高血压的社区管理.ppt

高血压社区规范化管理 主要内容 高血压的概念高血压的流行现状高血压与心血管风险诊断性评估高血压分类与分层高血压的治疗高血压防治的对策和策略高血压的社区防治指南的推广与实施总结 高血压概念 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素经非同日三次测量 血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊为高血压 全国四次高血压调查患病率比较 我国高血压 三率 水平 我国18岁及以上成年人高血压患病率为18 8 全国有高血压患者1 6亿 其中18 59岁的劳动力人口中有1 1亿人患病 高血压成为我国居民健康的头号杀手 1990 2009年我国农村居民心血管病死亡率变化 中国心血管病报告2010 我国心血管病的危险因素与归因危险 注 调整因素 年龄 性别和上述危险因素 TC 6 24mmol L HDL C 1 04mmol L 糖尿病 FBG 7 0mmol L 肥胖 BMI 28kg m2 高血压发病的重要危险因素 1 高钠 低钾膳食我国大部分地区 人均每天盐摄入量12 15克以上INTERMAP中 24小时尿钠 钾比值 我国人群在6以上 而西方人群仅为2 32 超重和肥胖我国24万成人随访资料的汇总分析显示 BMI 24kg m2者发生高血压的风险是体重正常者的3 4倍腰围男性 90cm或女性 85cm 发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上3 过量饮酒过量饮酒是高血压发病的危险因素人群高血压患病率随饮酒量增加而升高 饮酒还会降低降压治疗的疗效 过量饮酒可诱发急性心脑血管事件4 精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素 长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加 用于风险分层的危险因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟糖耐量受损和 或空腹血糖受损血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dl 或LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄 50岁 腹型肥胖 腰围 男性 90cm 女性 85cm 或肥胖BMI 28kg m2 高同型半胱氨酸 10umol L 2010中国高血压防治指南 用于风险分层的靶器官损害 左心室肥厚心电图Sokolow Lyons 38mv或Cornell 2440mm mms超声心动图LVMI男 125 女 120g m2颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样斑块颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 臂血压指数 0 9 选择使用 肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L或1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L或1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿30 300mg 24h或白蛋白 肌酐 22mg g 2 5mg mmol 2010中国高血压防治指南 用于风险分层的临床疾患 脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐 男性 133 mol L 1 5mg dL 女性 124 mol L 1 4mg dL 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dL 是冠心病等危症 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dL 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 本表与2005 中国高血压防治指南 相同 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 心血管危险分层 2010中国高血压防治指南 初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患 收缩压 140舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 收缩压 140或舒张压 90 注明 家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg 即家庭135 85相当于诊室的149 90mmHg 诊室 动态 家庭多次测血压 诊室 动态 家庭多次测血压 开始生活方式改善 高危 很高危 中危 低危 立即开始药物治疗 随访监测血压及其他危险因素1个月 随访监测血压及其他危险因素3个月 收缩压 140和舒张压 90 开始药物治疗 继续监测 继续监测 考虑药物治疗 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其他危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 高血压治疗 一 高血压非药物治疗 坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容 合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡 非药物疗法内容和目标 内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤规律运动每周3 5次中量运动控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于50ml 葡萄酒小于100ml 啤酒小于300ml心理平衡调节情绪 缓解压力 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压 高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病 肾脏病 冠心病患者 一般降至130 80mmHg以下 脑卒中后一般目标为140 90mmHg以下能耐受 逐步达标 但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 国内外指南均推荐糖尿病患者降压达标值低于一般高血压人群 多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩压控制在130mmHg获益更多 JournalofHypertension 2009 27 2121 2158 高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 常用降压药的种类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂低剂量复方制剂 各类降压药选择参考 临床试验结果支持的降压药组合 利尿剂和 受体阻滞剂 糖脂代谢异常者慎用 利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 和 受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和 受体阻滞剂 白色为优选组合 紫色为慎用组合 药物联合方案 ESC ESH2003GUIDELINE ESC ESH2007GUIDELINE 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 降压联合治疗方案推荐 二氢吡啶钙拮抗剂 CCB CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多 证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合可单用或与其它4种药合用慎用于心衰 心动过速 急性冠脉综合征者一般不用短效硝苯地平少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无不良影响适用于1 2级高血压 尤对伴心衰 心梗后 心功能不全 LVH 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合症 蛋白尿 微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用可有咳嗽 血肌酐升高 偶见血管神经水肿 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响适用于1 2级高血压 尤对伴左室肥厚 心衰 房颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠注意血肌酐及血钾 偶见血管神经水肿 利尿剂 噻嗪类 降压作用明确 预防脑卒中证据较多 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压 常规量适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 难治性高血压基础治疗药 尤对老年高血压 心衰者有益 与ACEI ARB 钙拮抗剂合用 与 阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 受体阻滞剂 降压作用明确 有心脏保护作用适用于高血压伴心梗后 冠心病心绞痛 心率快的1 2级高血压 慢性心衰对心血管高危患者的有预防心脏事件作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘 传导阻滞 慎用于运动员 慢阻肺 糖耐量异常者可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 固定复方制剂 可用于1 2级高血压优点是使用方便 改善治疗依从性缺点是不易调整剂量注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案 2010版 中国高血压防治指南 我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药 并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险 CCB被多个国际指南推荐为起始 联合降压治疗的一线药物 JNC7 ESC ESH2007 NICE BHS2006 WHO HIS2007 JSH2009 CalciumChannelBlocker 适用 证据不足或不适用 可能适用 对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压 CCB新适应症 左室肥厚 冠状动脉粥样硬化 慢性脑血管病 表11常用降压药的适应症 表12常用降压药种类的临床选择 2010版 中国高血压防治指南 C AA DC DC BF C D AC A BC A 确诊高血压 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 联合治疗 单药治疗 无论单药治疗和联合治疗 CCB均是一线选择 选择单药或联合降压治疗流程图 2010版 中国高血压防治指南 降压治疗药物选用参考 CCB是多种特殊人群的优先推荐 2010版 中国高血压防治指南 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键高钠 低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 CCB符合中国高血压人群的特点的选择 2010版 中国高血压防治指南 新指南再次强调 降压是减少事件的最主要原因 不论诊室血压 动态血压或家庭血压 血压水平与脑卒中 冠心病事件的风险均呈连续 独立 直接的正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因 门诊血压达标率 保守还是乐观 60 我国医生认为患者收缩压达标率高于40 ChiJHypertension Jun2005 Vol 13N06 医生主观认为患者收缩压达标的比例 65 5 55 1 56 3 57 1 62 3 58 3 60 4 34 5 44 9 43 7 42 9 37 7 41 7 39 6 0 20 40 60 80 100 心内科 内分泌科 肾内科 神经科 老干科 其他科室 总计 认为达标率低于40 的医生 认为达标率高于40 的医生 理想与现实的差距 40 Vs6 1 BP BP BP BP 代谢综合征血脂异常高血压 LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病 MI卒中CHFESRD 心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病 亚临床器官损