宽qrs波心动过速的鉴别诊断及治疗原则课件

宽QRS波心动过速的鉴别诊断及治疗原则 重庆市第七人民医院内一科何晓薇王勇 宽QRS波心动过速的定义 宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度 0 12秒 频率大于100次 分 规则或基本规则的发作性心动过速 它是极为重要的心律失常急症 也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题 误诊率相当高 宽QRS波心动过速的分类 1 窦性心动过速2 室上速3 房扑4 房颤5 室性心动过速 RBBBLBBB室内阻滞差传显性预激 合并 以上各种心律失常之病因 临床表现 处理原则 预后迥然不同 故鉴别诊断至关重要 室上性心动过速 室性心动过速 鉴别 宽QRS波心动过速的分类 6 起搏器介导性心动过速 pacemakermediatedtachycardia PMT 典型的PMT是指发生在双腔起搏系统中的环形运动心动过速 广义的PMT还包括起搏器的频率奔放 WCT鉴别诊断 体表心电图的鉴别诊断结合病史与临床特点进行鉴别诊断进一步可采取经食管心房调搏及心内电生理进行鉴别诊断 体表心电图对WCT的鉴别诊断 房室分离 是鉴别VT与SVT的最重要条件 表现为WCT的心室率快于心房率 根据房室分离诊断VT的特异性为100 心室融合波或心室夺获 单凭心室融合波不能完全除外SVT SVT伴束支传导阻滞的WCT 如果出现束支传导阻滞一侧的室性早搏 就可以因为两侧心室同时除极 QRS波变窄 表现为心室融合波 体表心电图对WCT的鉴别诊断 QRS波时限 1 左束支传导阻滞形态的WCT QRS波时限 160ms为VT 2 右束支传导阻滞形态的WCT QRS 140ms 有两种情况 一是抗心律失常药物的作用 可以使sVT的QRS波增宽 二是非器质性心脏病患者的特发性VT QRS波时限往往为120ms一140ms 体表心电图对WCT的鉴别诊断 QRS波电轴 QRS波电轴位于右上象限 I 和 导联的QRS波均为负向波 称为 肢导联QRS波同向性 则VT的可能性比较大 体表心电图对WCT的鉴别诊断 胸前导联QRS波同向性 是指胸前V1 V6导联的QRS波主波均为正向或负向波 主要见于VT SVT左后侧房室旁道前传QRS波主波均为正向和侧壁心肌梗死患者的SVT伴左束支传导阻滞时胸前导联QRS波负向同向性 左束支或右束支传导阻滞形态时V1 V6导联的QRS波形 1 QRS波呈右束支传导阻滞时 V1导联的起始小r波消失或发生变化 V6导联如果出现R S 1 或 rs Qrs Qs 或 QR 形态 提示为VT 体表心电图对WCT的鉴别诊断 2 QRS波呈左束支传导阻滞时 如果起始r波宽度 30ms或s波的降支有顿挫 或QRS波起始至s的最低点 60ms均提示VT 特发性VT的心电图鉴别 1 心内膜左室流出道特发性VT心电图多呈右束支传导阻滞图形 V1 V6导联均以高振幅R波为主 V1导联几乎无s波 2 心外膜左室流出道特发性VT多呈左束支传导阻滞图形 胸前导联R波移行早 V1和V2导联有明确s波 3 右室流出道VT I导联的形状随着起源部位的不同而异 胸前导联R波移行晚 大部分发生在V1 V6导联 体表心电图对WCT的鉴别诊断 Brugada法鉴别WCT的方法和步骤 敏感性99 特异性96 5 1 VT与SVT合并束支传导阻滞或室内差异性传导的鉴别 所有胸导联是否无Rs波形VT 是 否 下一步 任胸导联R s是否 100msVT 是 否 下一步 是否有房室分离 QRS波多于P波 VT 是 否 下一步 V1和 或V6导联上是否有符合VT的图形VT 是 否则为SVT伴柬支传导阻滞或心室内差异性传导 体表心电图对WCT的鉴别诊断 VT与SVT经旁道顺传的鉴别 V4一V6导联有无明显的负向QRS波肯定VT 有 无 下一步 V2 V6导联有1个或多个导联呈QR型肯定VT 有无 下一步 是否有房室分离 QRS波多于P波 肯定VT 有无 则为SVT经旁道顺传 病史和临床特点对WCT的鉴别诊断 患者有无器质性心脏病史 心动过速时临床表现良好 血液动力学影响小者支持SVT 心动过速时发生严重血液动力学障碍 血压明显下降 甚至发生意识障碍者多为VT 颈动脉窦按压可使迷走神经张力增高而阻断折返机制 终止SVT 偶尔可终止VT 三磷酸腺苷可终止sVT对VT无效 经食管心房调搏对WCT的鉴别诊断 食管导联明确房室分离或室房文氏传导有助于VT诊断 心房起搏夺获心室 QRS波变形支持VT诊断 心内电生理检查对WCT的鉴别诊断 VT有如下心电生理特征 存在房室分离和房室传导阻滞 WCT时以慢于心动过速的频率起搏心房时 心室率及QRS波形态无变化 WCT时以快于心动过速的频率起搏心房时 QRS波变窄 与窦性心律时相同 WCT发作时 心房期前刺激发生心室夺获或室性融合波 心内电生理检查对WCT的鉴别诊断 SVT可出现如下心电生理特性 SVT时以快于心动过速的频率起搏心房时心室率与起搏频率相同 而QRS波形态不变 房性期前收缩刺激未激动心室 能终止心动过速 WCT的治疗原则 血液动力学不稳定的WCT应及时进行电复律 1 对于形态及频率规则的单型WCT 采用100 200J同步电复律 2 形态及频率均不规则的多型WCT 采用200 300J非同步电复律 WCT的治疗原则 对血液动力学稳定的WCT应先进行诊断 进一步明确用药 1 VT复律常用药物 利多卡因与胺碘酮 2 SVT复律常用药物 维拉帕米或普罗帕酮静脉注射 腺苷或三磷酸腺苷快速静脉注射 快速作用洋地黄静脉注射 WCT的治疗原则 诊断不十分明确的W