O 4 6小时 间歇停机 通气参数的调整 五 人机关系 人机对抗的不良后果 通气量下降或不稳定 呼吸做功增加 增加氧耗 呼吸衰竭加重 气道压力升高 易发生气压伤 并对循环系统产生不良影响 人机同步的调节 吸气触发 吸气 吸呼转换 呼气流量触发VT压力转换压力触发吸气流速时间转换容量转换流量转换以上各个环节的诸多因素都可能影响人机同步 人机对抗的处理 通气参数的调整 潮气量 过小难以满足需要 使RR加快 吸气流速 过小使患者吸气困难 RR 对自主呼吸快的患者预设RR应较高 I E 吸呼气转换 人机对抗的药物处理 只有在改变通气参数 模式后仍人机对抗时方用 镇静剂 安定 安全系数大 作用弱 10mg 20mgiv 吗啡 抑制呼吸中枢 10mgiv 肌松剂 松弛呼吸肌 注意事项 神经中枢 神经 肌肉疾病的患者 上述药物会使原发病加重 COPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中枢抑制 剂量易低 有一定的降压作用 已有低血压者应用应慎重 人机对抗的药物处理 报警界限 每分通气量的报警的上 下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20 30 左右 气道压力报警上限为气道峰压之上5 10cm左右 报警参数的设置 潮气量 如患者呼气出现潮气量低于或高于报警潮气量出现报警 报警设定 潮气量 20 潮气量过低 漏气或人机对抗 潮气量过高 出现少 说明自主呼吸强 应减少机械通气的VT及RR 否则造成过度通气 报警参数的设置 压力 高压报警 一般是设定通气时 峰压 5 10cmH2O 低压报警 峰压下5 10cmH2O 压力过高 气道痉挛 痰液阻塞 管道扭曲 人机对抗 压力过低 漏气 脱机 机械通气期间的监测 吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压顺应性 吸气峰压 PeakInspiratoryPressures PIP 呼吸机向患者送气时 气道压力迅速升高 当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP PIP与气道阻力 呼吸系统的弹性 吸气流速有关 PIP不宜过高 最好限制在40cmH2O以内 以减少气压伤 平台压或吸气末静态压 PlateauPressures Pel 在吸气末 当设定的潮气量输送完成后 呼气前 不再供给气流 气道压从峰压有所下降 形成一个平台压 Pel与呼吸系统的顺应性有关 顺应性越差 Pel越高 Pel能反映最大肺泡压 应尽量使Pel小于35cmH2O 以减少气压伤 平均气道压 meanairwaypressure 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值 其大小与吸气峰压 平台压 呼气末压力有关 还与I E有关 吸气正压增大 I E增大 呼吸频率增快 吸气末正压时间延长 呼气末正压均可使平均气道压升高 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响 应尽量使平均压低于25cmH2O 心肺脑复苏 经口气管插管 IPPV通气模式 定容型 快速纠正缺氧 PaCO225 35mmHg VT12 15ml kg RR12 20次 分 I E1 1 5 2 0 PEEP0 5cmH2O FiO260 100 而后降低 急性呼吸衰竭综合征 ARDS 病理特点 肺容量减少 功能残气量下降明显 肺顺应性下降 肺动静脉分流 所以单纯氧疗不能提高PaO2 ARDS通气策略 保护性肺通气 最佳PEEP 低平台压 适当潮气量和呼吸频率 急性呼吸衰竭综合征 ARDS 通气参数设置 VT 5 10ml kg RR 20 30次 分 FiO2 起初应在60 100 以后降低90 为最佳 一般 15cmH2O 吸气流速 60 80L min 递减波 I E 1 1 5 可延长吸气时间 触发灵敏度 应较低 2 4cmH2O或8 12L min COPD呼吸衰竭 气道阻力高 残气量增大 并有内源性PEEP 通气量降低导致低氧及CO2潴留 而低氧的主要原因是通气 血流比例失衡 COPD呼吸衰竭 机械通气的原则 初始机械通气 较低的通气量 使PaCO2维持在略高于正常 而PH值在7 20 7 40之间 防止过度通气造成呼碱 较低的FiO2 使PaO2为60mmHg便可 维持机械通气 符合深而慢的呼吸特点 VT较大 但RR慢 尽量选择自主通气 人机更易同步 COPD呼吸衰竭 通气参数的设置 VT 起初8 12ml kg 可逐渐增加 PEEP 7cmH2O RR 开始12 16次 分 逐渐降低 I E1 2 0 3 0 FiO 30 40 通气压力 40 50cmH2O 中枢神经疾病 呼吸中枢受抑制 呼吸变浅 变慢 低氧和CO2潴留 并发呼