中国执业药师培训药学服务与治疗监护图文课件

2020 2 24 1 药学服务与药师参与药物治疗监护 PHARMACEUTICALSERVESEANDDRUGTHERAPEUTICCAREOFCLINICALPHARMACIST北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院卫生部 全国合理用药监测 办公室张石革jst zsg 2009年5月16日 长沙 2020 2 24 2 药学服务与执业药师参与药物治疗监护 汇报提纲 1药学服务的概述2常见疾病治疗监护3几类重点疾病的选药与服用适宜时间 2020 2 24 3 药师与药学服务的概述 药师 Pharmacist 是现代医疗保健团队中重要成员 提供符合伦理和执业标准的药学服务 是适应时代 社会和经济发展 人类疾病谱变化的需求 药师在参与药物治疗上要善于与医护 患者沟通 贴近实践 增强历练 提高药物治疗的知识与技能 同时 药师在药物治疗上要善于思维 运用学识 把握好在治疗中干预的切入点 提高药物治疗的安全性 有效性 经济性 适宜性和依从性 2020 2 24 4 药师与药学服务的概述 伴随医药科学发展 新药层出不穷 用药复杂性越来越高 由药品不良反应 ADR 和不良事件 ADE 所引起的安全性问题也越来越多 使得医护人员在客观上需要得到药师在药物治疗上的帮助 自20世纪以来 药品不良事件接连发生 如 反应停 二甘醇 欣佛 甲氨蝶呤 等事件给人类教训极为惨痛 出于药品安全性需要 公众对药师已不再满足于仅仅提供充足 保质的药品 且要求提供安全 有效的药物治疗监护 需求药师发挥在药学 信息等方面的优势 医 药 护三者并称现代医疗模式中的三架 马车 缺一不可 2020 2 24 5 药师与药学服务的概述 近年来 药源性事件濒发不断 引起广大公众 社会与新闻媒体的极大关注 2000年苯丙醇胺 PPA 召回事件 脑卒中2001年西立伐他汀 拜斯亭 召回事件 横纹肌溶解 肌痛2001年马兜铃酸 关木通等 召回事件 肾损伤和肾功衰竭2004年罗非昔布 万络 召回事件 心血管事件2005年米非司酮 含珠停 事件 子宫和生殖器官破裂2005年雌激素 口服避孕药 事件 子宫 宫颈肿瘤2005年奥司他韦 达菲 事件 日本儿童发生神经精神不良反应及12例死亡2006年加替沙星 天坤 召回事件 血糖异常 糖尿病2006年鱼醒草钠注射液事件 过敏 2020 2 24 6 药师与药学服务的概述 2006年克林霉素磷酸酯 欣弗 事件 染菌 11例死亡 2006年亮菌甲素 齐二药 事件 肾功衰竭 13例死亡 2007年广东佰易人免疫球蛋白事件 感染乙肝病毒2007年培高利特 协良行 召回事件 心脏瓣膜病2007年替加色罗 泽马可 召回事件 心绞痛 中风2007年含钆造影剂致NSF问题 肾源性纤维化2007年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件 下肢马尾神经以下瘫痪 298例 2007年美国14种小儿抗感冒止咳药撤市 儿童123例死亡2007年硫酸普罗宁 凯西莱 事件 过敏2007年胸腺肽注射液事件 过敏 2020 2 24 7 药师与药学服务的概述 2008年美国肝素注射剂召回事件 过敏性休克 81例死亡 2008年头孢曲松钠注射剂事件 截止2007 6月 国家ADR监测中心共收到80余万ADR ADE 抗感染药约占50 其中头孢曲松钠2 6万份 占3 严重者1173份 含死亡80例 2008年吗替麦考酚酯 骁悉 事件 增加孕妇流产和先天畸形风险 由妊娠给药C级降为D级 2008年抗癫痫药 抗抑郁药事件 增加自杀风险 前者是安慰剂的2倍 后者主要是青少年 2008年刺五加注射液事件 3人死亡 2008年茵栀黄注射液事件 1人死亡 2009年双黄连注射液事件 2人死亡 2020 2 24 8 药师与药学服务的概述 表 中国药品不良反应报告逐年增长趋势 年份报告数量 万人次 增长倍数 2000年0 4702002年1 703 602003年3 697 812004年10 0721 222005年17 3036 692006年36 1076 562007年54 69116 002008年60 21131 94 2020 2 24 9 药师与药学服务的概述 2020 2 24 10 药师与药学服务的概述 2020 2 24 11 药师与药学服务的概述 当前 药物性损害现已成为主要致死疾病之一 排序于心血管病 肿瘤 慢阻肺 脑卒中之后 位居第5 据2005年报道 美国医院患者发生药物性损害而死亡年约10万例 2006年美国ADR报告已达49万份 10万例住院患者因ADR死亡 排序住院患者死因第4 5位 挪威年均因ADR死亡约占住院患者的11 5 法国年均因ADR死亡约占住院患者的13 0 英国年均因ADR死亡约占住院患者的16 0 2002年 WHO世界卫生大会上发表 关于患者安全的决议 统计表明 在发达国家 每10名患者即有1名在接受医院治疗时受到伤害 2020 2 24 12 药师与药学服务的概述 据我国ADR监测中心2005年报告 我国每年发生ADR者约250万人次 由此而住院者100万多人次 其中死亡50万人 从而增加医药费40亿元 药物性损害现已对人类健康构成威胁 成为一个全球性的问题 引起人们的广泛关注 依据联合国的公报 除正常和疾病致死外 2005年全球人类主要的非正常死因排序为 2020 2 24 13 药师与药学服务的概述 表2 全球人口非正常死因排序和人数 排序非正常死因死亡总数 万人次 1药品不良反应和不良事件201 02工伤110 03自杀101 04道路交通事故99 95暴力冲突与事件56 36战争50 27艾滋病31 28职业事故21 0 2020 2 24 14 药师与药学服务的概述 另据中国新华社2008年数据显示 全国共发生道路交通事故26万起 73484人死亡 304919人受伤 工伤事故死亡12 97万人 包括矿井事故 瓦斯 透井 冒水 3207人 由药品不良反应和事件致死近24万人 是上述诸多因素等和 谁是最大的杀手 安全性问题成为首虑 2020 2 24 15 药师与药学服务的概述 依据权威数据统计 2005年我国各级法院受理的医疗诉讼案件为170万例 其中涉及药物纠纷的63万例 占纠纷总数的37 影响社会和谐 2020 2 24 16 药师与药学服务的概述 国内外无数次惨痛的ADE 促使我们清醒的认识到 只管好事后监测和反馈管理是远远不够的 所有的ADE教训都是以血和生命代价为起始 同时以巨大经济损失而告终 因此 对待ADE应像对待疾病一样 要彻底转变观念 做到预防为主 通过各种警戒措施 尽可能把ADE消灭在萌芽状态 将不良事件的防控作前略性的前移 药物警戒包括整个药品生命周期 包括设计 研发 生产及上市后和临床应用全程的风险管理 对所有潜在的ADR苗头进行监控和消除 不能消除的应采取相应的警告措施 对医务人员而言 药物警戒即为医疗实践中的风险管理 对潜在的ADE 既要管住源头 又要干预全程 2020 2 24 17 药师与药学服务的概述 依据WHO和美国资料分析显示 干预可防止ADR和ADE表3 药师干预可预防药品不良事件的效果 事件性质可防止 药师干预可防止 致死性6757致残性8441危及生命28 423 8 临床药师的工作包括准确书写药历 开展药物浓度监测 TDM 医嘱回顾性评述 干预药物治疗 对患者的危险因素评估及对患者安全用药的教育等 在当前滥用药 不合理用药司空见惯的时段 尤为重要 可以说 没有高素质药师有效的药学服务和监护 合理用药仅是一句虚无飘渺的空话 2020 2 24 18 药师与药学服务的概述 药学服务是一种实践 非在实验室 办公室 教室以完成 须在患者治疗中实施并获得效果 内容函盖患者用药相关的全部需求 包括选药 确定用药剂量和用法 处方调配 疗效跟踪 用药方案调整 不良反应防治等全程 药学监护 Pharmaceuticalcare 是以病人为中心的药学服务实践 药师在参与药物治疗过程中 负责病人与用药有关的各种需求并为之承担责任 药学监护点 Pharmaceuticalcareissue 是指药师从专业观点阐述的病人药学需求 药学监护计划是药师为个体病人制定的一个或多个监护计划 包括药学监护点 期望结果 为达结果而采取的药学干预措施 2020 2 24 19 药师与药学服务的概述 药学干预 Pharmacistsintervention 是药师的责任 即对医师处方正确性进行监督 包括两部分 2007年5月卫生部颁布的 处方管理办法 中 明确要求药学技术人员不仅对处方的前记 正文 后记逐项检查 同时要对处方用药的适宜性进行审查 对长期药物治疗方案的干预也是药师的一种责任 对处方合理性 安全性 经济性进行干预 对药品用量 用法 疗程 不良反应 禁忌证 有害的药物相互作用和配伍禁忌等进行监控 2020 2 24 20 药师与药学服务的概述 药学咨询 Pharmaceuticalconsulting 是提高药师社会形象和公众信任度的主要措施 药师要承接和解答患者有关用药的咨询 普及用药常识 指导合理用药 目前 我国的执业药师有16 3万人 医院药师46 4万人 但整体素质和专业技能远远不能满足社会的需求 目前 执业药师的社会认知率较低 一项1000例问卷调研显示 一喜一忧 公众对药师的认知率仅为13 4 同时药师缺乏历练 实践经验和技能不高 但有86 的人认为在用药时须咨询药师 药学干预在于 药物的性质 药物的治疗的监护张宏昱 张石革 中国药房杂志 2004年 15 6 132 2020 2 24 21 药师与药学服务的概述 美国FDA近期提出 质量源于设计 新理念 着重从已发生严重不良反应的5个方面 总结教训用于研发新药 构效关系 代谢途径 相互作用 有对映体 剂型如替马沙星与加替沙星 芬氟拉明与培高利特 特非拉定 非索拉定 阿司咪唑 去甲阿司咪唑 中药注射剂 口服大杂合汤 注射血管内 单体 杂质 微粒 2020 2 24 22 药师与药学服务的概述 结构关系氟喹诺酮类药替马沙星 Temafloxacin 于1992年在英国上市仅15周后 因发现有过敏 溶血性贫血 例 肾衰 尖端扭转室性心动过速 25例 心电图ST段延长 血糖异常等不良反应 替马沙星综合征 而被停用 其中左环丙沙星13例 加替沙星8例 左氧氟沙星2例 2020 2 24 23 药师与药学服务的概述 代谢途径澳大利亚药品不良反应公报2004年第4期报告 应用培高利特 Pergolide 协良行 治疗可引起心脏瓣膜病 VHD 止于2006年12月31日 全球总计发生VHD272例 培高利特是一种多巴胺D2受体激动剂和麦角衍生物 其代谢物作用于5 羟色胺与芬氟拉明 5 羟色胺再摄取抑制剂 一致 均可引起心脏瓣膜病 VHD 2020 2 24 24 药师与药学服务的概述 药学监护 规避不良反应一女性患者55岁 临床诊断为脑梗死和高血压 药物治疗主要改善微循环和营养脑神经为主 抗高血压药为利血平氨苯蝶啶 北京降压0号 血压控制较好 但出现锥体外系症状 北京降压0号主要成分为利血平 而利血平可使锥体外系统内贮存的多巴胺耗竭 而使乙酰胆碱的作用相对增强 从而解除黑质对纹状体的抑制作用 出现锥体外系功能失调的症状和体征 建议医生停用而改用氨氯地平 3天后椎体外系反应明显好转 2020 2 24 25 药师与药学服务的概述 药学监护 提高治疗效果一例原发性肾病综合征伴肺感染者 血肌酐102 mol L 医生给予头孢替安一次1g qd 静脉滴注 头孢替安属于时间依赖性抗生素 消除半衰期为0 7 1 1h 无明显抗菌后效应 PAE 其杀菌活性和临床疗效主要取决于药物浓度超过细菌MIC时间的长短 随意延长给药间隔时间 将不能保证T MIC持续时间达到给药间隔40 因此给药方案选择原则是 应尽可能缩短给药间隔 增加给药次数 临床药师建议给药方案为一次1g tid 静脉滴注 结果感染得到控制 2020 2 24 26 药师与药学服务的概述 药学监护 预警避不良事件 反应停 事件1957年德国梅瑞公司购买的格郁能药厂研制专利药沙利度胺 作为镇静药治疗妊娠初期的恶心 呕吐等反应 以商品名称 反应停 Kevodon 作为非处方药销售 在欧洲 北美 非洲 澳洲和日本上市 仅德国在1959年每日约有100万个妇女服用 每月销售量达1吨之多 先后有46个国家应用 但以后陆续出现畸胎儿 在使用 反应停 前 德国 海豹胎 出生几率为1 10万 到了1961年 出生几率已升至1 500 增加200倍 全球 海豹胎 总计有10016例 而致出生前死亡的约有7000例 史称 反应停 事件 2020 2 24 27 药师与药学服务的概述 2020 2 24 28 药师与药学服务的概述 梅瑞公司在上市7个月后在美国FDA申请注册 负责审评专家是凯尔西医生 她认为人为的证据多于试验研究 要求提供对妊娠妇女无害证据 3代生殖毒性 但公司未做动物试验而未获批准 如在美国上市 据专家保守估计还会有10000多例 海豹胎 出现 高度警戒性源自对患者用药安全的责任心和高超的专业素质 她曾于20世纪40年代研究过抗疟药奎宁及其代谢物的毒理学 发现有些作用在实验动物与人体的表现有着明显的区别 2020 2 24 29 药师与药学服务的概述 2020 2 24 30 药师与药学服务的概述 美国于1998年由各学科包括各临床医学 药学 药物经济学 卫生保健及政策研究等25位专家 组成名为 TheResearchonAdverseDrugEventsandReports RADAR Project 其任务是以临床为基础的上市后ADR监测协作组 从事系统研究 评估和传播有关严重的或未知的药物或器械的不良事件 提供FDA 企业和临床参考 在6年来做了大量工作 成员收集各种发表或未发表的临床研究 各种临床事件或病例报告 FDA的数据库及企业提供的资料 并以进一步研究 从而导出病例系列和典型报告 评估发病率 有的还提出假说等 并借此提出各种警戒措施 JAMA2005 293 2131 2140 2020 2 24 31 药师与药学服务的概述 表4 美国发现的16种药品严重ADR 药品不良反应首次发现例数 死亡数ADR发生率 唑来膦酸钠颔骨质疏松2003661 01 100胺碘酮视神经炎2002262 0依泊汀纯红再障2002191 01 1000沙利度胺血栓病2000192 121 3 5吉西他滨肺炎1998176 521 11噻氯吡啶血小板血栓1989101 201 6200吉珠单抗SOS200393 671 3 7 2020 2 24 32 药师与药学服务的概述 表4 美国发现的16种药品严重ADR 药品不良反应首次发现例数 死亡数ADR发生率 氯吡格雷TTP199839 51 20000奈韦拉平肝毒性200022 01 5氟他胺肺炎199916 71 2500西罗莫司支架过敏反应200313 2重组人 MGDF血小板减少199813 01 33比卡鲁胺肺炎199912 31 1000依诺肝素假动脉瘤20026 01 20重组人 MGDF淋巴瘤20033 0紫杉醇支架过敏反应20043 1 2020 2 24 33 执业药师在药物治疗监护 对高血压治疗的监护高血压 起病急缓 危险分层 类型 致高血压的药品 选药 并发症 联合用药 服用时间 抗高血压药的禁忌与性功能关系对痛风治疗的监护痛风 与高尿酸血症的关系 痛风分期 不同期间的选药 抗痛风药的禁忌对糖尿病治疗的监护糖尿病 分型 肥胖 年龄 致高血糖药品 选药 并发症 时间 联合用药 对高脂血症治疗的监护抗菌药物的监护 2020 2 24 34 药师在高血压治疗上的监护 高血压 Hypertesion 是一个渐进性 由复杂和相互关联的病因学所引起的心血管症状 是心血管病中最常见的疾患 高血压在直观上表现血压升高 但实际而深层损害却落在靶器官上 涉及心 脑 肝 肾 眼等 导致重病 致残 致死 由于许多人无症状或症状不明显 因此 被称为 无形杀手 据我国2005年普查 全国已知患病人数达1亿8千万例 也就是说在成人中每7个人就有1个高血压患者 2020 2 24 35 药师在高血压治疗上的监护 高血压的特点 老年高血压患病率50 左右年龄越大发病率越高女性 男性半数以上为收缩压升高外周阻力增加血压波动大 多伴有心 肾 脑等器官不同程度损害治疗后果较差 三无率高 年死亡人数1200万人 2020 2 24 36 药师在高血压治疗上的监护 高血压的治疗与合理应用抗高血压药应遵循 中国高血压防治指南 2005年版 已非单纯追求降压效果 除了平稳降压 降低血药浓度峰 谷比值 提高平滑指数 降低血压晨峰 安全度过心血管事件的高发时段 恢复血压的正常和勺型血压外 选择适宜的服药时间 达到个体和优化治疗 规避避禁忌证 预防对靶器官 心 脑 肝 肾 眼 的损伤则更为重要 2020 2 24 37 药师在高血压治疗上的监护 死亡 高血压 2020 2 24 38 药师在高血压治疗上的监护 高血压患者的血压控制和药物治疗决策不仅依据其血压水平 还要考虑以下方面 药师要善于思维 危险因素与高血压分层 靶器官损害 并存的心 脑血管病 肾病 糖尿病等 重视非药物治疗 并发症的选药与高血压类型的服药时间 注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响 2020 2 24 39 药师在高血压治疗上的监护 高血压的治疗原则 1 平稳降压为有效地防止高血压对靶器官损害 要求每日24小时内把血压稳定于目标范围内 提高平滑指数 防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死 出血性脑卒中或心脏病发作 使用一日1次给药而有持续24小时长效药物 使降压谷 峰比值 50 同时增加患者对治疗的依从性 2020 2 24 40 药师在高血压治疗上的监护 平稳有效降压能使发病率 脑卒中下降35 45 心肌梗死下降20 25 心力衰竭下降50 以上 2020 2 24 41 药师在高血压治疗上的思维 2 联合用药为增加降压效果或减少不良反应 应用低剂量单药疗效不满意的可采用两种或多种降压药联合治疗 事实上 2级以上高血压为达标血压常需联合治疗 降压的益处是通过长期控制血压达到的 所以高血压者需长期降压治疗 终身治疗 尤其是高危和极高危者 在确立有效治疗方案并在血压控制后仍继续治疗 不要随意停药或频繁改变方案 这是治疗是否有成效的关键 2020 2 24 42 药师在高血压治疗上的思维 2020 2 24 43 药师在高血压治疗上的思维 抗高血压药有益的组合 1 利尿剂 受体阻断剂 B 2 利尿剂 ACEI ARB 作用协同 利尿剂可激活神经激素 ACEI可拮抗神经激素活性 并减轻利尿剂所致的高尿酸血 低血钾症 金三角组合 3 钙通道阻滞剂 CCB B 4 CCB ACEI或ARB CCB扩张小动脉 ACEI扩张小静脉 CCB致水肿 ACEI消除水肿 金三角组合 5 ACEI ARB 6 CCB 利尿剂 7 受体阻滞剂 B B 2020 2 24 44 药师在高血压治疗上的思维 2020 2 24 45 药师在高血压治疗上的思维 3 对高血压各种合并症的选药 1 预防脑卒中 血压控制不佳常出现脑出血 脑实质 蛛网膜下腔 多见于50 80岁中老年人 常在清醒和活动时发病 预防脑卒中 ARB优于 RB CCB优于利尿剂 如缬沙坦 坎地沙坦 氨氯地平 培哚普利 氨氯地平 赖诺普利 吲哒帕胺 培哚普利 缬沙坦 氢氯噻嗪 ARB可降低脑卒中的发生率 CCB作用强而平稳 可保护脑 肝 肾功能 尼莫地平还可促进脑血流 预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神经症状恢复 减少或防止细胞的死亡 长期服用具有抗动脉粥样硬化作用 2020 2 24 46 药师在高血压治疗上的思维 2007年6月 中美科学家在著名的医学杂志 柳叶刀 上联合发表论文 补充叶酸预防脑卒中疗效的荟萃分析 指出 同型半胱氨酸水平升高与高血压和妊高症的发生密切相关 补充叶酸和维生素B12能够使同型半胱氨酸 Homocysteine Hcy 血症下降超过20 进而使脑卒中风险显著下降25 因此对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者 需同时考虑控制血压和同型单胱氨酸血水平 但缺乏由此获益的循证医学证据 单独降压对于患者所带来的获益是不充分的 张晓燕 牛秀敏 中华妇产科杂志 2003 38 5 316 2020 2 24 47 药师在高血压治疗上的思维 同型半胱氨酸血升高是蛋氨酸代谢所产生的一种含硫氨基酸 其代谢途径有 1 再甲基化形成蛋氨酸 其副产物S 腺苷同型半胱氨酸随后经水解重新生产同型半胱氨酸 启动一个新的甲基转移循环 蛋氨酸合成酶催化 2 经硫化降解为胱氨酸 继而分解成谷胱甘肽和硫化物由于尿液中排出 先天性代谢异常 蛋氨酸合成酶缺陷 体内缺乏叶酸 维生素B12均可以引起血浆同型半胱氨酸水平升高 VemeulenEG stehouwerCD EurJClinInvest2004 34 4 256 2020 2 24 48 药师在高血压治疗上的思维 2 高血压合并心衰 症状较轻者选用ACEI 有干咳者以ARB替代 和 RB ACEI既缓解心衰症状 改善血流动力学变化及左室功能 有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重 缩小心肌厚度 降低死亡和再住院率 同时又提高患者的运动耐力和生活质量 一旦出现舒张功能不全 在常规治疗的基础上应考虑加用 RB 除非有其他适应证 心房颤动伴快速心室率 否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄 对心血管事件ABC三级预防 阿司匹林 RB ACEI收缩压控制在160mmHg以下可用阿司匹林 2020 2 24 49 药师在高血压治疗上的思维 选用ACEI降低肾小球内压力 延缓肾功能减退 保护肾脏 但应用ACEI者可出现快速 大幅度的血压下降或急性肾衰 因此 ACEI在重度肾功损害者中的使用引起高度关注 大量国内外文献和我国ACEI在肾病正确应用共识建议 用药初始2个月血肌酐可轻度上升 升幅30 50 提示肾缺血 应停用ACEI 若肾缺血被纠正且SCr恢复至用药前水平 才可再用ACEI 文献指出 应用ACEI肌酐升高 35 基线肌酐值 3mg dl 或绝对增高值 1mg dl者可不改变治疗 如肌酐明显升高 就应停药或减量 但双侧肾狭窄者禁用ACEI 8 JosephT DiPro RobertLetal Pharmacotherapy M SixthEdition McGRAW HILLMedicalPublishingDivision 2006 185 217 2020 2 24 50 药师在高血压治疗上的思维 症状较重者将ACEI 卡托 赖诺普利 B 美托 普萘 拉贝洛尔 ARB 氯沙坦钾 缬沙坦 坎地沙坦酯 和醛固酮受体阻断剂 螺内酯 与袢利尿剂 呋塞米 合用 当发生收缩功能不全时 患者可渐出现左心衰竭 后甚至出现全心衰竭 除降压外 利尿剂可有效地改善临床症状 洋地黄类药虽也可改善症状 减少因心衰而住院 但并不改善预后 如无禁忌证 应积极使用ACEI和 B 在不能耐受ACEI的咳嗽者中可换用ARB 2020 2 24 51 药师在高血压治疗上的思维 3 高血压合并左心室肥厚 ARB优于 RB 可延缓颈动脉粥样硬化 逆转左心肥厚 并保护肾脏 CCB优于利尿剂和 RB CCB可降低血管内膜脂质沉积 逆转由AT1介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚 延缓左室心肌肥大 降低心衰的发病和病死率 对血栓高危者在控制收缩压在150mmHg下 并用阿司匹林 具对抗血小板聚集的作用 可防止血栓形成 小剂量 75 300mg d 可预防暂时性脑缺血 心梗 血栓 国外大量研究表明 在控制血压时并用阿司匹林 可使急性心梗的发生率降低36 2020 2 24 52 药师在高血压治疗上的思维 4 高血压合并心绞痛 尤其是劳力型心绞痛者首选 B 普萘 美托 比索洛尔 卡维地洛等 其降低心率和血压而降低心肌耗氧 减轻心肌缺血 改善预后 稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI 硝苯地平缓释片 非洛地平 左氨氯地平 均有降压及缓解心绞痛的作用 预防心梗 延缓和阻止心血管事件 所有无禁忌证的心绞痛者应口服阿司匹林75 150mg d 对阿司匹林有禁忌证者可服氯吡格雷75mg d 2020 2 24 53 药师在高血压治疗上的思维 5 高血压合并冠心病 首选 B 次选ACEI B既可降低心率 血压 减少心肌收缩力 同时降低心肌耗氧量 对抗心律失常 可用药品有阿替洛尔 美托洛尔 倍他洛尔 比索洛尔 拉贝洛尔 卡维地洛 但对有哮喘 慢性阻塞性肺疾病者禁用 2020 2 24 54 药师在高血压治疗上的思维 6 高血压合并高脂血症 首选 B 次选 B B中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率 B的多沙唑嗪 特拉唑嗪可降低血压 血浆总胆固醇和低密度脂蛋白 增加高密度脂蛋白 此外 对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者应选用CCB 2020 2 24 55 药师在高血压治疗上的思维 7 高血压合并糖尿病 为避免糖尿病对肾 心血管的损害 首选ACEI或ARB ACEI对1型糖尿病者防止肾损害有益 其中卡托 福辛普利兼具防治糖尿病 高血压肾病 减少尿蛋白 延缓糖尿病肾和微血管病变 延缓肾功衰竭 利尿剂 B CCB可作为二级药或联合用药 利尿剂和 B宜小剂量使用 氢氯噻嗪日剂量不超过12 5 25mg 以避免对血脂和血糖的不利影响 对反复低血糖发作的1型糖尿者慎用 B 以免其掩盖低血糖症状 2020 2 24 56 药师在高血压治疗上的思维 8 高血压合并慢性肾病肾病 包括糖尿病肾病 应严格控制血压 1g d时 血压目标应2mg dl时 推荐用袢利尿剂 呋塞米 依地尼酸 应渐增用药品种和剂量 避免使血压过急地下降 同时注意观察在血压下降时肾功能的变化 2020 2 24 57 药师在高血压治疗上的思维 高血压者可能会有肾实质或肾动脉的损伤 临床选用ACEI可降低肾小球内的压力 延缓肾功能减退 保护肾脏 但应用ACEI者可能出现快速 大幅度的血压下降或急性肾衰 因此 ACEI在重度肾功能损害患者中的使用引起高度关注 我国ACEI在肾脏病中正确应用共识建议 用药初始2月血清肌酐 SCr 可轻度上升 升幅30 50 提示肾缺血 则应停用ACEI 假若肾缺血被纠正且SCr恢复至用药前水平 才可再用ACEI 对急性肾功衰竭 双侧肾动脉狭窄者禁用 9 JosephT DiPro RobertL etal Pharmacotherapy M 2006 185 217 2020 2 24 58 药师在高血压治疗上的思维 4 抗高血压药服用时间 血压节律正常人由于血管的舒缩规律 血压在昼夜之间有着显著的周期变化 晨起6 00后开始升高 7 00正常工作 9 10 00达峰 在傍晚开始降低 03 00睡眠期降至最低 血压昼夜节律变化主要与脑脊液中肾上腺素昼夜变化有关 血液 尿液 脑脊髓液中的肾上腺素在9 00 15 00维持在较高水平 而在睡眠中处于低水平 血压首峰 9 10 00血压次峰 14 16 00血压谷值 0 6 00 1 chenCH TingCT LinSJ etal AmJCardiol 1995 75 1239 2020 2 24 59 药师在高血压治疗上的思维 4 抗高血压药的服用时间 血压类型人体血压由于基因 血管紧张素 一氧化氮 体液因素 交感和副交感神经活性的不同 血压类型分为勺型 非勺型 反勺型 深勺型等 约80 的患者具有晨峰现象 一般人从晨起收缩压迅速升高20 50mmHg 舒张压升高10 15mmHg 在9 10时达峰 而晚上则开始降低 于睡眠时降至低谷 至次日凌晨2 3时最低 即 一峰一谷 血压由日间峰值降低10 20 称为勺型高血压 或有些患者血压在上 下午14 16时各出现 次高峰 即 双峰一谷 而少部分人由于昼夜节律异常 动脉硬化 约10 血压于夜间降低小于10 或大于日间血压20 血压曲线呈非勺型曲线 称为非勺型高血压 2 孙宁玲 暮扬 荆珊 等 中国高血压杂志 2007 15 1 26 2020 2 24 60 药师在高血压治疗上的思维 2020 2 24 61 药师在高血压治疗上的思维 4 抗高血压药 血压晨峰 交感神经活性 脑脊髓液肾上腺素9 15时 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素 醛固酮 肾上腺素 受体活性 一氧化氮 血压升高 2020 2 24 62 药师在高血压治疗上的监护 血压的过高 过低可出现两种倾向 清晨血压过高 晨峰 纤溶酶活性降低 血小板激活和聚集率增加 易致心梗 心肌缺血 心脏猝死 出血性脑卒中 左室肥大等心血管事件的发生 而夜间血压不高 在日间的峰值基线上降低大于20 和血液对组织灌注不足 则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中 而夜间血压下降不足 在日间的峰值基线上降低小于10 或血压升高者 将增加左心肥厚和心血管事件的发生 实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者 老年高血压者 两峰一谷 的波动节律更为显著 有明显的低谷与高峰 所以 出血性脑卒中多发生于白日 而缺血性卒中多发生于夜间 3 JournalofHypertension 2005 23 Suppl1 35 39 2020 2 24 63 药师在高血压治疗上的监护 血压的过高 过低可出现两种倾向 清晨血压过高 晨峰 纤溶酶活性降低 血小板激活和聚集率增加 易致心梗 心肌缺血 心脏猝死 出血性脑卒中 左室肥大等心血管事件的发生 2020 2 24 64 药师在高血压治疗上的监护 而夜间血压不高 在日间的峰值基线上降低大于20 和血液对组织灌注不足 尤其是舒张压决定冠脉的灌注 则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中 而夜间血压下降不足 在日间的峰值基线上降低小于10 或血压升高者 将增加左心肥厚和心血管事件的发生 实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者 老年高血压者 两峰一谷 的波动节律更为显著 有明显的低谷与高峰 所以 出血性脑卒中多发生于白日 而缺血性卒中多发生于夜间 4 JournalofHypertension 2005 23 Suppl1 35 39 2020 2 24 65 药师在高血压治疗上的监护 而夜间血压下降不足 在日间的峰数值基线上降低小于10 或血压升高者 将增加左心肥厚和心血管事件的发生 实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者 5 6 5 ClinExpHypertense 2004 26 2 177 189 6 TexHertInstJ 2005 32 1 28 34 2020 2 24 66 药师在高血压治疗上的思维 大量的循证明医学研究证实 血压峰前给药的降压效果最好 为有效 平稳控制血压 一日仅服1次的长效降压药如氨氯地平 依那普利 拉西地平 缬沙坦 索他洛尔 复方降压平等 以晨7时左右为最佳服用时间 如每日服用2次 则以晨7时和下午3 6时为好 一般勺型高血压者应用抗高血压药不宜在睡前或夜间服用 以免血压过低 尤其是舒张压决定着组织灌注水平 血流和血氧灌注不足 导致发生缺血性脑卒中 2020 2 24 67 药师在高血压治疗上的思维 对非勺型血压者 却应于晚间睡前服药 研究结果显示 可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药 如培哚普利 美托洛尔缓释剂 卡维地洛 氨氯地平 左氨氯地平 地尔硫卓缓释剂 洛沙坦 缬沙坦等 这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇 达到理想的降压效果 研究显示 晚间服用培哚普利与清晨服用比较 晚间服用则能更好的降低血压 切可扭转非勺型高血压 2020 2 24 68 药师在高血压治疗上的思维 一项研究 对90例高血压者服用缬沙坦80mg d 观察不同时间服用对的降压作用及对血压昼夜节律的影响 结果显示 晚间和晨起服用的对昼夜平均血压的作用相似 但睡前服用组的昼夜血压比值显著增高 较晨起服用组增高6 并使73 的非勺型高血压者转变为勺型血压 因此对非勺型高血压者来说 晚间服用血管紧张素 受体拮抗剂 将获得更好的结果 7 7 Hypertension 2003 42 3 283 290 2020 2 24 69 药师在高血压治疗上的监护 2020 2 24 70 药师在高血压治疗上的监护 5 重视非药物治疗非药物治疗包括提倡健康生活方式 消除不利于身心健康的行为习惯 达到减少高血压及其他心血管病发病危险 包括 控制体重 合理膳食 减少钠盐 脂肪摄入 注意补钾和钙等 增强体育活动 减轻精神压力 保持平衡心理 戒烟 限酒等 根据 中国高血压防治指南 2005年修订版 建议 2020 2 24 71 药师在高血压治疗上的监护 首先改变生活方式 适当运动 2020 2 24 72 药师在高血压治疗上的监护 表1防治高血压的非药物措施 措施目标收缩压下降范围 减重减少热量 增加运动 BMI保持20 24kg m25 20mmHg 减重10kg限盐北方首降8g d 后再降至6g d 南方控制在6g d以下2 8mmHg减少膳食脂肪总脂肪 总热量的30 饱和脂肪 10 增加新鲜蔬菜每日400 500g 水果100g 肉类50 100g 鱼虾类50g 蛋类每周3 4个 奶类每日250g 每日食油20 25g 少吃糖类和甜食保持适当体力活动每周运动3 5次 每次持续20 60分钟4 9mmHg保持乐观心态戒烟 限酒男性每日饮酒量不超过25克 女性减半 2 4mmHg 2020 2 24 73 药师在高血压治疗上的监护 6 老年人如何选用降压药 1 早发现 早治疗 首先采用非药物治疗 继而药物控制 对降压药初始用量宜小 2 并用两种或两种以上药品 如利尿剂对老年单纯收缩期高血压 高压 疗效显著 可降低心 脑血管病的死亡率 对老人而言 选用ACEI和CCB 不仅降压 且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生 有助修复心 脑 肾损害 2020 2 24 74 药师在高血压治疗上的监护 3 对老年人收缩压较高或伴浮肿者 应选利尿剂或吲达帕胺 对老年人舒张压较高者或心率偏快者 应选 B 老年人收缩压和舒张压均较高或脉压差较大者 应选CCB 对伴心肌肥厚 心衰 高血压肾病者应选用ACEI 对老年人伴糖尿病 高脂血症 应选 B 此类药不会引起血脂增高 且控制老年前列腺肥大 4 老年人不宜服用强利尿剂 神经结阻断剂 甲基多巴 可乐定 利血平 以预防抑郁 5 降压时注意血糖 血脂的改变 更重要的是保护心 脑 肝 肾 眼 2020 2 24 75 药师在高血压治疗上的监护 7 哪些药可引起血压升高 1 非甾体抗炎药 长期或大量服用布洛芬 吲哚美辛 吡罗昔康 炎痛喜康 美洛昔康 氯诺昔康等 可引起水钠滞留 血容量增加 血压升高或高血压危象 目前认为肾素 血管紧张素 醛固酮系统是体内升压系统 而激肽 前列腺系统是体内降压系统 两者相互制约 共同调节机体的血压平衡 当长期大量应用非甾体消炎类药致使前列腺素合成受阻时 人体血压平衡便会失调 引起血压升高 2020 2 24 76 药师在高血压治疗上的监护 2 肾上腺皮质激素 长期大量使用泼尼松 地塞米松等 可使血压升高 甚至导致高血压危象 这主要是由于糖皮质激素类药可引起水 钠 糖 蛋白质和脂肪代谢紊乱 水钠潴留使肾素 血管紧张素 醛固酮系统的升压效应增强 使血管平滑肌对缩血管物质的敏感性提高促使血压增高 2020 2 24 77 药师在高血压治疗上的监护 3 避孕药 长期服用避孕药使血压呈不同程度的升高 其主要成分 雌激素可提高交感神经系统的兴奋性 增强肾素 血管紧张素 醛固酮系统活性 长期大剂量使用时能升高血清甘油三脂和磷脂 引起水钠潴留 促使外周阻力增大 血压升高 4 人促红素 部分患者使用后出现血压升高 与红细胞生长过快 血黏度增加 末梢循环阻力增大有关 2020 2 24 78 药师在高血压治疗上的监护 5 减肥药 西布曲明 曲美 服后可抑制去甲肾上腺素 多巴胺的再摄取而增强饱食感 但游离的去甲肾上腺素等可刺激血管收缩而升高血压 对有高血压病史者慎用 对血压控制不好的高血压者禁用 6 减轻鼻充血剂 盐酸麻黄素 伪麻黄硷 萘甲唑啉 鼻眼净 羟甲唑啉 滴通 赛洛唑啉 诺通 可促使鼻黏膜血管收缩 缓解鼻塞 但在滴鼻时过量 易发生心动过速 血压升高 2020 2 24 79 药师在高血压治疗上的监护 7 减鼻充血剂 抗感冒药 丽珠感乐 联邦伤风素 新康泰克 服克 银得菲 代尔卡 诺诺感冒片等 含有盐酸伪麻黄碱 为血管收缩剂 可引起血压升高 8 免疫抑制剂 环孢素 左旋咪唑等可致血压短暂升高 发生机制主要与水钠潴留 交感神经的兴奋性增强有关 长期服用甘草制剂也会出现轻度血压升高 9 抗生素 红霉素 利福平 异烟肼 妥布霉素 阿米卡星和呋喃唑酮等虽不直接引起血压升高 但可抑制单胺氧化酶的活性 若与香蕉 牛肝 柑橘 菠萝 腊肉 红葡萄酒 啤酒等富含酪胺的食品同服 使酪胺难以水解和灭活 蓄积以致刺激血管 使血压升高 2020 2 24 80 药师在高血压治疗上的监护 哪些药可影响性功能 常用的抗高血压药如氢氯噻嗪 普萘洛尔 哌唑嗪 肼曲嗪 可乐定 甲基多巴 依那普利 哌唑嗪 硝苯地平 肼曲嗪 胍乙啶 罗布麻可使患者性欲减退并发生阳痿 胍乙啶可抑制射精 甲基多巴长期服用可致男性乳房增大 利血平在停药后仍可出现阳痿 性欲减退 服用可乐定或甲基多巴常引起性欲减退 女性1日剂量大于1000mg时 有10 15 妇女出现性欲减退 当大于1500mg时 有25 妇女出现 2020 2 24 81 药师在高血压治疗上的监护 一项调研显示 国内对94例男性和28例女性问卷结果 男性服用抗高血压药前有性功能障碍者28例 占29 8 男性服用抗高血压药前无性功能障碍者66例 占71 2 男性服用抗高血压药后有性功能障碍者35例 占53 0 女性服用抗高血压药前有性功能障碍者4例 占14 3 女性服用抗高血压药前无性功能障碍者24例 占85 7 女性服用抗高血压药后有性功能障碍者16例 占66 7 总计服用抗高血压药前无性功能障碍者56 7 出现障碍 10 中国全科医学杂志 2008 9 10 57 2020 2 24 82 药师在高血压治疗上的监护 表2 常用抗高血压药的慎用 禁忌证 药品名称利尿剂 受体 受体钙通道非二氢吡啶类血管紧张素血管紧张素 噻嗪类袢利尿剂醛固酮受体阻断剂阻断剂阻断剂阻滞制钙通道阻滞剂转换酶抑制剂受体阻断剂 痛风 咳嗽 哮喘 糖尿病 酸中毒 严重心动过缓 房室传导阻滞 体位性低血压 充血性左心衰竭 周围循环障碍 高尿酸血症 慢性阻塞性肺疾病 预激综合征伴房颤 牙龈增生和出血 低血钾 高血钾 低钠血症 水肿 踝 下肢和外周水肿 2020 2 24 83 药师在高血压治疗上的监护 表2 常用抗高血压药的慎用 禁忌证 药品名称利尿剂 受体 受体钙通道非二氢吡啶类血管紧张素血管紧张素 噻嗪类袢利尿剂醛固酮受体阻断剂阻断剂阻断剂阻滞制钙通道阻滞剂转换酶抑制剂受体阻断剂 体重增加 无尿 主动脉狭窄 双肾动脉狭窄 妊娠期妇女 心功能不全 肝功能不全 肾功能不全 妊娠哺乳妇女 过敏者 驾驶 精密及高空作业 男性性功能低下 女性性功能低下 2020 2 24 84 药师在痛风治疗上的监护 代谢综合征 MetabolismSyndrome 是一新概念 如具备下列3或4个指标者便可冠名 1 高体重和肥胖 体重指数 BMI 大于25 kg m2 2 高血糖 空腹血糖 6 1mmol 110mg dl 或餐后2小时血糖 7 8mmol 140mg dl 或已确诊为2型糖尿病者 3 高血压 收缩 舒张压 140 90mmHg或已确诊高血压者 4 高血脂 空腹血三酰甘油酯 1 7mmol 150mg dl 男性空腹血高密度脂蛋白 0 9mmol 35mg dl 女性空腹血高密度脂蛋白 1 0mmol 39mg dl 或血液黏度高于正常者 5 高尿酸 男性 0 44mmol 8mg dl 女性 0 32mmol 6mg dl 或诊断为痛风者 2020 2 24 85 药师在痛风治疗上的监护 痛风 Gouty 又称 帝王病 与 酒肉 有密切关系的富贵病 痛风是一种体内嘌呤代谢异常 导致骨骼 肾 血管的损伤 表现为持续的血尿酸水平升高 过多的尿酸钠结晶在关节 软骨 滑膜 肌腱 肾及结缔组织等处沉积 形成尿酸盐结晶或痛风结石 从而出现发作性的单 多关节的红 肿 痛 热及功能障碍的急性关节炎 肾绞痛 血尿 肾功能损害等症状 痛风在欧美 日本等国的发病率较高 近年来 我国的发病率也在持续增加 发病年龄多在50岁以上 据统计 痛风患者中50岁以上的比例为63 在老年人痛风中 女性的发病率高于男性 女性60岁前的发病率仅为7 60岁后升至29 2020 2 24 86 药师在痛风治疗上的监护 2020 2 24 87 药师在痛风治疗上的监护 1 尿酸由何处而来 体内的嘌呤有3个途径 1 合成途径 自然界以嘌呤碱的形式存在 含于DNA和RNA中 DNA和RNA中所含嘌呤碱主要为腺嘌呤和鸟嘌呤 它们氧化后成次黄嘌呤和黄嘌呤 再进一步氧化成尿酸 2回收途径 核苷酸分解产生嘌呤碱可重新回收利用 3 饮食途径 摄入含高嘌呤食物 动物内脏 脑 蛤 蚝 蚌 沙丁鱼 鱼卵等 饮用啤酒 白酒 2020 2 24 88 药师在痛风治疗上的监护 2020 2 24 89 药师在痛风治疗上的监护 在正常生理情况下 嘌呤合成与分解处于相对平衡状态 尿酸的生成与排泄也较恒定 正常人血浆中尿酸含量约0 12 0 36mmol L 2 6mg dl 男性平均为0 27mmol L 4 5mg dl 女性平均为0 21mmol L 3 5mg dl 左右 当体内核酸大量分解 白血病 恶性肿瘤等 或食入高嘌呤食物时 血中尿酸水平升高 当超过0 48mmol L 8mg dl 时 尿酸钠盐将过饱合而形成结晶体 沉积于关节 软组织 软骨及肾等处 而导致关节炎 尿路结石及肾疾患 称为痛风 2020 2 24 90 药师在痛风治疗上的监护 2020 2 24 91 药师在痛风治疗上的监护 2020 2 24 92 药师在痛风治疗上的监护 2020 2 24 93 药师在痛风治疗上的监护 2 高尿酸血症 Hyperuricimia 与痛风区别高尿酸血症是指370C时血清尿酸含量男性超过416 mol L 7 0mg dl 女性超过357 mol L 6 0mg dl 上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度 超过时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 无症状高尿酸血症 痛风病痛风发病的先决条件是高尿酸血症约有5 12 的高尿酸血症者最终发展为痛风 2020 2 24 94 药师在痛风治疗上的监护 痛风的高危因素 饮食习惯 酗酒 高嘌呤饮食等遗传与肥胖 有家族遗传史及肥胖者共患疾病 高血压 高血脂 动脉硬化 冠心病 糖尿病 肥胖症药物诱发 噻嗪类利尿剂 增加近曲小管对尿酸的再吸收 减少肾小管对尿酸的分泌 维生素B1 胰岛素 青霉素 环孢素 阿司匹林 剂量相关效应 等创伤与手术 外伤 手术等 2020 2 24 95 药师在痛风治疗上的监护 痛风的高危因素 哪些药可致血尿酸升高 1 非甾体抗炎药 阿司匹林 贝诺酯可引起尿酸升高 2 利尿剂 氢氯噻嗪 甲氯噻嗪 贝美噻嗪 苄噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收 减少肾小管