妇科肿瘤放疗心脑血管药理食管癌放疗增敏ppt课件

妇科肿瘤的放射治疗RadiotherapyforGynecologicCancers 复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科吴小华Wu Xiaohua M D Ph D Prof Dept GynecologicOncology CancerHospitalofFudanUniversity 放疗在妇科肿瘤的重要作用 宫颈癌 晚期患者是主要的治疗手段早期患者可以达到与手术类似的治疗效果于术后有高危因素的患者可以减少局部复发子宫内膜癌 降低子宫切除术后有高危因素的患者的局部复发危险无法手术的患者是一种潜在的有治愈性的主要治疗手卵巢癌 术后辅助的全盆腔放疗提高了长期存活率浸润性阴道癌 主要的治疗手段外阴癌 拓展了其应用范围 美国1996 2000年妇癌发病与年龄的关系 美国1996 2000妇癌死亡率与年龄 美国2003年妇科恶性肿瘤统计 乳腺癌211 300子宫体癌 宫内膜癌 40 100卵巢癌25 400宫颈癌12 200外阴癌4 000Source AmericanCancerSociety Dept GynecologicOncology CancerHospital FudanUniversity CHFU PatientsTreatedin2001 CervixCancer668cases OvarianCancer536cases UterineCancer137cases Vulvacancer21cases OtherMalignanttumors145cases Benigntumors370cases 宫颈癌 宫颈癌仍是最严重的挑战 最第二种常见的妇癌 发病率仅次于乳腺癌 4 10 10万 年 工业化国家 40 10万 年 发展中国家 3 5 10万 年 上海市民 浸润性癌为371 000例 年5年生存率为44 66 全部临床期别 4 5例新例和大多数死亡来自发展中世界THELANCETOncology2002 Clinicalstagingofcervicalcancer 子宫颈癌治疗原则 手术及放疗都是宫颈癌的有效治疗措施 化疗是有效的辅助治疗方法手术 1期和2a期放疗 2a期以上放疗对早期病例的效果与手术治疗几乎相同 并适用于各期患者 缺点是病灶周围正常脏器及组织的永久性损伤 治疗后的远期反应 远期继发性肿瘤 宫颈癌放射治疗 适应症 各期患者方法 腔内后装 盆腔外照射优点 适用广 早期患者疗效与手术相同缺点 造成病灶周围正常组织的永久性损伤和远期并发症 发生继发性肿瘤 子宫颈癌治疗原则 放疗优点 对早期病例的效果与手术治疗几乎相同 并适用于各期患者 缺点是病灶周围正常脏器及组织的永久性损伤 治疗后的远期反应 远期继发性肿瘤手术 优点 治疗时间短 一次完全清除病灶 保留卵巢功能 合并妊娠 肠道炎 盆腔炎 附件肿瘤或继往用过放疗缺点 手术范围大 创伤多 可出现严重并发症 宫颈癌放射治疗进展 1897年发现镭以后即用于宫颈癌治疗1913年首次临床报道1930 s宫腔内镭疗3个主要流派 斯德哥儿摩法 高剂量短时间分次治疗巴黎法 低剂量连续治疗曼彻斯特法 巴黎法改良 提出AB点剂量参考1950 s腔内镭针 体外放射1960 s60Co 137Cs 电子加速器应用1970 s远距离后装 手动 计算机控制 宫颈癌放疗的有利因素 无论鳞癌或腺癌均有一定的敏感性宫颈癌的发展在相当时间内 病灶仍局限于盆腔达到宫颈癌根治剂量时 直肠膀胱受量基本在耐受量以内有自然腔道 阴道及宫腔 便于腔内放疗 宫颈癌放疗 优点适应症广 可用于临床各期患者疗效高 早期宫颈癌疗效与手术相仿 晚期5年生存率可达30 50 即使姑息治疗减轻症状 延长生命操作简便 易于推广缺点需有高昂设备和专业训练的技术人员约有2 5 宫颈癌不敏感约有5 10 患者出现直肠膀胱反应 子宫颈癌的放射治疗原则 适应证 临床各期病例 主要适应于2b 4期根治性治疗术前放疗 原发病灶大1b期 或侵犯周围脏器和组织 分化差 粘液腺癌 鳞腺癌术后放疗 盆腔或腹主动脉旁淋巴结阳性 宫旁转移 切缘阳性 脉管侵犯 深肌层浸润 宫颈癌的放射技术 腔内放疗 参照点 A点 宫腔管末端上方2cm 子宫中轴旁2cm 血管区 代表正常组织受量B点 宫腔管末端上方2cm 子宫中轴旁5cm 代表闭孔淋巴结受量 晚期宫颈癌采用以137铯为放射源 以Fletcher Snit Delclos系统施源器所得到的后 前位和侧位视图 等剂量曲线的单位是cGy 每小时 参考点A点 A B点 B 膀胱 B 和直肠 R 被显示在图上 膀胱参照点 宫腔源末端的垂直线与阴道前壁交界下方5mm直肠参照点 宫腔源末端的垂直线与阴道后壁交界下方5mm 腔内放疗 腔内后装治疗种类 剂量率 高剂量率 A点剂量率 20cGy min低剂量率 A点剂量率1 3cGy min中剂量率 A点剂量率3 20cGy min后装放射源 60Co 192Ir 137Cs 剂量率doserate 低剂量率治疗 1次 周 A点70 80cGy 总量7 000 8 000毫克镭当量宫腔及阴道同时治疗72 96小时高剂量率治疗 每周1 2次 每次A点5 7Gy 总量40 50Gy阴道与宫腔同时或交叉进行高剂量率治疗仅数分钟 高 低剂量率治疗的等效应换算 剂量率 高剂量率 A点剂量率 20cGy min低剂量率 A点剂量率1 3cGy min中剂量率 A点剂量率3 20cGy min不同的剂量率生物效应各异 由于照射期间亚致死损伤细胞的修复所致高 100cGy min 低 1 5cG ymin 1 0 7高剂量A50Gy 5w 低剂量A70Gy 5w 治疗容积treatmentvolume 外照射 原发肿瘤 宫旁组织 髂和骶前淋巴结 一般外放1 5 2厘米边界如果髂总和主动脉淋巴结受累 则治疗野通常需扩大以包括至少是下部主动脉旁组织 治疗容积treatmentvolume 下界 在耻骨中部或宫颈及阴道最远端病灶 通常用一个具放射性的不透光阴道标记物来显示 下3 4厘米 上界 在第4 5腰椎间盘处以便将髂总淋巴结包括在内 对于肿瘤很小且淋巴结扩散危险性很小的病人 上界可以被置于第5腰椎至第1骶椎之间 侧界 根据可见的淋巴造影片显示的盆腔淋巴结外放1 2厘米或在真骨盆外放至少1厘米 根据髂总淋巴结的走行适当挡铅可以保护在照射野内的乙状结肠和小肠 采用18mv射线进行盆腔外照射的某剂量曲线分布 A图前后二野 B图四野盒式 粗白线代表了组织受照射剂量 45Gy的区域 子宫切除术后采用调强放疗 IMRT 照射盆腔淋巴结的剂量分 间质插植治疗interstitialimplant 永久性粒子插植 通常用125碘或198金 可以通过一个特殊设计的插入粒子装置来插植 通常用于治疗盆腔或腹主动脉旁淋巴结 特别是放疗后的淋巴结复发 短暂的特氟龙容器插植 可以在术中放置并与放射源 通常是192铱 一同插植 这种治疗有时用于治疗肿瘤床 80 短暂的经体壁插植针可以在引导下采用Lucite模板进行 该模板有规则分布的孔 当中还有可填塞的孔用于放置双腔官或额外的针 这些针通常用192铱制成 用后装方式植入 在某些情况下 通过腹腔镜或剖腹术的引导可以调整插植针的位置 尤其是对于阴道顶端部位的插植时 81 83 短暂的经体壁插植也可以徒手进行 在有些选择性病例中可以更好控制针的位置 尤其对尿道和阴道肿瘤插植特别有用 II期远端阴道癌的间质插植治疗 晚期宫颈癌的间质插植治疗 腹腔内放射性同位素植入 这种技术已被用于治疗卵巢上皮癌以期减少腹腔内转移在这一治疗方式中 放射性的磷 32P 已经替代了大部分金 198Au 用于治疗 这是由于磷的半衰期较长 14 3天 完全是 衰变 以及平均能量较高 0 698MeV 可以达到更长时间的曝射 且放射防护问题较少 深度组织穿透性优于金 宫颈癌的放射技术 体外放疗 主要针对盆腔淋巴区 与腔内放疗密切配合 相互补充放射面积 16 18cmX13 15cm 上界L4 5 下界闭孔下缘 耻骨联合上缘下3 4cm 外界于真骨盆最宽径外1 2cm髂总淋巴群下组 髂内 髂外 闭孔及骶前诸淋巴结 体外放疗 照射野方式 全盆腔放射 盆腔前后大野也可加二侧野盆腔四野全盆腔照射时中央遮挡的楔型照射野盆腔楔形照射野 盆腔楔形照射野 肿瘤医院设计的优化腔内放疗和楔形照射野 盆腔内剂量分布均匀减低复发提高疗效楔形照射野技术 骨盆中线剂量 B1 A剂量相当于B30 左右上角遮挡 使照射面积减少30 A点受量均匀 盆腔四野全盆腔照射时中央遮挡的楔型照射野 宫颈癌的放射技术 体外放疗 每次肿瘤量2 2 5Gy体外与腔内放射可同时进行早期盆腔四野骨盆中平面40 50Gy 6w晚期全盆腔30Gy 然后改四野至中骨盆50 55Gy 7w我院5年生存率 1期100 2期75 7 3期58 9 宫颈癌的放射技术 腔内 体外放疗 早期 期 A点 腔2 500cGy球2 500cGyB点 4 000cGy晚期 期 A点 腔1 750cGy球2 250cGyB点 5 000cGy 宫颈癌的放射技术 体外放射 延伸照射野 extendedfield 髂总和腹主动脉旁淋巴结可沿腹中动脉走向设野野宽8 10cm上界按转移位置而定剂量 30 45cGy常与化疗联合应用照射时避免肾脏和脊髓损伤 宫颈癌术前放射治疗 目的 使肿瘤缩小 减少手术引起的癌细胞播散方法 腔内放疗 腔内放射量的1 3 1 2适应症 b2期 体积较大外生性肿瘤 a期 累及阴道较多分化差 以上粘液腺癌 鳞腺癌 宫颈癌根治术后盆腔辅助放疗 目的 补充手术不足方法 体外照射 组织量4 000 4 500cGy适应症 盆腔或腹主动脉旁LNM宫旁侵犯手术切缘阳性 治疗结果 放射治疗在治疗IB1期宫颈癌中是非常有效的 在中心区和盆腔的疾病控制率可分别高达98 和95 以上 无瘤生存率将近90 盆腔控制率随着肿瘤的增大和分期增加而下降最近的研究已经证实对于局部进展期患者采用含有顺铂的同期化疗配合放疗可以显著提高盆腔的控制率和生存率 宫颈癌根治术后盆腔辅助放疗 适应症 高危患者肿瘤直径 4cm深肌层浸润脉管浸润 盆腔放射的标准野 A 和小野 B 之间的比较 盆腔放射的标准野 A 和小野 B 之间的比较 并发症 宫颈癌根治性放疗的后期并发症的发生率约5 15 与分割剂量 总剂量和照射体积有关 姑息治疗 宫颈癌对于放疗相对敏感 因此在转移病灶中放疗也起了重要作用短疗程的姑息放疗 如2000cGy 5次或3000cGy 10次通常可以减轻由于骨转移或主动脉旁淋巴结转移所致的症状 宫颈癌患者放疗的选择 1 合并卵巢肿瘤或炎性包块者 先手术切除再作放疗宫颈肿瘤出血多者 应提早腔内放疗宫颈癌放疗后有残留者应争取手术切除晚期宫颈癌先以全盆腔放射开始 盆腔有团块浸润者 应适当增加局部外照射量 宫颈癌患者放疗的选择 2 极早期浸润癌 IA 单纯腔内治疗即可阴道浸润达中1 3者 应加用阴道模型治疗宫颈肿瘤体积大 适当增加宫颈局部剂量宫颈空洞型肿瘤或合并盆腔炎 应先从体外放射开始宫颈小病灶者 可适当减少腔内剂量 宫颈残端癌的放疗 放疗适用于各期宫颈残端癌治疗 放疗原则同宫颈癌宫体缺乏 腔内源放置受限 腔内剂量较低合理采用体外和腔内联合放疗 先全盆腔照射20 40Gy 后四野照射10 15Gy腔内放疗 组织间插植 宫颈管 阴道容器放疗增加体外照射剂量腔内放射量决定因素残留宫颈管长度阴道弹性等 宫颈复发癌定义 手术后复发 术后癌灶持续存在 术后有癌灶残留或1年内局部有癌灶生长术后癌灶复发 术后病灶已切除 切缘阴性 1年后又有癌灶生长放疗后复发放疗后持续存在 放疗后 年内仍有部分残留或继续发展放疗后复发 放疗后病灶全部消失宫颈和阴道上皮愈合 盆腔内或局部又有癌灶生长 宫颈复发癌治疗 放射治疗术后局部复发 外照射和间质照射术后远处复发 骨转移 中等剂量止疼放疗后复发 再次放疗有争议手术治疗 盆腔除脏术 全盆腔前盆腔后盆腔其他姑息手术治疗化疗 放射并发症的预防和处理 近期反应 全身反应 骨髓抑制 细胞刺激因子头痛眩晕 乏力纳差 恶心呕吐 高蛋白 高热量饮食直肠反应 里急后重 腹泻便血疼痛 停止放疗 对症处理膀胱反应尿急尿频 血尿尿痛 止血消炎 停止放疗皮肤 粘膜反应 对症处理 氯地松软膏 溃疡合剂宫腔积液 引流消炎子宫穿孔 消炎止血 必要时手术 放射并发症的预防和处理 远期反应 放射性直肠 乙结肠炎轻度 充血水肿 消炎止血中度 肠壁增厚或溃疡 消炎止血 药物灌肠重度 狭窄梗阻穿孔 手术治疗放射性膀胱炎 轻中度 保守治疗 重度 考虑手术放射性小肠炎 出现溃疡梗阻穿孔者手术盆腔纤维化 下肢回流障碍 利尿 活血化淤 子宫体癌 子宫体癌 子宫内膜癌 病因 与长期的无孕酮拮抗的雌激素刺激有关无排卵 不孕不育肥胖 高血压 糖尿病晚绝经多囊卵巢综合症产生雌激素的卵巢肿瘤外源性雌激素子宫内膜不典型增生遗传因素 治疗方法 手术 进行手术病理分期 明确病变范围及预后相关因素 切除癌变子宫及转移病灶 放疗 多为手术的辅助治疗 单纯放疗仅用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除的晚期患者 激素治疗和化疗 为晚期或复发癌的综合治疗措施之一 临床I期 次广泛全子宫加双附件切除术 如属高危病例 病理类型 分化程度 肿瘤大小 部位 肌层受累深度 进行腹膜后淋巴结切除 临床II期 广泛全子宫双附件腹膜后淋巴结切除术 临床III IV期 综合治疗 选择手术目的是确定诊断及切除肉眼可见肿瘤 子宫体癌的治疗原则 以手术为主 辅助放疗和化疗子宫内膜癌的放射治疗原则 首选放疗病例 年老 一般情况差或有严重并发症不适合手术者子宫内膜癌的放射治疗包括腔内放疗和体外照射放疗可于术前或术后进行 子宫内膜癌指征 子宫切除术和双侧输卵管 卵巢切除术后作为辅助治疗预防盆腔复发作为有广泛宫颈肌层侵犯的病人的术前治疗作为一些因其它疾病无法手术的病人的治疗方法或有时用于侵犯阴道的III期病人治疗作为单纯阴道或盆腔复发病人的治疗手段 通常采用外照射和腔内或间质治疗的联合方式进行对大的盆腔病灶或转移灶的姑息治疗 宫体癌的放疗技术 F点 A点 位于宫腔源末端旁开2cm 正常组织的受量F点 位于宫腔源顶端旁开2cm 肿瘤受量 宫体癌的放疗技术 F点 A点 位于宫腔源末端旁开2cm 正常组织的受量F点 位于宫腔源顶端旁开2cm 肿瘤受量 宫体癌的放疗技术 腔内放疗 A点 位于宫腔源末端旁开2cm 正常组织的受量F点 位于宫腔源顶端旁开2cm 肿瘤受量高剂量后装治疗 1期A点42 45Gy F点45 50Gy2 3期A F点45 50Gy腔内治疗每周一次 6 8次完成治疗体外照射 四野照射 骨盆中平面45 50Gy 宫体癌综合治疗 术前放疗适应症 1期 2 3级 宫腔深度 10cm2期全量腔内放疗术后放疗适应症 肌层浸润 1 3脉管侵犯宫旁组织受累盆腔或腹主动脉淋巴结受累 宫体癌综合治疗 手术治疗 次广泛子宫 双附件 盆腔淋巴结切除孕激素治疗 晚期病例的姑息治疗术后的辅助治疗 宫体癌术前放疗 目的 降低癌细胞活力 缩小肿瘤 降低阴道复发适应症 癌分化差宫腔因肿瘤增大宫颈有浸润宫旁有浸润 术后放射治疗 常用于全子宫附件切除后 补充阴道模型放射治疗 肿瘤浸润深肌层肿瘤超越子宫以外术后盆腔淋巴结阳性等脉管侵犯 单纯放射治疗 单纯放疗 手术禁忌证 晚期患者腔内放射治疗 A F点总量为40 50Gy 6w体外照射 盆腔四野垂直照射 宫旁给予40 45Gy 5wFishman27例1 2期不宜手术而放疗 5年生存率80 75 较手术组低 辅助放疗 观察 A期或 B期 分化1或2级阴道穹窿近距离照射 淋巴结阴性 3级肿瘤并浸润至外1 3肌层 盆腔外照射 盆腔淋巴结阳性 未行手术分期的高危险延伸野 extended field 放疗 活检证实腹主动脉旁淋巴结转移阳性髂总淋巴结可见的盆腔转移