分娩期并发症医学课件

第十七章分娩期并发症 武钢总医院妇产科主任方妍萍 产后出血羊水栓塞子宫破裂 产后出血 第一节 定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血 PPH 剖宫产时超过1000ml据我国孕产妇死亡首要原因 占总分娩数2 3 预后 与失血量 失血速度及产妇体质有关 Sheehan s综合征 产妇短时大量失血 长期休克引起的脑垂体缺血坏死 继发严重的腺垂体功能减退 最佳标准 判别失血量占总血容量的百分比 失血速度 也是反映病情轻重的重要指标 反映失血量的重症指标 1 每分钟的失血量 150ml 2 3h内出血超过血容量的50 3 24h内出血量超过全身血容量总量 产后出血 产后出血 病因 一 子宫收缩乏力 UterineAtony 是产后出血最常见的原因 占70 90 产后出血 完全前置胎盘 宫颈 胎儿 子宫内膜 胎盘 脐带 产后出血 产科因素 产后出血 子宫因素 胎盘滞留 膀胱过度充盈 胎盘剥离不全 多见于宫缩乏力 或过早牵拉脐带等 胎盘嵌顿 宫缩剂使用不当 粗暴按摩 胎盘粘连和植入 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连 穿入子宫壁肌层为胎盘植入 胎盘和胎膜残留 部分胎盘小叶 副胎盘或部分胎膜 二胎盘因素 完全剥离 排出受阻 嵌顿 滞留 无力排出膀胱充盈 内口痉挛 胎盘因素 胎盘植入 完全型 胎盘粘连 胎盘植入 不完全型 产后出血 三 软产道裂伤 产钳助产 臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩 急产软产道组织弹性差而产力过强 产后出血 软产道裂伤 会阴 阴道 宫颈 子宫下段 四凝血功能障碍 coagulationdefects 原发性血小板减少 再生障碍性贫血等产科合并症 因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥 死胎 羊水栓塞 重度子痫前期等产科并发症 可引起弥散性血管内凝血 DIC 而导致子宫大量出血 产后出血 临床表现 胎儿娩出后阴道流血过多及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血 色鲜红 应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多 应考虑隐匿性软产道损伤 如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血 色暗红 应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多 应考虑子宫收缩乏力或胎盘 胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血 且血液不凝 应考虑凝血功能障碍 产后出血 临床表现 休克症状出现烦躁 皮肤苍白湿冷 脉搏细数 脉压缩小 产妇可能已处于休克早期 产后出血 失血量的测定及估计 常用的有以下几种方法 称重法 按血液比重1 05克换算1毫升计量 分娩后敷料重 湿重 分娩前敷料重 干重 失血量容积法 使用产后专用的接血器 用量杯准确测量 面积法 按事先测算过的血液浸湿的面积10cm 10cm为10毫升 1cm2 1ml计算 根据休克程度估计 休克指数 脉率 收缩压指数 0 5 血容量正常指数 1 失血量10 30 500 1500ml 指数 1 5 失血量30 50 1500 2500ml 指数 2 0 失血量50 70 2500 3500ml 称重法测量失血量 产后出血 容积法测量失血量 产后出血 诊断 子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续 出血多为间歇性阴道流血 血色暗红 有血凝块 子宫底高 软如袋状 轮廓不清 按摩子宫及应用缩宫剂后 子宫变硬 阴道流血减少或停止 诊断 胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出 阴道大量流血 应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留粘连或部分植入时 已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时 常伴子宫收缩乏力胎盘嵌顿时 子宫下段狭窄环 临床表现及诊断 软产道裂伤 出血特点 胎儿娩出后 出血持续不断 血色鲜红但能自凝 出血与宫缩无关宫颈裂伤 多发生于两侧 严重者延及子宫下段 多见于宫颈3点及9点处 可向上延至子宫下段或阴道穹隆 阴道裂伤多在侧壁 后壁和会阴会阴裂伤分4度 诊断 凝血功能障碍孕前或妊娠期亦有易出血倾向 子宫大量出血或少量持续不断出血 血液不凝 血小板计数 纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断 阴道及会阴撕裂程度 度 指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度 裂伤已达会阴肌层 累及阴道后壁黏膜 度 肛门外括约肌已断裂 度 阴道直肠隔及部分直肠前壁 粘膜有裂伤 会阴血肿 阴道壁血肿 后腹膜血肿 宫颈裂伤 会阴裂伤 产后出血的 三级 抢救方案 根据产后出血量情况 将其分为 预警期 处理期和危重期 抢救方案 1 预警期2 处理期3 危重期 一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案 一 预警线 产后2h内出血量 400ml 一级急救处理 1 迅速建立两条畅通的静脉通道 2 吸氧 3 监测生命体征和尿量 4 向上级医护人员呼救 5 交叉配血 6 积极寻求出血原因并进行处理 二 处理线 产后2h内出血量达500 1500ml 二级急救处理 1 病因治疗 a 宫缩乏力 b 胎盘原因c 软产道损伤d 凝血功能障碍2 抗休克治疗 三 危重线 出血量 1500ml 三级急救处理 1 麻醉科协助治疗2 重症监护室进行监护抢救3 血液科医师协助抢救4 团结协助 浴 血 奋战 治疗 治疗原则 迅速止血 补充血容量纠正休克 预防感染 按摩子宫 应用缩宫素 催产素 麦角新碱 前列腺素类填塞宫腔结扎盆腔血管髂内动脉栓塞术切除子宫 治疗 按摩子宫 单手按摩 双手按摩和压迫子宫 子宫收缩药物 按摩子宫同时 肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u 然后将缩宫素10 30u加人10 葡萄糖液500m1内静脉滴注 以维持子宫处于良好收缩状态 也可肌内或宫体直接注射麦角新碱0 2mg 心脏并高血压患者慎用 麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩 前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳 应用后效果不佳 可采用地诺前列酮0 5 1mg经腹或直接注入子宫肌层使子宫肌发生强烈收缩而止血 子宫肌层内注射缩宫素 填塞宫腔 填纱布条 固定宫底 持卵圆钳或用手将纱布条送入宫腔纱布6 8cm 200cm 4 6层不脱脂棉沙布条自宫底开始由内而外填紧宫腔24小时后缓慢抽出纱布条 抽出前用宫缩剂 宫腔内填塞纱条 剖宫产术中宫腔内填塞纱条 手术结扎子宫A 髂内A 盆腔血管结扎 子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 5 子宫动脉栓塞 经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉 注入明胶海绵 明胶海绵 导管 产后出血 子宫背带式缝合法 B Lynch子宫缝线术 号肠线切开子宫探查 刮宫前后挤压 效果 缝合子宫 切除子宫 子宫次全切除 子宫全切术 子宫收缩乏力处理程序 加强宫缩 按摩子宫 子宫收缩药 同时开通静脉通路 快速补液 吸氧 抢救休克 填塞纱布条 保守手术 介入 结扎子宫血管 子宫切除 病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入 处理手取胎盘 举例 注意迷走神经兴奋 宫缩剂 乙醚麻醉下取出清宫手术切子宫 2 胎盘因素 胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术 产后出血 协助胎盘娩出 钳刮残留胎盘 手取胎盘 治疗 宫颈裂伤缝合 阴道裂伤缝合 会阴裂伤缝合 3 软产道损伤 应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤 不留死腔软产道血肿应切开血肿清除积血止血 缝合必要时可置橡皮引流 产后出血 宫颈裂伤修补 宫颈裂伤缝合时最后一针应距宫颈外侧端0 5厘米处止 以免日后宫颈口狭窄 阴道前壁裂伤修补 会阴II度裂伤修补 会阴III度裂伤修补 会阴IV度裂伤修补 如全身出血性疾病为妊娠禁忌征 早孕及时终止妊娠 孕中晚期 去除病因 治疗原发病 DIC 补充结晶纤维蛋白原 血浆或新鲜全血FIB200 300mg dl Plt 6万 ul时 可连续静脉给予肝素 死胎稽留引起DIC 一般停用肝素6小时后可以引产 休克与产科休克 产科休克 常见性 危害性 发病急 变化快 多与子宫有关病人年轻易发生 i 最常见的产科休克 低血容量性休克 最常见原因 产后出血 最常见产前出血 孕早期流产 异位妊娠 葡萄胎 孕晚期前置胎盘 胎盘早剥分娩期出血 子宫破裂 子宫翻出等 失血性休克处理 准备 在临床工作中 应该想到每一个产妇都有发生严重出血的可能 尤其对于有高危因素 如前置胎盘 多胎妊娠 妊高征等的孕产妇应注意提前 足量备血 及早建立静脉通路 出血多或有出血倾向的病人要严密监测凝血功能 补液原则 早 快 足 缺什么 补什么 失血性休克的治疗 接诊处理 开放静脉通路 迅速扩容 记尿量 吸氧 配血 血尿常规 肝肾功 电解质 凝血功能 动脉血气等 必要时血液动力学检测补充血容量 先晶体 后胶体 先快后慢 注意纠正酸中毒 补足 精神脉搏 100次 分尿量 30ml h收缩压 90mmHg脉压 30mmHg皮肤温暖 临床要求达到两个 100 两个 30 收缩压 100mmHg 心率30ml hr HCT 30 预防 产前预防对于合并凝血功能障碍 重症肝炎等不宜妊娠 积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症 及时处理产程产时预防第一产程 防止产程延长 第二产程 适时行会阴侧切 阴道手术操作正规 产后及时给予缩宫素第三产程 严密观察产后出血量 如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多 及时宫腔探查 产后预防 80 发生在产后2h 失血多及时补充血容量 及时排空膀胱 早期哺乳 产后出血及失血性休克有时是难以预见和预防的 所以更应该时刻想到可能出现的各种情况 充分准备 及时发现并纠正早期休克 预防严重合并症发生 病例1 妊娠40周 临产后产程进展尚顺利 平产分娩一女婴 体重3900克 15分钟后胎盘胎膜娩出完整 1小时阴道大量流血 宫底脐上1指 轮廓不清 病例2 29岁经产妇 妊娠39周 平产分娩一男婴 体重3600克 胎儿娩出后8分钟阴道大量出血达450ml 随即行手取