份个案查房ppt课件

个案查房 肾内科2011 10 21 内容提要 1 查房目标 病史汇报 19床 山深闻 男 72岁 因 多饮多尿10余年 反复浮肿10余年 入院 患者10余年前发现2型糖尿病 查尿常规 肾功能正常 后口服降糖药物控制血糖 一年半前发现血压升高 最高达210 120mmHg 自服药物控制 一年前患者反复出现双下肢凹陷性浮肿 无尿量减少 检查发现血肌酐达200umol l 开始口服药物保肾治疗 并改用诺和灵30R控制血糖 近3月患者双下肢浮肿较前加重 3天前就诊我院 查血肌酐492 2umol l 血钾5 4mmol l 血钙1 97mmol l 今日为求进一步治疗入住我科 体格检查 T 36 2 P 76次 分 R 19次 分 BP 200 100mmHg 双下肢凹陷性浮肿 我院查血肌酐540umol l 血钾4 9mmol l 血钙1 97mmol l 以 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 肾性高血压 收入我科 入院后完善相关检查 予一级护理 糖尿病低盐低脂低优蛋白饮食 另给予降压 降糖 保肾 纠正贫血等对症处理 患者已进入CKD5期 10 18张主任查房后完善双上肢彩超 提前做好血液透析前内瘘准备 下面我向大家简单介绍一下动静脉内瘘的相关知识 动静脉内瘘是一种血管吻合的小手术 将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合 使吻合后的静脉中流动着动脉血 动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液 为透析治疗的充分性提供保障 血管条件 预期选择的静脉直径 2 5mm 且该侧肢体近心端深静脉和 或中心静脉无明显狭窄 无明显血栓或邻近组织病变 预期选择的动脉直径 2 0mm 选择上肢部位时 应避免同侧存在心脏起搏器 选择前臂端端吻合术式 患者同肢体的掌动脉弓应完整 手术部位 1 原则 先上肢 后下肢 先非惯用侧 后惯用侧 先远心端后近心端 2 可选用的血管 前臂腕部桡动脉 头静脉内瘘最常用 其次为腕部尺动脉 贵要静脉内瘘 前臂静脉转位内瘘 主要是贵要静脉 桡动脉 肘部内瘘 头静脉 贵要静脉或肘正中静脉 肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉 下肢内瘘 大隐静脉 足背动脉 大隐静脉 胫前或胫后动脉 鼻咽窝内瘘等 血管吻合方式主要包括三种 动 静脉端端吻合 端侧吻合和侧侧吻合 首选动 静脉端侧吻合 完善相关检查为防止患者出现手术意外 术前应对患者心脏 肺脏 肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估 检测血常规 凝血指标评估患者的凝血功能 成熟时间 内瘘成熟一般需3周 4周 所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化一般前2周不能使用 过早使用易导致损伤血管壁 血管纤维化 管腔狭窄等并发症 使用寿命缩短术后3个月尚未成熟 则认为内瘘手术失败 需考虑制作新的内瘘 日常护理 1 内瘘术肢不可负重 睡觉时不要压迫术肢 可将软枕垫于术肢 促进静脉血流 以减轻肿胀程度 2 注意对内瘘术肢的保护 避免碰撞 防止受伤 3 衣袖要松大 术肢避免佩带饰物 4 内瘘术肢不能量血压 一切静脉治疗以及抽血 5 每日监测血压 按时服用降压药 防止高血压避免低血压的发生 6 保持内瘘术肢的清洁 每天清洗局部 预防感染 7 术后10天开始做健瘘操 8 自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音 护理诊断 10 13P1 体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留有关 I1 1 定时检测生命体征与体重 准确记录尿量 观察尿液的色 量 性质 发现异常及时报告医生2 适当控制入量 嘱其进低盐饮食 2g d 量出为入 3 指导其座卧时适当抬高双下肢 减轻双下肢浮肿 10 22O1 患者浮肿情况较前好转 10 13P2 营养失调低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入 水 电解质紊乱 贫血有关 I2 1 营养指导 指导其进低盐 低脂低优质蛋白 每日盐摄入量 2克 少吃肥肉 奶油等脂肪含量高的食物 多吃鱼虾蛋奶及瘦肉 保证充足的蛋白质摄入 同时保证充足的热量供给以减少蛋白质的消耗 患者血钙1 97mmol l 指导其进食含钙丰富的食物如牛奶 榛子 河虾 2 改善病人的食欲 如适当增加活动量 尽量使食物色香味俱全 提供整洁舒适的进餐环境 少量多餐 慢性肾衰竭的病人胃肠道症状明显 口中常有尿味 应加强口腔护理 增进食欲 10 20O2 病人能保持足够的营养摄入 10 13P3 知识缺乏缺乏胰岛素注射相关知识I3 胰岛素的贮存 未使用的胰岛素应存放在2 8 冰箱中 在有效期前应用 开启后的胰岛素存放不得超过1个月 由于预混胰岛素的短 中效胰岛素比例固定 不一定适合每个患者 可根据具体情况自行配制 但特别要注意胰岛素抽取的方法 先抽取短效胰岛素 清亮 再抽取中效胰岛素 混悬状 不同厂家的胰岛素最好不要混合 常用注射部位 上臂侧面 大腿前 外侧 腹部和臀部外上1 4处 上述部位应有计划地轮换使用 每天可在身体同一部位注射 但每次的注射点应相距2厘米 以防止脂肪增生变性 影响胰岛素作用的发挥 最好应用胰岛素专用一次性注射器 认清每0 1毫升中胰岛素的含量 国内使用的胰岛素专用注射器 多为0 1毫升含4单位胰岛素 以确保注射剂量的准确性 现有各种胰岛素专用注射笔 可根据个人需要选用 以使注射胰岛素更为方便和准确 运动时宜将胰岛素改为腹壁皮下注射 以免运动时吸收过快 而易发生低血糖 告知低血糖表现及应急措施 外出携带糖尿病提示卡 注射后15 30分钟后进餐 10 15O3 病人能掌握胰岛素的使用方法及相关注意事项 10 13P4 焦虑担心疾病治疗效果及治疗费用 I4 加强心理护理 向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识 积极配合治疗 消除和避免加重病情的相关因素 延缓疾病进展 提高生存质量 根据患者情况选择合适的透析方式 防止毒素过高加重肾功能损害 介绍成功案例 增强战胜疾病的信心 10 20O4 患者焦虑情况较前减轻 10 13P5 有皮肤完整性受损的危险I5 保持局部皮肤清洁干燥 督促其翻身 避免久压和过度牵拉 防止皮肤过度干燥 定期涂润肤乳 指导病人定期修剪指甲 以防皮肤瘙痒时抓破皮肤造成感染 指导病人太高水肿明显的双下肢 骶尾部及脚踝等骨隆突处予软枕应用 10 20O5 患者无皮肤完整性受损 10 20P6 知识缺乏缺乏内瘘保护相关知识I6 1 内瘘术肢不可负重 睡觉时不要压迫术肢 可将软枕垫于术肢 促进静脉血流 以减轻肿胀程度 2 注意对内瘘术肢的保护 避免碰撞 防止受伤 3 衣袖要松大 术肢避免佩带饰物 4 内瘘术肢不能量血压 一切静脉治疗以及抽血 5 每日监测血压 按时服用降压药 防止高血压避免低血压的发生 6 保持内瘘术肢的清洁 7 术后10天开始做健瘘操 8 自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音 10 22O6 患者掌握内瘘保护相关知识并积极配合锻炼 10 20P7 有感染的危险与长期贫血低蛋白血症引起机体抵抗力下降 术后切口未愈合有关 I7 1 观察患者有无感染迹象 如发热 咳嗽 咽痛 化