眩晕头晕与椎基动脉供血不足课件

眩晕 头晕与椎基动脉供血不足 后循环缺血 中山大学附属一院神经科 眩晕与头晕 头晕与眩晕发病率 头晕和眩晕是病人就诊的最常见原因 比背痛和头痛更常见 头晕 dizziness 眩晕 vertigo 和不平衡 imbalance 的总发病率是5 10 40岁以上达到40 MarcFD MohamedH Dizziness Vertigo andImbalance LastUpdated February21 2007 头晕 dizziness 的定义 头晕是包括多种含义的不精确的症状学术语 是急诊病人最常见的主诉之一 尤其在老人 头晕又称假性眩晕或非前庭性眩晕 指一种持续的头昏沉 胀闷或头昏眼花 衰弱和不适的感觉 没有运动幻觉和呕吐 可有轻度不平衡感 眩晕 vertigo 的定义 眩晕 是有明确内涵的临床症状学概念 1 运动幻觉 晕动 感觉环境与自身旋转或水平运动 2 不平衡感 静止与活动时倾倒 3 常伴恶心 呕吐 4 体征 眼震 头晕与眩晕定义的不统一 头晕 dizziness 狭义头晕广义 头晕综合征 包括头晕与眩晕vertigo 眩晕 狭义眩晕或广义 包括假性眩晕 头晕 和真性眩晕 当前文献中并没有完全统一 但临床医生必须清楚区分 一般认为头晕占2 3 眩晕占1 3 眩晕与头晕临床意义 眩晕 是前庭器 前庭神经 元 前庭核 小脑前叶和古小脑及其联系通路等前庭系统结构 功能及调控障碍的临床表现 症状 具神经定位意义 头晕 所有能影响视觉 本体觉及致大脑轻度缺血 缺氧 缺糖的全身或脑局部的原因均可引起 常与各种情感 心理因素关系密切 无神经定位意义 头晕的病因 普通头晕 贫血 缺氧 缺糖 感染 发热 神经症 焦虑 惊恐 睡眠不足等 眼花接近晕厥的头晕 心律紊乱 心肌梗死 低血容量 血管迷走神经性 药物副作用等 关键是没有晕动感 运动幻觉 眩晕的病因诊断 眩晕诊断有两个基本步骤 A首先确定是否真性眩晕 除外头晕 B如果是眩晕 再确定是中枢性眩晕还是周围性眩晕 准确的病史 诊断的关键是让患者准确描述其症状 全面神经系统检查 包括颅神经 脑干 小脑定位体征和深感觉检查 重点观察病人有无眼震 nystagmus 没有详细观察眼震的特征可能导致误诊 辅助检查 不需要高级 复杂的诊断仪器 设备 检查眼震电图 electronystagnographyENG TCD和颈椎照片不是诊断眩晕的必要证据 头颅CT或MR有助排除或确定小脑 脑干和大脑的病变 中枢性与周围性眩晕临床特征 周围性中枢性眩晕运动幻觉严重 短时间歇较轻 长时持续不平衡感相对程度轻程度重眼球震颤短暂 单向 水平 持续 单或双向 或诱发 旋转 决无垂直水平旋转或垂直听力下降 常有无耳鸣脑干小脑体征无常有 眩晕 偏头痛 神经症 头晕 的相互关联 眩晕与椎基动脉供血不足 后循环缺血 背景 VBI的概念泛化 将头晕 眩晕归咎于VBI 将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因 将颈椎X线照片 TCD作为诊断依据 更认为是一种既非正常又非缺血的状态 这些情况导致VBI概念不清 诊断标准不明 处置不规范 中国后循环缺血的专家共识 中华内科杂志2006 45 9 786 788 后循环缺血 posteriorcirculationischemia 是常见的缺血性脑血管病 约占缺血性卒中的20 后循环缺血的定义 是指后循环的TIA和脑梗死 鉴于MRI弥散加权成像 DWI 发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊 因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死 有利于临床操作 国际上已用后循环缺血 PCI 概念取代了VBI概念 国际疾病分类中已不再使用VBI 提出PCI共识 有利于纠正我国长期对VBI概念混乱 国际上PCI就是VBI 美国国立医学图书馆最新版的医学主题词表 MeSH 2007 主题词是椎基底动脉供血不足 Vertebrobasilarinsufficiency 同义词是椎基底动脉缺血 VertebrobasilarIschemia 即后循环缺血 美国联机医学文献分析和检索系统增强网 MedlinePlus 名称是椎基底循环疾病 Vertebrobasilarcirculatorydisorders 同义词是椎基底动脉供血不足 Vertebrobasilarinsufficiency 和后循环缺血 Posteriorcirculationischemia TIA与卒中不能混淆 急性缺血性脑血管病 TIA 脑卒中TIA 脑卒中TIA与缺血性脑卒中有共同的病理基础和相似的临床表现 但有完全不同的治疗处理方法和预后 TIA与脑梗死虽然都是缺血引起的脑神经事件 但前者只是一过性的功能障碍 后者则是持久性的结构损伤 后循环缺血 后循环TIA 1小时 1小时内临床不能确定是TIA或脑梗死有人暂称为后循环缺血 但能确定是后循环TIA或脑梗死后 决不用后循环缺血或VBI来代替后循环TIA或脑梗死 正确的概念 后循环缺血 VBI 后循环TIA但必须有的临床表现 脑干 小脑定位症状和体征 1小时内消失 可伴眩晕 临床并不常见 关键要弄清眩晕与VBI关系 眩晕是症状诊断 除眩晕外无其他临床症状体征 VBI或后循环TIA 梗死都是病因 病理诊断 除头晕 眩晕外 一定伴颅神经及长束的运动或感觉障碍或小脑共济失调的症状 体征 后循环脑卒中者CT或MR可证实脑干 小脑有相应梗死或出血灶 即可从定位 定性概括和推测其临床表现 眩晕不是VBI的常见表现 由中枢性原因引起的眩晕罕见 极少有水平或旋转感 眩晕由脑干卒中 颅内病变或偏头痛引起也少见 BMJ2005 330 523 急诊头晕综合征中卒中 TIA的比例 在头晕综合征中诊断为卒中 TIA的占3 2 53of1666例 表现为单独眩晕的仅0 7 9of1297例 由卒中 TIA引起 在脑血管事件中表现为头晕 眩晕或不平衡的比例甚低 单纯表现头晕 眩晕或不平衡的强烈预示一个非血管病因 Stroke 2006 37 2484 2487 急诊头晕综合征中脑血管病的比例 在日本一个医院急诊科 2年内以急性发作的头晕综合征就诊的连续1332例病人中最后诊断为脑血管病只有22例 仅为1 7 JohkuraK TheJournaloftheJapanMedicalAssociation 2005 134 1485 1490 我国部分资料 某神经科门诊以头晕为主诉的273例中 VBI46 椎基动脉系统TIA9 颈椎病19 据报道 脑血管病眩晕约占门诊眩晕病人的88 中老年人占90 因此 突然眩晕要警惕脑血管病 眩晕的主要原因是脑缺血 尤其以椎基底动脉供血不足引起者多见 约占75 其次为颈椎病 占54 比较少见的病因有锁骨下动脉盗血综合征以及脑干 小脑 基底节等部位的出血和梗塞 小脑卒中与眩晕 小脑卒中占所有卒中5 10 影响小脑前下和后下动脉的后循环卒中占中枢性眩晕病因的80 南韩一组连续240例小脑梗死病人 有25例 10 4 表现为单独突发的持续性眩晕 其中24例为小脑后下动脉内侧支闭塞引起 1例为小脑前下动脉 Neurlogy2006 67 7 1178 1183 图示25例伴眩晕的小脑梗死灶位置 24例在小脑后下动脉中央枝 注意 都是小梗死灶 图示 小脑蚓部周围小出血引起眩晕 说明 单纯表现眩晕的小脑小卒中临床一时未能确诊 对治疗影响不大 伴眩晕的常见中枢神经疾病 偏头痛脑血管性后循环TIA或卒中脑干 小脑占位病变头颈损伤多发性硬化其他 偏头痛性眩晕 migrainousvertigo 或称偏头痛 焦虑相关性头晕 migraine anxietyrelateddizziness 最常见的中枢性眩晕 头晕 的原因是偏头痛 常称为前庭性偏头痛 vestibularmigraine 或偏头痛相关的头晕 migraine associateddizziness 偏头痛性眩晕 migrainousvertigo migraine relateddizziness 偏头痛是常见病 10 男性和女性受累 约25 的偏头痛伴头晕 它可发生所有形式的头晕 眩晕 体位性眩晕 不平衡 运动不耐受和视动感 眩晕 头晕可作为先兆或偏头痛的组成部分 但三分之一的病人头痛间歇期常有眩晕 头晕 最常见的前庭周围性疾病 常见的前庭周围性疾病 1良性发作性位置眩晕 BPPV Meni re s病前庭神经 元 炎 vestibularneuritis 各种迷路炎 中毒 感染 自身免疫等 偏头痛相关性眩晕 偏头痛 10 比M ni re病 1 更常见 约40 的偏头痛病人有眩晕 晕动感和轻度听力降低 因此 有时与原发内耳疾病鉴别也困难 颈椎病引起的VBI有无 颈性眩晕 的诊断 国内现状 与颈椎疾患密切相关的颈性眩晕在临床上较为常见 其临床症状复杂 不典型 常与神经内科 耳鼻喉科等的相关疾患的临床表现混淆 加之目前对其发病机理尚不清楚且缺乏确切的诊断标准 因而容易造成对该类疾患的大量误诊和漏诊 顾韬 袁文 王新伟 对颈性眩晕的认识和诊治现状 脊柱外科杂志 2006 4 381 以 颈性眩晕 网上检索可得900篇以上文献 多是按摩 针灸 中药治疗的病例报告 国际现状 以Cervicalvertigo检索 2001年以后只有1篇文献 警惕因颈痛 头痛作颈部按摩或其他手法治疗诱发急性眩晕 颈部损伤或小脑脑干梗塞 TBrandt AMBronstein NOSOLOGICALENTITIES Cervicalvertigo JNeurolNeurosurgPsychiatry2001 71 8 12 Insummary vertigocanbeaccompaniedbycervicalpain associatedwithheadinjury whiplashinjury orcervicalspinedisease Insomecasesitcanimprovedramaticallywithphysiotherapy Noneoftheseinstancesprovidesconvincingevidenceofacervicalmechanism andalternativeexplanationsarealmostalwayspossible 转动性VB缺血 Rotationalvertebrobasilarischemia 的诊断 治疗 正确诊断不仅决定于临床表现 也决定于血流动力学和血管造影的研究 认识其特有的临床特征 VBI的症状 短时程 向某方向转头可再现症状 TCD检查作为选择血管造影病例的依据 血管造影是决定血管受压定位 范围和选择外科策略的主要手段 适当的外科减压术可取得很好效果 转动性VB缺血的TCD表现Neurosurgery56 36 45 2005 右椎动脉DSA 在头转动位时 B C3 C4水平受压 眩晕要做什么检查 问 你好 我老公今年30岁 身体一直都不错 可是去年11月份就出现了 眩晕 呕吐等情况 去医院检查医生说是脑供血不足眩晕症 现在10月份再次出现一样的症状 请问我们应该再做什么进一步的检查 一般是什么原因的问题 答 这位患者年龄较轻 应该考虑作颈椎拍片 看有没有颈椎骨质增生或颈椎畸形 另外可以作TCD观察脑血管供血情况 必要时也可以行脑血管造影观察有没有脑血管畸形 这些是年轻人脑血管供血不足的常见原因 摘自 新华网 新华健康 眩晕 头晕的防治 眩晕的防治 解释和安慰很重要 因为焦虑加重眩晕 持续不平衡感可被中枢适应来克服 但焦虑妨碍中枢达到要求的活跃水平 解释 自限性 除反复发生觉不适外 对身体并无大碍 闭眼卧床可自行缓解 不必急诊和补液 Epley方法常用于治疗BPPV 前庭康复锻炼能促进中枢代偿和帮助解决持续的不平衡感 老人的平衡康复训练很重要 因为老人的头晕总是多种原因引起的 BMJ2005 330 523急性眩晕可用敏斯朗 严重眩晕静注安定3 10mg 对症效果极好 头晕的诊治 明确可能原因 青年 中年要多注意神经心理病因 老年要多考虑低血压 低血糖 缺氧等 特别注意缺血性白质疏松引起的 针对病因治疗 老人的平衡康复训练很重要 因为老人的头晕总是多种原因引起的 BMJ2005 330 523 前庭功能丧失可代偿 前庭功能丧失后能很有效地进行代偿 一侧迷路功能丧失后 有长期姿势平衡维持障碍 但只有仔细检查时才能发现 双侧功能丧失导致较明显的障碍 在初期阶段之后 在日常生活条件下甚至很难察觉 结论 由于前庭对姿势反射和运动的正常作用消失而致的缺陷 能通过视觉和躯体的本体感觉代偿而得到明显的弥补 主要参考文献 中国后循环缺血专家共识组 中国后循环缺血的专家共识 中华内科杂志 2006 45 786 787 KevinAK Devin LyndaDLetal StrokeAmongPatientsWithDizziness Vertigo andImbalanceintheEmergencyDepartment Stroke 2006 37 2484 2487 LeeH SohnS I Cho Y Wetal Cerebellarinfarctionpresentingisolatedvertigo Neurlogy2006 67 1178 1183 JKanagalingam DHajioff SBennett Vertigo BMJ2005 330 523 PondromS VertigointheElderly ENTody2006 1 8 1 14 HanneloreK Epidemiologyofvertigo CurrentOpinioninNeurology2007 20 40 46 CaplanL Posteriorcirculationischemia then now andtomorrow TheThomasWillsLecture 2000 Stroke 2000 31 2011 2023 SavitzSI CaplanLR VertebrobasilarDisease NewEnglandMed 2005 352 2618 2626 VertebrobasilarInsufficiency NationalLibraryofMedicine 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