回肠膀胱查房龚娟课件

全膀胱切除回肠代膀胱术护理查房 乐山市第二人民医院外二科龚娟 一 病史回顾 刘宗秀女61岁因下腹疼痛10天于6月4日收入我院内二科 入院前10天患者无明显诱因出现下腹疼痛 伴尿频尿急尿痛 一过性肉眼血尿 5月23日院外b超示 膀胱内实质占位 膀胱内片状强回声考虑血凝块 双肾小结石 入院查体 T36 5C P62C次 分 R20次 分 BP121 78mmhg 神志清 精神差 体型消瘦 双下肢水肿 尿中有恶臭味 入院诊断 1 膀胱占位2 慢性肾功能不全 入院后b超示 双肾脏实质回声增强 肾功损害 左肾囊肿 膀胱内不均质回声 心电图示 非特异性st段与t波异常 胸部ct示 右肺尖部结核可能 以肺纤维病灶为主 血常规示 红细胞3 54 10 12 l 血红蛋白92g l尿常规 隐血2 白细胞3 蛋白质2 红细胞62个 ul 6月5日下腹ct示 1 膀胱左前壁软组织块影考虑占位可能性大2 膀胱后方多个囊性低密度影 6月5日请泌尿外科医生会诊后于6月6日转入我科 于6月7日在尿道表面麻醉下行膀胱镜检查术 术后补液抗炎止血治疗 并持续膀胱冲洗 6月7日血常规示 HGB70g l 6月10日病理检查结果示 膀胱鳞状上皮细胞癌 为高恶性肿瘤 6月13日尿培养结果示 大肠埃希菌生长 盆腔ct示 未见肿瘤转移病灶及淋巴结肿大 胸部X线及腹部B超检查未见肺部和肝脏转移病灶 血常规 HGB86g l贫血情况改善 术前准备 1 6月16日开始进半流质无渣饮食2 6月17日VK18mg皮下注射3 口服药 奥硝唑0 5Bid琥乙红霉素0 375tid4 6月19日进流质饮食 6月19日口服甘露醇行全肠道灌洗 术前晚术晨清洁灌肠 术前禁食水 术晨留置胃管 完善各项术前准备于6月20日在全麻下行行全膀胱切除 回肠膀胱术 术毕于17 35回病房 手术顺利 术后带回胃管 回肠膀胱造瘘管 双侧输尿管引流管 腹腔引流管 耻骨后血浆引流管各一根 医嘱予以一级护理 心电监护 吸氧3l 分 禁食水 抗酸护胃止痛补液营养支持等治疗 术后急查血常规 wbc12 109 l 中性细胞比率93 1 HGB64g l 肝肾功 总蛋白46g l 白蛋白24 1g l 术中术后共输入红细胞悬液7u 血浆600ml 22 00诉恶心不适予肌注胃复安10mg 6月21日查血常规WBC15 5 109 l HGB104g l 肝肾功 总蛋白58 9g l 白蛋白29 1g l 肌酐127uml l 患者术后病情平稳 偶感恶心 各引流管引流通畅 颜色及量均正常 切口处无红肿及渗出 有轻微压痛 无反跳痛及肌紧张 未诉腹胀 肠造口处乳头红润平滑 23日患者咳嗽医嘱予复方甘草合剂管饲 当日肛门排气 24日拔除胃管指导进流质饮食 未出现腹胀 25日复查血常规 wbc7 0 109 lhgb111g l肝肾功 总蛋白69 7g l白蛋白28 9g l肌酐152mol l 二 护理问题及措施 一 术前及第一次手术1 疼痛与膀胱肿瘤 膀胱镜检查有关护理措施 给予患者心理疏导 制造安静的环境 膀胱镜检查术后予以持续膀胱冲洗 减少小便时的疼痛 指导患者热敷下腹部缓解疼痛 评估 患者疼痛减轻 2 营养失调与长期肿瘤消耗血尿有关 入院时HGB92g l 护理措施 患者体型消瘦指导并鼓励进食营养丰富高蛋白高维生素易消化饮食 持续膀胱持续减少出血 积极完善术前检查及准备及早手术减少肿瘤的消耗 评估 营养不良无明显改善 3感染尿路感染 入院时尿常规白细胞3 护理措施 遵医嘱合理使用抗生素左氧氟沙星200mlqd 拉氧头孢0 5q12h 予以持续膀胱冲洗 指导进食清淡易消化营养丰富的食物多饮水2000ml 日 评估 尿路感染得到控制 4 排尿形态改变与安置尿管有关措施 妥善固定引流管 保持通畅 避免扭曲 受压 脱出 每周更换引流袋 观察尿液有无异常 每日尿管护理2次 保持外阴清洁 5 管道脱落的危险与持续膀胱冲洗有关护理措施 向患者讲解留置尿管及持续膀胱冲洗的重要性及尿管脱落的危险性 教会患者床上翻身 不能牵拉拖拽尿管 评估 尿管及膀胱冲洗管道固定通畅 6 焦虑担心手术费用及预后护理措施 患者经济条件不佳 也担心手术预后所以情绪易波动 造成不同程度紧张 焦虑 恐惧等不良心理 给予心理护理 解释膀胱癌手术的必要性 手术方式 注意事项 鼓励患者表达自身感受了解其想法 鼓励患者家属给予患者关心和支持 评估 患者焦虑明显减轻 能接受手术 7 知识缺乏缺乏术前各项准备的知识护理措施 患者是农民 读书不多 对本疾病知识无了解 向患者讲解疾病的相关知识 重点介绍术前胃肠道准备 术前3天进少渣半流质饮食 术前2天进流质饮食 术前1天禁食 静脉补充水 电解质 维生素等营养物质 术前一天全肠道灌洗 术前晚及术晨清洁灌肠 术日晨安置胃管 指导正确的咳嗽咳痰方式 评估 患者对术前准备基本了解 二 全膀胱切除 回肠代膀胱术后 1 体液不足与术中出血 600ml 术后禁食有关护理措施 术中术后共输入红细胞悬液7u 血浆600ml 给予足够的静脉营养支持 输入卡文 维生素 电解质等 严密观察生命体征及各引流管的颜色量 观察有无出血加重 6月24日肛门排气 拔除胃管后指导进食高蛋白高维生素流质饮食 6月25日血常规 hgb111g l肝功示 总蛋白69 7g l白蛋白28 9g l评估 患者水电解质失衡及贫血得以纠正 2 疼痛与手术创伤有关 护理措施 评估患者疼痛的程度 术后予以静脉镇痛泵镇痛 如疼痛剧烈影响到患者休息与睡眠时遵医嘱使用解痉 镇静 止痛药物 按时协助患者翻身动作轻柔避免牵拉各引流管引起疼痛 评估 患者疼痛减轻 3 自我形象紊乱与术后尿流改道有关护理措施 膀胱癌术后患者不仅要经受一般癌症患者的心理应激 还受到因尿流改道所带来的生理与心理的不适应 尤其是腹壁造口患者 需终身使用人工集尿袋 破坏了其正常排尿形态 从而导致自我形象紊乱的发生 严重影响其生活质量 对患者做好心理护理教会患者怎样更换造口袋 也能和正常人一样生活 与家属沟通 得到家属的支持 使病人感受到家人的爱 让患者能够承受心理 生理压力 保持良好自我形象与正常的人际关系 从而逐渐适应社会 融入社会 评估 患者对自我形象有健康 现实的认识 4 管道脱落的危险与术后管道多有关 胃管 盆腔及耻骨后血浆引流管 左右输尿管引流管 肠代膀胱引流管 护理措施 1做好健康教育向病人家属讲解几根管道的作用及重要性 以及脱落后的严重后果 2术后妥善固定引流管于床旁 避免过度牵拉 护士定时挤捏引流管 避免扭曲折叠保持通畅 胃管每班检查长度每日更换固定胃管的胶布 协助患者翻身 翻身后调整管道固定位置 避免过度活动 给病人穿着宽大的病员服 评估 患者未出现管道脱落 各管道固定通畅 5 清理呼吸道低效与全麻术后痰液黏稠不易咳出有关护理措施 术后每日予开腔护理 q2h翻身拍背 教会病人正确的咳嗽方法 咳嗽时保护伤口 必要是给予雾化吸入 拔除胃管前给予复发甘草合剂10ml管饲 胃管拔除后予以口服 可进食后指导多饮水 评估 患者能正确的咳嗽咳痰 保持呼吸道通畅 6 自理缺陷与术后管道多不能自理及护理腹壁造口有关护理措施 安置胃管期间每日早晚两次口腔护理 早晚给予洗脸擦身 协助翻身按摩双下肢 帮助患者护理腹壁造口 等患者能下床时教会患者如何观察造瘘口及更换造口袋的方法 评估 患者现还不能自理 7 皮肤完整性受损的危险与长期卧床 长期佩戴尿路造口袋有关护理措施 使用气垫床 每日检查保持有效性 保持床单元清洁平整无渣 每两小时翻身一次 指导家属按摩受压部位 观察造口周围皮肤有无红斑 损伤 皮疹 水泡 如有损伤更换造口袋时在皮肤上涂抹专用溃疡粉 每次更换时造口底盘中心孔剪至合适大小 以免过大尿液损伤周围皮肤 评估 住院期间患者受压部位及造口周围皮肤完好无损 8 潜在并发症肠梗阻 肠瘘 尿瘘 感染护理措施 肠梗阻因术后胃肠蠕动受抑制引起 保持胃肠减压管道通畅 术后早期床上翻身活动促进肠蠕动恢复 患者术后3天肛门排气第4天开始进食后未出现腹痛腹胀症状 肠瘘即吻合口瘘 术后严密观察患者腹部情况有无腹痛腹胀 腹部切口敷料干燥未见黄色分泌物 耻骨后引流管引流液清亮未见粪性物 尿瘘观察肠代膀胱引流管 左右输尿管引流管引流是否通畅 耻骨后引流管引流液逐日减少未见增多 患者切口处敷料干燥 切口处无红肿及渗出 6月25日血常规 wbc7 0 109 l 评估 患者未出现上述并发症 三 出院宣教 1 饮食 加强营养 多饮水 保持每日尿量在2000ml以上 防止尿路感染和结石是形成 2 运动 根据术前的爱好与身体的耐受力 选择一些力所能及的运动 避免贴身运动 避免举重运动减少造口旁疝的发生 进行某些球类运动或会有轻微碰撞的运动 如篮球等 可能需要佩戴肠造口护罩来保护造口 以免肠造口意外受损 避免重体力劳动 尤其术后第一年 3 衣着 避免穿紧身衣裤 以免摩擦或压迫造口 影响造口的血液循环 4 沐浴 每次沐浴是在造口底板的边缘上防水胶布 以免沐浴时水渗入底板 影响造