0-3岁婴幼儿神经、心理发育诊断量表.doc

美国小海龟03岁婴幼儿环境启蒙训练营（内部资料 注意保存 ） 美国小海龟疯狂21儿童成长俱乐部环境启蒙训练营测评表（内部资料 注意保密）第一个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目12大运动精细动作适应能力语言社交行为1( )拉腕坐起头竖片刻2( )触碰手掌紧握拳3( )听声音有反应4( )自发细小喉音5( )眼跟踪走动的人6( )俯卧头抬离床面7( )拔浪鼓留片刻8( )立刻注意人、玩具9( )发a、o、e等元音10 ( )逗引时有反应测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第二个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目12大运动精细动作适应能力语言社交行为1( )拉腕坐起头竖片刻2( )触碰手掌紧握拳3( )听声音有反应4( )自发细小喉音5( )眼跟踪走动的人6( )俯卧头抬离床面7( )拔浪鼓留握片刻8( )立刻注意人、玩具9 ( )发a、o、e等元音10 ( )逗引时有反应月龄组项目34大运动精细动作适应能力语言社交行为11( )俯卧抬头45度12( )拨浪鼓留握30秒13( )眼跟红球180度14( )笑出声15( )见人会笑16( )俯卧抬头90度17( )摇动并注视拨浪鼓18( )找到声源19 ( )咿呀作语20 ( )认亲人测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第三个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目12大运动精细动作适应能力语言社交行为1( )拉腕坐起头竖片刻2( )触碰手掌紧握拳3( )听声音有反应4( )自发细小喉音5( )眼跟踪走动的人6 ( )俯卧头抬离床面7 ( )拔浪鼓留握片刻8 ( )立刻注意人、玩具9 ( )发a、o、e等元音10 ( )逗引时有反应月龄组项目345大运动精细动作适应能力语言社交行为11( )俯卧抬头45度12( )拨浪鼓留握30秒13( )眼跟红球180度14( )笑出声15( )见人会笑16( )俯卧抬头90度17( )摇动并注视拨浪鼓18( )找到声源19 ( )咿呀作语20 ( )认亲人21( )独坐头身前倾22( )抓住近处玩具23()拿一方木看另一块24( )对人及物发声25( )见食物兴奋测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第四个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目23大运动精细动作适应能力语言社交行为6 ( )俯卧头抬离床面7 ( )拔浪鼓留握片刻8 ( )立刻注意人、玩具9 ( )发a、o、e等元音10 ( )逗引时有反应11( )俯卧抬头45度12( )拨浪鼓留握30秒13( )眼跟红球180度14( )笑出声15( )见人会笑月龄组项目456大运动精细动作适应能力语言社交行为16( )俯卧抬头90度17( )摇动并注视拨浪鼓18( )找到声源19 ( )咿呀作语20 ( )认亲人21( )独坐头身前倾22( )抓住近处玩具23( )拿一方木看另一块24( )对人及物发声25( )见食物兴奋26( )仰卧翻身27( )会撕纸28( )玩具失落会找29( )叫名字转头30( )会躲猫猫测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第五个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目34大运动精细动作适应能力语言社交行为11( )俯卧抬头45度12( )拨浪鼓留握30秒13( )眼跟红球180度14( )笑出声15( )见人会笑16( )俯卧抬头90度17( )摇动并注视拨浪鼓18( )找到声源19 ( )咿呀作语20 ( )认亲人月龄组项目567大运动精细动作适应能力语言社交行为21( )独坐头身前倾22( )抓住近处玩具23( )拿一方木看另一块24( )对人及物发声25( )见食物兴奋26( )仰卧翻身27( )会撕纸28( )玩具失落会找29( )叫名字转头30( )会躲猫猫31( )独坐自如32( )耙弄到小丸33( )方木换手34( )da-da、ma-ma无所措35( )对镜有游戏反应测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第六个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目45大运动精细动作适应能力语言社交行为16( )俯卧抬头90度17( )摇动并注视拨浪鼓18( )找到声源19 ( )咿呀作语20 ( )认亲人21( )独坐头身前倾22( )抓住近处玩具23( )拿一方木看另一块24( )对人及物发声25( )见食物兴奋月龄组项目678大运动精细动作适应能力语言社交行为26( )仰卧翻身27( )会撕纸28( )玩具失落会找29( )叫名字转头30( )会躲猫猫31( )独坐自如32( )耙弄到小丸33( )方木换手34( )da-da、ma-ma无所措35( )对镜有游戏反应36( )双手扶物可站37( )试图取第三块方木38( )有意识地摇铃39( )模仿声音40( )懂得成人面部表情测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第七个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目56大运动精细动作适应能力语言社交行为21( )独坐头身前倾22( )抓住近处玩具23( )拿一方木看另一块24( )对人及物发声25( )见食物兴奋26( )仰卧翻身27( )会撕纸28( )玩具失落会找29( )叫名字转头30( )会躲猫猫月龄组项目789大运动精细动作适应能力语言社交行为31( )独坐自如32( )耙弄到小丸33( )方木换手34( )da-da、ma-ma无所措35( )对镜有游戏反应36( )双手扶物可站37( )试图取第三块方木38( )有意识地摇铃39( )模仿声音40( )懂得成人面部表情41( )会爬42( )拇食指捏小丸43( )方木对敲44( )会欢迎,再见45( )表示不要测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第八个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目67大运动精细动作适应能力语言社交行为26( )仰卧翻身27( )会撕纸28( )玩具失落会找29( )叫名字转头30( )会躲猫猫31( )独坐自如32( )耙弄到小丸33( )方木换手34( )da-da、ma-ma无所措35( )对镜有游戏反应月龄组项目8910大运动精细动作适应能力语言社交行为36( )双手扶物可站37( )试图取第三块方木38( )有意识地摇铃39( )模仿声音40( )懂得成人面部表情41( )会爬42( )拇食指捏小丸43( )方木对敲44( )会欢迎,再见45( )表示不要46( )拉栏站起47( )拇食指动作熟练48( )拿掉扣方木的杯子玩方木49( )模仿发语声50( )懂得常见人及物的名称测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第九个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目78大运动精细动作适应能力语言社交行为31( )独坐自如32( )耙弄到小丸33( )方木换手34( )da-da、ma-ma无所措35( )对镜有游戏反应36( )双手扶物可站37( )试图取第三块方木38( )有意识地摇铃39( )模仿声音40( )懂得成人面部表情月龄组项目91011大运动精细动作适应能力语言社交行为41( )会爬42( )拇食指捏小丸43( )方木对敲44( )会欢迎,再见45( )表示不要46( )拉栏站起47( )拇食指动作熟练48()拿掉扣方木的杯子玩方木49( )模仿发语声50( )懂得常见人及物的名称51( )独站片刻52( )打开包方木的纸53( )方木放入杯中54( )有意识地发一个音55( )懂得“不”测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第十个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目89大运动精细动作适应能力语言社交行为36( )双手扶物可站37( )试图取第三块方木38( )有意识地摇铃39( )模仿声音40( )懂得成人面部表情41( )会爬42( )拇食指捏小丸43( )方木对敲44( )会欢迎,再见45( )表示不要月龄组项目101112大运动精细动作适应能力语言社交行为46( )拉栏站起47( )拇食指动作熟练48()拿掉扣方木的杯子玩方木49( )模仿发语声50( )懂得常见人及物的名称51( )独站片刻52( )打开包方木的纸53( )方木放入杯中54( )有意识地发一个音55( )懂得“不”56( )独站稳57( )全掌握笔留笔道58( )盖瓶盖59( )要东西知道给60( )穿衣知配合测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第十一个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目910大运动精细动作适应能力语言社交行为41( )会爬42( )拇食指捏小丸43( )方木对敲44( )会欢迎,再见45( )表示不要46( )拉栏站起47( )拇食指动作熟练48( )拿掉扣方木的杯子玩方木49( )模仿发语声50( )懂得常见人及物的名称月龄组项目111215大运动精细动作适应能力语言社交行为51( )独站片刻52( )打开包方木的纸53( )方木放入杯中54( )有意识地发一个音55( )懂得“不”56( )独站稳57( )全掌握笔留笔道58( )盖瓶盖59( )要东西知道给60( )穿衣知配合61( )独走自如62( )从瓶中拿出小丸63( )翻书两次64( )会指眼、耳、鼻、口、手65( )会脱袜子测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：第十二个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目1011大运动精细动作适应能力语言社交行为46( )拉栏站起47( )拇食指动作熟练48( )拿掉扣方木的杯子玩方木49( )模仿发语声50( )懂得常见人及物的名称51( )独站片刻52( )打开包方木的纸53( )方木放入杯中54( )有意识地发一个音55( )懂得“不”月龄组项目121518大运动精细动作适应能力语言社交行为56( )独站稳57( )全掌握笔留笔道58( )盖瓶盖59( )要东西知道给60( )穿衣知配合61( )独走自如62( )从瓶中拿出小丸63( )翻书两次64( )会指眼、耳鼻、口、手65( )会脱袜子66( )扔球无方向67( )模仿画道道68( )方木搭高四块69( )说10个字音70( )白天会控制大小便测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：1岁13个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目1112大运动精细动作适应能力语言社交行为51( )独站片刻52( )打开包方木的纸53( )方木放入杯中54( )有意识地发一个音55( )懂得“不”56( )独站稳57( )全掌握笔留笔道58( )盖瓶盖59( )要东西知道给60( )穿衣知配合月龄组项目151821大运动精细动作适应能力语言社交行为61( )独走自如62( )从瓶中拿出小丸63( )翻书两次64( )会指眼、耳鼻口、手65( )会脱袜子66( )扔球无方向67( )模仿画道道68( )方木搭高四块69( )说10个字音70( )白天会控制大小便71( )扶栏上楼72( )玻璃丝穿过扣眼73( )方木搭高78块74( )说35个字句子75( )开口表示个人需要测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：1岁46个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目1215大运动精细动作适应能力语言社交行为56( )独站稳57( )全掌握笔留笔道58( )盖瓶盖59( )要东西知道给60( )穿衣知配合61( )独走自如62( )从瓶中拿出小丸63( )翻书两次64( )会指眼、耳、鼻、口、手65( )会脱袜子月龄组项目182124大运动精细动作适应能力语言社交行为66( )扔球无方向67( )模仿画道道68( )方木搭高四块69( )说10个字音70( )白天会控制大小便71( )扶栏上楼72( )玻璃丝穿过扣眼73( )方木搭高78块74( )说35个字句子75( )开口表示个人需要76( )双足跳离地面77( )穿扣后拉过线78( )一页页翻书79( )说两句以上儿歌80( )说常物用途测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：1岁79个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目1518大运动精细动作适应能力语言社交行为61( )独走自如62( )从瓶中拿出小丸63( )翻书两次64( )会指眼、耳、鼻、口、手65( )会脱袜子66( )扔球无方向67( )模仿画道道68( )方木搭高四块69( )说10个字音70( )白天会控制大小便月龄组项目212427大运动精细动作适应能力语言社交行为71( )扶栏上楼72( )玻璃丝穿过扣眼73( )方木搭高78块74( )说35个字句子75( )开口表示个人需要76( )双足跳离地面77( )穿扣后拉过线78( )一页页翻书79( )说两句以上儿歌80( )说常物用途81( )独自上楼82( )模仿画竖道83( )认识大小84( )说810个字的句子85( )脱单衣或单裤测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：1岁1012个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目1821大运动精细动作适应能力语言社交行为66( )扔球无方向67( )模仿画道道68( )方木搭高四块69( )说10个字音70( )白天会控制大小便71( )扶栏上楼72( )玻璃丝穿过扣眼73( )方木搭高78块74( )说35个字句子75( )开口表示个人需要月龄组项目242730大运动精细动作适应能力语言社交行为76( )双足跳离地面77( )穿扣后拉过线78( )一页页翻书79( )说两句以上儿歌80( )说常物用途81( )独自上楼82( )模仿画竖道83( )认识大小84( )说810个字的句子85( )脱单衣或单裤86( )独脚站两秒87( )穿35个扣子88( )知道红色89( )说出10种图案90( )来回倒水不洒测评情况：各项得分测算依据大 运 动： 分精细动作： 分适应能力： 分语 言： 分社交行为： 分测评日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日实足年龄： 个月智 龄：综合发育商：2岁1 6个月编号： 测评日期：姓名： 性别： 联系电话：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前囟智力发育：月龄组项目2427大运动精细动作适应能力语言社交行为76( )双足跳离地面77( )穿扣后拉过线78( )一页页翻书79( )说两句以上儿歌80( )说常物用途81( )独自上楼82( )模仿画竖道83(