2016心电图检查护士版ppt课件

心电图学 山东省千佛山医院急救中心蔡卫东cwdsmith心电图学 定义 心肌在机械收缩之前 首先产生电兴奋 即生物电流 并分布到体表各个部位 将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线 即称心电图 临床应用 山东省千佛山医院急诊科蔡卫东 用于诊断心肌梗死诊断心肌缺血房室肥大及心律失常某些电解质紊乱 心电图学 心电图的局限性 不能反映心脏的储备功能 不能为临床提供病源诊断 心脏病的严重程度与心电图表现无平行关系 对阵发性心律失常不易捕捉 心电图发生原理 静息电位 跨膜电位 心肌的除极与复极电偶学说容积导电心电向量心电图产生的原理 心电图学 一 极化状态与静息电位 心肌细胞在静息状态下 细胞膜内外存在着不同的离子差别 造成膜外带正电 膜内带负电 且其电位差为 90mv 以膜外电位为0为准 也就是说 细胞在静息状态下 膜内电位比膜外电位低90mv 这种静息状态下细胞内外的电位差别称之为 静息电位或跨膜电位 这种状态称之为 极化状态 心电图发生原理 此时 膜外任意两点间无电位差 没有电流产生 这种状态称为极化状态 心电图学 二 心肌细胞的除极与复极 1 心肌细胞的除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极 此时 膜外正电荷进入细胞内 使细胞内外的电荷逆转 即细胞膜外转为负电荷 细胞膜内转为正电荷 产生动作电位 这种极化状态的消失 叫除极 心电图学 心肌细胞的除极与复极 2 心肌细胞的复极过程 除极结束后 心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄 细胞膜上的钠钾泵开始运转 把进入细胞内的钠离子泵出细胞外 并把钾离子泵入细胞内 然后由于细胞膜的选择性通透作用 钾离子随之外流 又形成外正内复的极化排列 这一过程称为复极 复极的前方为负 后方为正 心肌细胞复极过程 心电图学 心肌细胞的除极与复极 动作电位图总结 1 除极迅速 复极缓慢 2 除极为0相 复极包括1 2 3相 3 心肌细胞要在动作电位出现数毫秒后才发生收缩 即心脏在发生机械收缩之前 先发生电激动 而电激动的基础就是心肌细胞的动作电位 4 电位0 1 2 3相 相当于心肌的收缩期 4相相当于舒张期 心电图学 三 电偶学说 除极过程和复极过程可用一对电偶来说明 有两个带电量相等 距离很近的正负电荷所组成的一个整体 称之为电偶 正电荷叫电偶的电源 负电荷叫做电偶的电穴 其连线的中点称为电偶中心 除极和复极的扩展犹如一对电偶在移动 不同点为 除极时电源在前 电穴在后 而复极时电源在后 电穴在前 静息时 细胞膜表面不形成电偶 也就无电流 当心肌除极完了时 细胞表面亦不形成电偶 故无电流产生 只有除极过程或复极过程中 细胞表面才产生电位差 形成电偶 产生电流 心肌细胞除极和复极过程示意图 刺激 心脏周围的组织和体液都能导电 因此可将人体看成为一个具有长 宽 厚三度空间的容积导体 心脏好比电偶 电源 无数心肌细胞动作电位变化的总和可以传导并反映到体表 在体表很多点之间存在着电位差 通过心电描记器从体表引导出来的图形 心电图学 四 容积导电 心电图学 五 心电向量与心电向量环 1 心电向量 物理学上把既有大小又有方向的量称之为矢量或向量 电偶亦有大小和方向 故称之为心电向量 心肌细胞除极或复极过程中产生的电力 电偶 具有一定的方向 大小和极性 可用向量来表示 一块心肌在其除极或复极过程中 每一瞬间产生无数的心电向量 由于心肌细胞排列各不相同 其产生的心电向量朝向四面八方 这些方向不同的向量通过物理的平行四边形法则 可形成一个瞬时综合向量 心室除极或复极按一定的顺序进行 每一瞬间除极或复极的心肌数目和方向均不相同 因此 其产生的瞬时综合心电向量方向 大小亦不相同 心电图学 心电向量与心电向量环 心电图学 心电向量与心电向量环 2 心电向量环 心房 心室除极或复极过程中 产生许多方向 大小不同的瞬时综合向量 构成一个环状轨迹 称为心电向量环 由于心脏是立体的 所构成的环为立体向量环 分别称为P向量 心房除极向量 QRS 心室除极向量 和T向量 心室除极向量 即P环 QRS环 T环 心肌除极时并非两个细胞同时除极 而是一大群细胞同时瞬间除极 为了便于理解 依据心脏传导路的分布特点 我们把心室除极人为的分成四个阶段 即室间隔除极 左右心室同时除极 左室大部分除极 左室底部除极 心电图学 心电向量与心电向量环 心电图学 心电向量与心电向量环 3 心室除极过程模式图 心电图学 心电向量与心电向量环 QRS向量环 心电图学 心电向量与心电向量环 4 小结心室除极可人为的分成四个阶段 1 室间隔除极 0 01 0 02s 2 左右心室同时除极 0 02 0 04s 3 左心室大部分除极 0 04 0 06s 4 左室底部除极 0 06 0 08s 从而形成一个闭合的心电向量环 即QRS向量环 呈逆时钟方向运行 在病理状态下 当上述除极顺序发生变化时 即可产生异常的QRS波 心电图学 六 心电向量环与心电图的关系 一 第一次投影 一个立体向量环 经过两次投影 第一次投影把立体向量环投影在额面上 横面上 成为平面向量图 这便是目前心电向量图学中习用的平面向量图学 心电向量环在立体面上的投影 心电向量与心电图的关系 二 第二次投影1 向量环在胸导联轴上投影2 向量环在肢导联轴上投影 心电向量与心电图的关系 额面向量环与肢体导联心电图的关系 1 二次投影 肢导联 心电图学 心电向量环与心电图的关系 二 第二次投影1 QRS向量环与QRS波的关系再把额平面向量图以平行光线自不同角度投影在某移动着的心电图纸上 速度为25mm s 就是为肢体导联心电图 把横面向量图也以平行光线自不同角度投影在移动着的心电图纸上 就形成了心前导联心电图 1 额平面向量环投影在额面的轴线上 2 横面向量环在胸前导联的投影 V1 V3 V5 rS RS Rs 心电图学 六 导联轴 某一导联正负电极之间假想的联线 称为该导联的导联轴 EINTHOVEN在额平面上确定了三条轴线 三条轴线组成一个等边三角形 而心脏正位于等边三角形的中心 因一直延用至今 便称之为 标准导联 的 额平面共有六条导联轴 横面上也有六个导联轴 明确了各肢体导联轴的方向及正负性后 应用向量环投影的概念 便不难理解额平面心电向量环在各导联的投影将产生什么样的波形 为了便于表明着6个导联轴之间的关系 将6个导联轴平移至O点 构成一个所谓的 六轴系统 顺钟向侧的角度为正 逆钟向的角度为负 此对测定心电图的额面心电轴颇有帮助 心电图学 电极与导联 与其六轴关系肢体导联的导联轴 额平面的六个导联轴 心电图学 横面向量环与胸导联心电图的关系 后 前 右 左 心电图学 肢体导联系统 反映矢状面情况 心电图学 胸前导联 反映水平面情况 心电图学 心电向量环与心电图的关系 心电图产生的原理一个立体向量环 经过两次投影 第一次投影把立体向量图投影在额面 平面上 成为平面向量图 这便是目前心电向量图学中习用的平面向量图学 再把额平面向量图以平行光线自不同角度投影在某移动着的心电图纸上 速度为25mm s 就是为肢体导联心电图 把横面向量图也以平行光线自不同角度投影在移动着的心电图纸上 就形成了心前导联心电图 心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影 即空间向量环的第二次投影 额面向量环投影在六轴系统各导联轴上 形成肢体导联心电图 横面向量环投影在横面上的各导联轴上就是胸导联心电图 心电图学 心电向量环与心电图的关系 avR avL avF avR avL avF QRS向量环在额面导联的投影 qR avR avL avF QRS向量环在额面导联的投影 qR Rs avR avL avF QRS向量环在额面导联的投影 qR Rs Rs 2 横面向量环在胸前导联的投影 V1 V3 V5 rS RS Rs 2 P向量环与P波的关系 P向量环 avR avL avF qR Rs Rs rSr QR Rs P向量环与P波的关系 心电图学 七 导联 心脏除极 复极过程中产生的心电向量 通过容积导电传至身体各部 并产生电位差 将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接 就可描记出心电图 这种放置电极并与心电图机连接的线路 称为心电图导联 lead 心电图学 肢体导联系统 反映心脏矢状面情况双极肢体导联 加压单极肢体导联 avRavLavF胸前导联系统 反映心脏水平面情况包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 心电图导联名称 心电图学 八 心电图导联的连接 1 肢体导联的连接包括 avRavLavF右手连接负极红夹子 右上肢黄夹子 左上肢绿夹子 左下肢黑夹子 右下肢 心电图学 心电图导联的连接 2 胸前导联的连接 心电图学 心电图导联的连接 3 选用导联V7左腋后线V4水平处V8左肩胛下角线V4水平处V9左脊柱线V4水平处V3R V9R右胸部与V3 V9对称处 心电图学 心电图监护导联 5 监护导联正确安放电极位置 1 三电极综合 导联正极放在左锁骨中点下缘 负极放在右锁骨中点下缘 地极放在右侧胸大肌下方 其优点是电极脱落机会少 不影响正常心电图描记 缺点是心电图振幅较小 心电图学 心电图监护导联 综合 导联正极放在左腋前线第4或第6肋间 黄 负极放在右锁骨中点下缘 红 地极放在剑突下偏右 黑 其优点是心电图振幅较大 缺点是电极脱落机会较多 综合 导联正极放在左锁骨中线最低肋处 负极放在左锁骨中点外下方 地极置于剑突下偏右 心电图学 心电图监护导联 2 五电极 右上 RA 胸骨右缘锁骨中线第一肋间 左上 LA 胸骨左缘锁骨中线第一肋间 右下 RL 右锁骨中线剑突水平处 左下 LL 左锁骨中线剑突水平处 胸导 C 胸骨左缘第四肋间 心电图学 九 心电轴 概念 将额面向量环各瞬间的向量综合起来成为一个总的向量即为平均向量 即左右心室除极过程的总方向 正常时大多与其最大综合向量相一致 心电图中称之为心电轴 一般是测定额面的最大综合向量 或平均向量 与I导联之间的度数 规定I导联正侧端为 0 负侧端为 180 循顺时针方向的角度为正 循逆时针方向的角度为负 心电图学 肢体导联的导联轴与六轴系统 心电图学 心电轴 左偏 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 正常 右偏 心电图学 心电轴偏移的判断 以肢体I 导联QRS波群主波方向来判断 目测法 口诀 电轴偏看 针锋相对为右偏 背道而驰是左偏 计算作图法 a 根据I导联QRS波群代数和 画在I导联轴上 自此点作垂线 b 根据 导联QRS波群代数和 画在 导联轴上 自此点作垂线 c 将a b的两条垂线交于一点 此点与导联轴的轴心相连 连线与 导联所形成夹角的度数 即为心电轴的度数 心电图学 心电轴 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 9 4 5 8 4 4 正常 正常心电轴的范围 30 90 心电图学 心电轴 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 9 4 5 9 2 7 左偏 电轴左偏 30 90 心电图学 心电轴 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 9 4 5 9 2 7 右偏 电轴右偏 90 180 心电图学 心电轴 电轴极度右偏 或不确定 90 180 大于 110 电轴右偏注意牢记 30 110 电轴的诊断标准很重要 因 30 以左反映电轴显著左偏 而 110 以右在成人多为电轴异常右偏 多有病理意义 1 轴显著左偏 30 以上 多属病理状态 常见的病因有 左前分枝阻滞 左室肥厚 慢性阻塞性肺气肿 下壁心肌梗塞 预激综合征 心电图学 心电轴偏移的临床意义 心电图学 心电轴偏移的临床意义 2 电轴异常右偏 110 以上 常见于 儿童 左后分枝阻滞 右室肥厚 慢性阻塞性肺气肿 侧壁心梗 预激综合征 3 无人区 电轴 90 180 既可能反映电轴显著左偏 也可能反映电轴显著右偏 临床常见病因有慢性阻塞性肺气肿及先天型心脏病引起的右室显著肥厚 室性节律等 心电图学 十 心脏转位 概念 因左右心室肥厚等原因 心脏能沿着心底部至心尖的长轴转位 称为钟向转位 从心脏的横隔面自下往上看 若其转动方向与时钟走行方向一致称为顺钟向转位 反之为逆钟向转位 无转位称无钟向转位 心脏的钟向转位是据胸导联的QRS变化来推断 其中主要看V3 并参考V4 即主要看过渡导联 但须指出 心电图上的这种转位只提示心电位的转位变化 并非都是心脏在解剖上转位的结果 心电图检查 钟向转位 正常 顺钟向转位 逆钟向转位 V5V6 V3V4 V1V2 心电图学 十 心脏转位 临床意义 顺钟向转位 右室大的表现逆钟向转位 左室大之可能口诀 钟向转位看V3 小r大S顺钟转 双向波群无旋转 心电图学 正常心电图波形及命名 P波 代表心房除极波QRS波 代表心室除极波T波 代表心室复极波U波 后继电位的影响P R间期 自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期 代表心室除极所需时间Q T间期 代表心室除极和心室复极全过程所需时间S T段 代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间 此段时间心室肌处于去极化状态 可反映心室的供血状态 R Q S P T P Q R S T U P R间期 Q S间期 Q T间期 P R段 S T段 心电图学 正常心电图 一 心电图测量 记录纸上的横坐标代表时间 因一般采用25mm 秒的走纸速度 所以每小格的时间是0 04秒 记录纸上的纵坐标代表电压 定标是10mm为1mv 所以每小格电压是0 1mv 电压和走纸速度可以根需要缩小或扩大 心电图检查 正常心电图 一 心电图测量 0 1mV 0 04s 1 心电图纸的记录单位 2 心电图波的测量方法 心电图检查 正常心电图 一 心电图测量 1 当心率规则时 公式法 心率 HR 60 P P R R 间期单位为秒如P P间距为0 8秒心率 60 0 8 75次 分如P P间距为1 0秒心率 60 1 0 60次 分查表法 据P P或R R间小格数立即查出每分钟心率数 免去了上述的麻烦 心电图检查 正常心电图 一 心电图测量 目测法 如P P间距为两个大格则心率 HR 300 2 150次 分如P P间距为三个大格则心率 HR 300 3 100次 分2 当心率绝对不规则时 如房颤 心率 HR 测定6秒 30个大格 内的P波数 作为起点的P波或R波数不算在内 乘10 即为每分钟的心房率或心室率 心电图检查 正常心电图 一 心电图测量 3 心率的计算 60 R R间期 S 心率如 60 0 80S 75次 min 心电图检查 正常心电图 一 心电图测量 4 测量各波的振幅时 正向波从参考水平线的上缘至波形的顶点之间的垂直距离负向波从参考水平线的下缘至波形的底点之间的垂直距离P波的参考水平线以P波起始部的水平线为准QRS波 J波 ST段 T波和U波的参考水平线以QRS波起始部水平线为准 心电图检查 正常心电图 一 心电图测量 5 测量各波的时间 应从波形起点的内缘至终点的内缘6 各波段间期的测量 十二导同步心电图各波的测量应从最早出现波的起点量至最晚结束波的终点 7 ST段偏移的测量 ST段抬高应从参考水平线的上缘量至ST段的上缘 ST段压低应从参考水平线的下缘量至ST段的下缘 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 一 P波代表心房除极时的电位变化形态 呈圆钝形 可有轻度切迹 时间 0 12秒 双峰间距 0 04秒 P波较小无临床意义 电压 在肢体导联 0 25mv 在胸导联 0 20mv 方向 在I avF V4 V6直立 avR倒置 其它导联可直 可倒 可双向 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 诊断窦性心律的条件 注意 I 导联P波直立 avR导联上的P波倒置是诊断窦性P的不可缺少的条件 只要 导P波直立 avR导联上的P波倒置 就可肯定心房激动起源于窦房结 即所谓窦性P波 心电图检查 QRS波的命名原则 一般情况下有三个波组成 也可一个波组成 或二个波组成 QRS波中第一个向下的波为Q波 第一个向上的波为R波 R波之后向下的波为S波 S波之后再次向上的波为R 波 R 波之后又向下的波为S 波 只有一个向下的波为QS波 只有一个向上的波为R波 另外每个波的成立要以其顶点是否超过基线为准 否则应称为切迹 挫折 qRs qR Rs Qr QS rS rsR QRS波群的命名示意图 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 二 P R间期 0 12 0 20s 三 QRS波振幅1 R波振幅 R 1 5mv RavL 1 2mv RavF 2 0mvRavR 0 5mv RV1 1 0mv RV5 2 5mv RV5 SV1 男 4 0mv 女 3 5mv RV1 SV5 1 05mv 标准导联 肢体导联正负波绝对值 0 5mv称低电压 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 2 正常Q波振幅 一般情况下正常Q波的振幅应小于同导联R波的1 4 时间应小于0 04秒 否则应称为病理性Q波 但这仅限于部分导联如 I V4 V5 V6 其他导联因易出现位置性Q波而与病理性Q波混淆 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 位置性Q波 也称正常变异性Q波 是指无心脏疾患者由于心脏位置变化等生理因素可在某些导联出现异常Q波 即Q波时间 0 04秒 及 或振幅大于同导联R波的1 4 称为位置性Q波 位置性Q波常易被误诊为病理性Q波 要注意鉴别 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 A 在正常心电图中 V4 V6导联导联可有Q波 亦可全无Q波 如果有Q波其振幅应小于1 4R 时间应小于0 04秒 否则应视为病理性Q波 B 在正常心电图中 avL avF导联易出现位置性Q波 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 在 avL avF三个导联中 如果Q波 1 4R 时间 0 04秒 则属正常 没有Q波也属正常 如果Q波大于1 4R 时间大于0 04秒 则可能是病理性也可能是位置性 其位置性Q波的特点为 Q波一般在这些导联单独出现 其组合导联无异常Q波 无相应的ST T改变 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 C aVR导联正常情况下以向下波为主 而呈QR Qr QS rS D V1 V2导联正常情况下应没有Q波 不论大小 但可呈现QS波 当呈QS波时 还有以下几种可能 左室肥大 肺气肿 前间壁心肌梗死 病理性Q波 完全性左束支传导阻滞 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 V1 V2导联位置性Q波的特点为 QS波一般只局限于V1 V2导联 罕见于V3导联 QS波光滑锐利 无顿挫或切迹 V1 V2导联无明显ST T改变 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 3 正常S波振幅 导联可有S波 也可无S波 一般V1的S波振幅 2 0Mv V5的S波 0 7mV 4 QRS低电压 QRS波的电压在三个加压肢体导联或三个标准导联中 每一个导联的R S或Q R电压之和都小于0 5mV 称为QRS低电压 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 5 QRS时间 正常成人0 06 0 10秒 最宽不超过0 11秒 6 QRS波的形态 在肢体导联中 导联的QRS波以R波为主 avR主要以向下波为主 呈QS QR Qr rS rSr形 且R S或R Q 1 即主要以Q波或S波为主波 其余肢体导联可随心电轴及心电位的变化而变化 常见类型为 qR Rs 或rS 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 在胸导联中 V1 V2以向下波为主 即以S波为主 呈rS QS 即R S1 V3 V4导联的R波和S波大致相等 所以胸导联的正常QRS波的形态比较有规律 即从V1至V6 其R波逐渐升高 S波逐渐降低 正常心电图示例 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 四 J点J点为QRS波群终了与ST段开始处的交接点 正常J点在等电位线上 上下偏移不超过0 1mV 在早复极综合症时 致使J点上移 形成J波 这是由于心室除极尚未完全结束时 部分心肌已开始复极之故 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 五 ST段从J点到T波开始这一段时间 代表心室除极完毕到复极开始的一段时间 观察ST段有无偏移要从J点后0 04S为准 通常以T P段作为等电位线 正常ST段可发生上下偏移 但 任何导联ST段下移均应 0 05mv ST段抬高在肢体导联及V5 V6导联 0 1mV 在V1 V2 V3导联 0 3mV 正常ST段抬高的形态是弓背向下 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 六 T波代表心室肌的复极形态 正常T波双肢不对称 升肢比较缓 降肢比较陡 顶 底 端圆钝 病理情况下T波双肢对称 顶 底 端变尖 称 冠状T 方向 正常T波的方向一般与QRS波的主波方向一致 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 正常T波的方向 在 V4 V6导联必须直立 avR倒置 avL avF V1 V3可直 可倒 可双向 若V1直立V2 V6也应直立 振幅 在以R波为主的导联中 T波应 1 10R 否则应视为低平或异常 即除 avL avF V1 V3外 T波均应大于同导联R波的1 10 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 七 Q T间期心率在正常范围时 Q T间期为0 32 0 44秒 心率越快 Q T间期越短 反之越长 为消除心率的影响 校正后称为Q Tc 其正常值应 0 44S Q Tc Q T间期 根下R R 心电图检查 正常心电图 二 正常心电图波形与正常值 八 U波在T波之后0 02 0 04秒出现的低小波 U波的方向与T波一致 在V3导联较明显 0 3mv 在其它导联 0 1mv U波增高见于低钾血症 一 右房肥大 异常心电图 一 心房 心室肥大 1 P波时限不延长2 P波振幅 0 25mv多见于肺源性心脏病 故又称 肺型P波 二 左房肥大 异常心电图 一 心房 心室肥大 1 P波时限延长 0 12s2 P波常呈双峰 两峰距 0 04s 0 12s 3 V1导联常呈先正后负的双向波 将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势 PtfV1 左房肥大 PtfV1 0 04mm s 如0 04 1 5mm 0 06mm s 有意义 0 04 0 5mm 0 02mm s 正常 多见于二尖瓣狭窄 故又称 二尖瓣型P波 三 左室肥大1 左室高电压 1 R 1 5mv或R S 2 5mv2 RavL 1 2mv RavF 2 0mv3 RV5 2 5mv或RV5 SV1男 4 0mv女 3 5mv2 电轴左偏 异常心电图 一 心房 心室肥大 avR avL avF 三 左室肥大3 QRS间期延长 0 10 0 11s4 ST T改变 以R波为主的导联出现ST下移 T波低平 双向或倒置 具有上述三个条件 尤其第一项 称左室肥大 兼有第四项者 称左室肥大兼劳损 仅V5 2 5mv 余正常者 称左室高电压 主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病 异常心电图 一 心房 心室肥大 四 右室肥大1 右室高电压1 RavR 0 5mv2 RV1 1 0mv或RV1 SV5 1 05mv3 V1 或V3R avR导联中的R S 12 电轴右偏3 ST T改变 右胸导联ST下移 T波低平 双向或倒置 主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者 异常心电图 一 心房 心室肥大 avR avL avF 五 双侧心室增大 心肌缺血可导致复极顺序发生改变 在心电图中主要表现为ST T改变 一 T波的变化1 心内膜下心肌缺血 复极有外向内且缓慢 故产生于主波一致的高大T波 2 心外膜下心肌缺血 复极有内向外 T波倒置 异常心电图 二 心肌缺血与ST T改变 异常心电图 二 心肌缺血与ST T改变 主要表现为T波低平 双向或倒置 典型的缺血性T波常呈 冠状T 即T波双支对称 顶端变尖 在心肌缺血时T波改变比ST段下移多见 但特异性不如ST段高 这是因为引起T波改变的因素较多 如心肌炎 电解质紊乱 左右室肥大 心肌病 洋地黄药物 神经紊乱 慢性心包炎等 因此必须结合临床做出诊断 二 ST段的变化 意义更大 1 下移 0 05mv 可有三种1 水平型下移 夹角等于90度 2 下斜型下移 夹角大于90度 3 上斜型下移 夹角小于90度 前两种对诊断心肌缺血具有意义 后一种见于心率较快时 不属于器质性病变 2 抬高1 弓背向上型 见于心梗及变异性心绞痛 2 弓背向下型 见于心包炎 异常心电图 二 心肌缺血与ST T改变 异常心电图 二 心肌缺血与ST T改变 A正常的ST T形态B心房复极向量 TA向量 引起假性ST段降低C单纯J点降低D缺血型ST段降低 下斜型 E缺血型ST段降低 水平型 F单纯T波倒置 异常心电图 二 心肌缺血与ST T改变 A 平抬型B 弓背型C 上斜型D 凹面向下型E 单向曲线型 常见的 损伤型 ST段抬高的形态 一 基本图形1 缺血型 T波倒置 2 损伤型 ST段抬高 3 坏死型 病理性Q波 异常心电图 三 心肌梗塞 II 部分除极 损伤电流 异常心电图 三 心肌梗塞 缺血性改变 主要表现为T波倒置 当呈 冠状T时 则具有诊断意义 缺血性T波的特点 升肢与降肢基本对称 波形变窄 顶端变的高耸 呈箭头状 T波由直立变为倒置 异常心电图 三 心肌梗塞 损伤性改变 表现为ST段抬高和对应性ST段下移 局限于几个相关的导联 如下壁导联 ST段抬高的形态为弓背向上 ST段抬高的程度十分显著 且与Q波 T波共同形成类单向曲线 ST段抬高呈动态变化 一般于2周左右回至基线 异常心电图 三 心肌梗塞 坏死性改变 出现病理性Q波或QS波 病理性Q波是指Q波时限 0 04秒 振幅大于同导联的1 4R波或Q波有切迹 在诊断病理性Q波之前 应注意排除位置性Q波 心内膜下心肌梗塞时无病理性Q波 二 心肌梗塞图形演变及分期 四期 异常心电图 三 心肌梗塞 正常 超急性期 急性期 亚急性期 陈旧期 心肌梗死超急性期心电图特点 巨大高耸的T波 或斜型抬高的ST段 ST T偶可成单向曲线 但尚未出现坏死性Q波 急性损伤阻滞 QRS波时间轻度延长 QRS振幅可增高 上述特征可持续数小时 异常心电图 三 心肌梗塞 心肌梗死急性期心电图特点 坏死 损伤与缺血的特征在此期中均同时出现 开始出现坏死性Q波 并逐渐加深加宽 QRS振幅可降低或被QS型波所代替 面向损伤区导联的ST段抬高逐渐加重 呈弓背向上状 并与T波相连呈 类单向曲线 T波有直立变为倒置 且倒置的程度逐渐加深 呈典型的 冠状T 异常心电图 三 心肌梗塞 异常心电图 三 心肌梗塞 心肌梗死亚急性期心电图特点 出现于梗死后数周至数月 抬高的S T段基本恢复至基线 坏死型Q波持续存在 主要演变是缺血性倒置T波逐渐变浅 直至恢复正常或趋于恒定不变 心肌梗死陈旧期心电图特点 ST段逐渐回至基线 T波由倒置逐渐变为直立或浅倒置而固定不变 Q波较明显或变浅 及少一部分人Q波可消失 恢复期的心电图图形可长期不变称陈旧性心肌梗死 异常心电图 三 心肌梗塞 三 心肌梗塞的定位诊断1 V1 V3出现梗塞图形 前间壁心梗2 V3 V5出现梗塞图形 前壁心梗3 V1 V5出现梗塞图形 广泛前壁心梗4 aVF 下壁心梗5 aVL 高侧壁心梗6 非Q波性心梗 心内膜下心肌梗塞 各导联均无Q波 胸前导联呈现ST段下移 T波倒置 异常心电图 三 心肌梗塞 V1 V2 V3 V4 V5 avR avL avF 前间壁心肌梗塞 亚急性下壁心肌梗塞 超急性下壁心肌梗塞 广泛前壁心肌梗塞 心内膜下心肌梗塞 ST段抬高的原因急性心肌梗塞 AMI 急性心包炎过早复极室壁瘤变异性心绞痛继发性改变 异常心电图 ST抬高的鉴别诊断 1 急性心包炎 心电图特点为 1 ST抬高的部位广泛 除V1 avR外均抬高 2 ST抬高的程度较轻 一般 0 5mv 3 ST抬高的形态呈弓背向下 即凹面向上 4 无异常Q波出现 异常心电图 ST抬高的鉴别诊断 2 变异型心绞痛 其引起ST抬高呈一过性 只出现于几个相关的导联 如下壁导联 侧壁导联 含化硝酸甘油可使症状消失 心电图恢复正常 异常心电图 ST抬高的鉴别诊断 异常心电图 ST抬高的鉴别诊断 早复极综合征 约见于1 2 5 的正常人 其发生机理一般是由于心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前提前发生复极所致 心电图特点如下 ST抬高在V3 V5导联明显 过渡导联 抬高程度较轻 胸导 0 2mv 肢导 0 05mv 无对应性ST段压低 ST抬高形态呈凹面向上 胸导联T波高耸 对称 常可 1 0mv ST段起始部分可见到J波 J波表现为QRS远侧支出现切迹 粗钝 以上心电图改变相对稳定 可持续长时间不变 运动 注射阿托品使心率加快时 抬高的ST段可降至基线 临床若遇到不易诊断的ST段抬高病历 可留观察24小时 48小时 若ST段无明显改变 则AMI可以排除 异常心电图 ST抬高的鉴别诊断 异常心电图 陈旧性心肌梗死 心电图诊断OMI是以病理性Q波为主 其定位诊断亦是看出现异常Q波的导联 同AMI定位诊断一样 单应排除一些非心梗的情况 1 V1 V2导联 当V1 V2导联出现QS波时 有相当数量的病人并非OMI 它可以是 1 少数正常人 2 高度肺气肿 心脏顺钟向转位 3 左室肥厚 左束支阻滞 如何与陈旧性前间壁心梗相鉴别呢 异常心电图 陈旧性心肌梗死 若V1 V2导联出现qRs或qrS波群 则多应考虑OMI 若V1 V2导联呈QS型 而V3既不QS 又无小q波 则可疑OMI 若V1 V2导联呈QS型 只要V3有Q波 一般应考虑OMI 2 avF导联 若单独 导出现异常Q波 一般没有诊断意义 若同时avF导联也出现病理性Q波 则可能为OMI 下壁 也可能是心脏转位所致 即所谓位置性Q波 可做深吸气后鉴别 若 avF导联均出现病理性Q波 则应诊断为OMI 以下特点支持位置性Q波的诊断 异常心电图 陈旧性心肌梗死 异常心电图 陈旧性心肌梗死 导通常无异常Q波 avF导联无明显ST T改变 吸气时Q波缩小或消失 avR导呈QR或Qr 无起始的小r波 3 avL导联 少部分正常人在avL导联可出现QS型或Qr型 一般认为与心脏转位有关 多见于垂直型心电位 其特点如下 异常心电图 陈旧性心肌梗死 1 导与左胸导联无病理性Q波 2 avL导联不出现明显的ST T改变 通常只出现T波浅倒 3 avL导联的P波也常常倒置 总结 一般来说 个别导联出现异常Q波 判断为OMI的可能性小 如很多导联同时出现病理性Q波 并能除外其他原因 这时诊断OMI的可能性较大 一 心律失常分类按机理分 1 激动起源异常2 激动传导异常 异常心电图 四 心律失常 窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症 异位性心律 被动性 逸搏逸搏性心律 主动性 早搏阵发性心律失常扑动与颤动 干扰与脱节预激症候群传导阻滞 窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞 心电图检查 七 心脏的传导系统 1 激动起源和传导 窦房结 结间束 房室结 房室束 右束支 左束支 心电图检查 七 心脏的传导系统 2 心肌细胞电生理特性1 自律性 传导系统的细胞属于自律性细胞 而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞 其自律性的高低依次为窦房结 60 100次 分 房室结 50 60次 分 浦氏纤维 30 40次 分 2 兴奋性 兴奋性的高低依次为窦房结 房室结 心肌细胞3 传导性 传导性的快慢依次为浦氏纤维 心室肌 房室结 需0 12s 故又称生理性延迟 二 窦性心律失常1 正常窦性心律1 窦性P波2 P R间期 0 12s3 心率 60 100次 分4 R R间期相差 0 12s 异常心电图 四 心律失常 1 窦性心动过速 窦性心律 HR 100次 分 异常心电图 四 心律失常 2 窦性心动过缓 窦性心律 HR 60次 分 3 窦性心律不齐 窦性心律 R R间期相差 0 12s 异常心电图 四 心律失常 4 窦性静止 较长时间无P波出现 或P和QRS波均不出现 长的P P间期与基本的窦性P P间期无倍数关系 5 病态窦房结综合症 异常心电图 四 心律失常 非药物所致的持续而显著的心动过缓 50此 min 窦性停搏与窦房阻滞 明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作 称慢 快综合症 如病变同时累及房室交界区 则不出现交界区性逸搏 或同时出现房室传导阻滞者 称双结病变 三 早搏 心肌细胞属于非自律性细胞 当受损时 可使兴奋性升高 出现自律性而导致早搏的出现 其特点有 出现在窦房结兴奋到达之前 控制心肌除极 故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙 少数可不出现代常间隙 称插入行早搏 早搏 5次 分 称频发性早搏 属病理性 5此 分 为偶发性 多属生理性 1次正常 1次早搏或2次正常 1次早搏 分别称为二联律 三联律 在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏 且各有其节律性 称多源性早搏 异常心电图 四 心律失常 三 早搏1 房性早搏 提前出现的P 波 形态略不同于正常 其后的QRS波同正常 P R间期 0 12s 代偿间隙不完全 异常心电图 四 心律失常 S A A V V S A A V V 三 早搏2 交界区性早搏 提前出现的QRS波 形态同正常 其前可无P波 若有P波 属逆行P波 可出现在QRS波前 但P R间期 0 12s 亦可出现在QRS波后 R P间期 0 20s 代偿间隙完全 异常心电图 四 心律失常 S A A V V S A A V V 三 早搏3 室性早搏 提前出现的宽大 畸形QRS波 QRS间期 0 12s 其前无P波 T波与主波方向相反 代偿间隙完全 异常心电图 四 心律失常 S A A V V S A A V V 异常心电图 四 心律失常 异位性心动过速由于心脏异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的连续三次或三次以上的异位心律 包括 阵发性心动过速最常见非阵发性心动过速扭转型室性心动过速 阵发性心动过速 特点 突然发生 突然终止 心室率快而匀齐 第一个波为相应的早搏 终止后有代偿间期 分类 按异位节律点的部位分为 阵发性房性心动过速阵发性交界性心动过速阵发性室性心动过速 异常心电图 四 心律失常 四 阵发性心动过速1 阵发性室上性心动过速 连续出现 3次房性 或交界区性 早搏 频率160 220次 分 R R间期绝对规则 异常心电图 四 心律失常 四 阵发性心动过速2 阵发性室性心动过速 连续出现 3次室性早搏 频率150 200次 分 R R间期略不规则 如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别 异常心电图 四 心律失常 四 阵发性心动过速3 非阵发性心动过速 由称加速性自主心律 有房性 交界区性 HR70 130次 分 和室性 频率60 100次 分 三种 一般无突然发作与终止的特点 异常心电图 四 心律失常 四 阵发性心动过速4 扭转型室性心动过速 发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化 频率常 200次 分 常在十几秒内自行停止 时间过长可引起室颤 异常心电图 四 心律失常 五 扑动与颤动1 心房扑动 P波消失 代之以大小 形态 间距一致的F波 频率为250 350次 分 固定比例下传时 心律规则 反之 心律不规则 异常心电图 四 心律失常 五 扑动与颤动2 心房颤动 P波消失 代之以大小 形态 间距不一的f波 频率为350 600次 分 QRS波呈室上性 R R间期绝对不规则 异常心电图 四 心律失常 五 扑动与颤动3 心室扑动与颤动 P QRS T波消失 代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波 频率为200 250次 分 若出现大小 形态 距离不等的波及为室颤波 频率200 500此 分 此为最严重的心律失常 异常心电图 四 心律失常 异常心电图 四 心律失常 心脏传导阻滞心脏的传导阻滞 可以是传导系统的器质性病变引起 也可以是迷走神经张力增高引起 心脏传导阻滞按发生部位分为 窦房传导阻滞 房内传导阻滞房室传导阻滞 室内传导阻滞按阻滞的程度可分为 度 传导延缓 度 部分激动传导中断 度 传导完全中断 六 心脏传导阻滞1 房室传导阻滞1 度房室传导阻滞 P R间期 0 20s R R