肺癌的放射治疗ppt课件

肺癌的放射治疗西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤中心放疗专业 肺癌发病率指支气管粘膜和肺泡原发的不包括转移癌及气管癌每年新发103 7万例死亡92 1万例超过乳腺 卵巢 大肠癌总和占癌症总发病率12 8 癌症死亡率17 8 首位男 女2 1发病率逐年上升预测将为本世纪最常见病之一在今后30年中成为我国居民的主要死因非小细胞肺癌 NSCLC 75 80 总5年存活率约13 近20年疗效未明显改变 癌症发病率 癌症死亡率 女性癌症死亡率 1 2浸润癌前病变1 2 1鳞状上皮不典型增生 原位癌1 3恶性1 3 1鳞状细胞癌30 1 3 2小细胞癌18 2 1 3 3腺癌30 7 1 3 4大细胞癌9 4 1 3 5腺鳞癌1 5 1 3 6伴有多形性 肉瘤性或肉瘤样成分的癌0 11 1 3 7类癌1 0 1 3 8唾液腺型癌0 09 1 3 9不能分类的癌9 WHO1999病理分型 在临床应用中常将肺癌分为两大类 小细胞肺癌 SCLC 小细胞未分化癌非小细胞肺癌 NSCLC 鳞状细胞癌 腺癌等 WHO1999病理分型 T Tx细胞学阳性 X线或支气管镜检未见病灶Tis原位癌T1肺内肿瘤 3cm 为肺和脏层胸膜包绕 支气管镜检查肿瘤近端未侵及叶支气管开口 T2肿瘤直径与外侵具备下列任何特征 最大径大于3cm 肿瘤侵犯叶支气管或主支气管 距离隆突大于2cm 侵犯脏层胸膜 扩展到肺门区 伴有关的肺不张或阻塞性肺炎 但未累及全肺 WHO1997年TNM分期 T3肿瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个 胸壁 肺上沟肿瘤 膈肌 纵隔胸膜 壁层心包 主支气管肿瘤距离隆突不到2cm但未侵及隆突 与癌肿有关的肺不张或阻塞性肺炎其范围达到全肺 T4任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个 纵隔 心脏 大血管 气管 食管等 或伴癌性胸腔积液 心包积液 原发癌肺叶内有卫星病灶 WHO1997年TNM分期 N N1同侧支气管周围和 或同侧肺门淋巴结转移 包括原发病灶的侵犯N2同侧纵隔和 或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔 对侧肺门 同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M M0无远地转移M1远地转移 WHO1997年TNM分期 TNM5年存活率 5319例 期别TNM临床分期病理分期隐性癌TxN0M00期TisN0M080 100Ia期T1N0M06167 b期T2N0M03857 a期T1N1M03455 b期T2N1M02439T3N0M02238 a期T1 2N2M0925T3N1 2M0923 b期T1 3N3M07 T4N0 3M03 期任何T任何NM11 影像学检查 X线检查 CT及MRI B型超声波检查 放射性核素检查 PET ECT 痰细胞学检查 纤维支气管镜检查 纤支镜检查 经皮针吸活检 纵隔镜检查 肿瘤标记物检查 辅助检查 0 期只要无剖胸探查禁忌症 都建议病人接受手术治疗 A病灶有可能切除的 首选剖胸探查 力争做根治手术 当彻底切除有困难时 尽可能地切除肿瘤 对残余病灶术后再作放疗 B单纯放疗或联合化疗 病人一般情况能耐受时 适当给予全身化疗或以减轻症状为目的的姑息性放疗 非小细胞肺癌的治疗原则 以联合化疗为首选 辅助手术或放疗 局限期 先手术后化疗 先化疗 若有残留再手术切除 化疗和放疗同时进行 化疗和放疗交替进行 保留手术作为处理放 化疗后残留病灶的手段 广泛期以化疗为主 经化疗后疗效较佳者 可作局部残留肿瘤补充放疗 小细胞肺癌的治疗原则 放射治疗在肺癌治疗中的地位 应用循证医学评价 RT在SCLC治疗中的地位 53 6 3 3 SCLC病例在其疾病的不同时期需要接受放射治疗45 4 4 3 为首程治疗 intheinitialtreatment 8 2 1 5 为复发和进展病例的治疗 laterforrecurrenceorprogression RT在NSCLC治疗中的地位 64 3 4 7 ofNSCLCcasesrequireRT 45 9 4 3 intheirinitialtreatment 18 3 1 8 laterinthecouseoftheillness IncidenceofRTforNSCLC StageDependent StageI 41 0 5 5 StageII 54 5 6 5 StageIII 83 5 10 6 StageIV 65 7 7 6 放射治疗 33 能手术 30 40 局部晚期 40 50 远地播散并发症最少最有效的非外科治疗手段姑息性放疗适于能够耐受的任何病人需即刻放疗64 10个月内30 不需6 80 的病例需要行放疗或放疗 化疗综合治疗早期癌放疗疗效与手术近似III期需术后放疗 IV期可作为姑息治疗姑息性放疗症状缓解率70 90 放疗后无癌率 Bloedorn 1964 术前50 60Gy手术标本30 54 无癌Risscnen 1968 60 70Gy尸检鳞癌55 腺癌50 无癌 1986 95例尸检无癌率 60GY20 58 33 50 59Gy1 13 7 7 44Gy1 24 4 2 根治性放射治疗 肿瘤最大径小于3cmPTV 100cc 能手术切除的病例 不能切除病例胸部照射区域 100cm2 肿瘤局限于胸腔或锁骨上区 手术后局部复发 手术切缘阳性 姑息放疗症状缓解 率 症状CRPR合计咯血771491胸疼463985气短454388发热631881 症状CRPR合计SVCS504292骨M564298脑M652590声嘶66肺不张23 早期NSCLC的放射治疗 严重的内科合并症患者拒绝手术标准治疗 放射治疗 期NSCLC根治性放疗的系统评估 Systematicreview 结果一个随机对照研究26个非随机对照研究包括放射治疗剂量 40GY 20f或相等生物剂量的 期NSCLC病例Fromcochranlibrary2001 随机对照2年OS连续加速超分割37 常规分割24 非随机对照2年OS33 72 5年OS0 42 局部失败率6 70 远地转移率25 非肿瘤死亡11 43 肿瘤缓解率 生存率与肿瘤大小和照射剂量有关 照射技术 放射治疗计划系统设计照射野放射源为钴60或高能X线单纯外照射不主张加腔内照射模拟机透视定位T1 3N0M0靶区仅包入T病灶T1 4N1 3M0患者照射野包TN病灶及受累脏器上叶病灶外放1 1 5cm下叶病灶外放1 5 2cm纵隔野上缘胸腔入口下界隆突下4 5cm 前后两野对穿照射DT40Gy 20次 4周改斜野避开脊髓或放疗计划系统设计多野照射病灶与肺门或纵隔转移淋巴结距离较远分为两个区域照射照射野面积应 100cm2保证脊髓受量不超过DT4500cGy 25次 5周肺不张复张后即刻再次定位锁骨上有淋巴结转移时行锁骨上区照射上纵隔有转移淋巴结避免照射野在肿块上分野或脊髓上重叠 胸部和锁骨上区照射剂量 胸部常规分割DT60 70Gy 30 35次 6 7周 JASTRO 2000 建议T1 2DT70 75Gy超分割照射DT120cGy 次每日2次间隔4 8小时每周5天总量DT60 79 2Gy锁骨上区DT60 70Gy 25 35次 5 7周 时间剂量分割 常规1 8 2 0Gy 1f d5d w 30 35f60 70Gy加速2Gy 1f d7d w 25f50Gy 3 5w超分割1 1Gy 2f d5d w 60f66Gy 6w加速超分割1 2Gy 2f d5d w 55f66Gy 5 5w大分割 分段4Gy 1f d5d w 5f休2w重复1w40Gy 4w缩野加量2Gy 1f d5d w 25f缩野2 5Gy 1f d5d w 5f62 5Gy 6w 早期NSCLC放射治疗的研究方向 应用3DCRT和立体定向放射治疗技术 精确定位 精确计划 精确治疗 高剂量照射 局部控制率 生存率 并发症 术前放射治疗 除肺尖癌外无适应症能手术但外科医师认为切除有困难照射技术照射野包入病灶 同侧肺门和纵隔淋巴受累区 前后对穿 照射DT40Gy 20次 4周肺尖癌照射DT30 50Gy 10 25次 2 5周放疗后3 4周内手术 术前放疗随机研究结果 作者治疗方式例数存活率Warram术前DT40Gy2905年14 1975 单纯手术27816 Shields术前DT40 50Gy1664年13 1972 单纯手术16521 Eichorn术前DT55Gy995年28 1975 单纯手术9735 术前放疗非随机研究结果 作者例数治疗方式存活率Perelman254术前DT20 45Gy5年45 1982 单纯手术35 Grigr94术前DT30 45Gy5年47 1980 单纯手术34 多因素分析结论 Houtte 2000 9个术前随机研究资料增加非致死性手术并发症未减少局部复发和远地转移放疗副反应降低了存活率结论术前放疗除增加并发症外不能提高存活率 不应常规行术前放疗 不能手术的病例术前放疗研究 Shields 2000 425例 放疗30 60Gy 152例有手术指征 78例切除 5年存活8 探查术 74例未切 5年存活6 结论 术前放疗不能延长局部晚期者存活 A期手术VS同时放化疗 Taylor 2003 M D Anderson52例2 4周期化疗后手术 35 52术后放疗52例3周期化疗同时放疗60 69 6Gy 30 58f存活率5年无癌无转移中位局控率化手术放33 24 44 31月58 化放同时30 23 36 27月61 术后放疗局控率33 8 81 5 p 0 007存活相同诱导化疗PR5年存活16 50 P 0 001 术中放疗 电子线15 25Gy 1f严重食管 脊髓副反应不提高存活率铱192金198碘125插植贴敷提高局控率 不提高存活率 术后放射治疗 适应症手术肿瘤有残存单纯探查肿瘤未切除手术医师不能肯定肿瘤是否切净转移淋巴结较多 局部复发可能性大的病例注意T1 3N0 1根治性切除术后不应该行预防性放疗 期 N2 病例是术后辅助治疗 术后放射治疗或术后化疗 放疗 研究的主要领域 术后放疗的策略 1病例选择 局部复发高危病例 N1和N2 2新的放疗技术 3维适形放射治疗精确靶区确定 精确计划设计 合理剂量分割 保护正常组织 照射技术 同根治性放疗手术残端一定要包入照射野内保护好残存肺脏尽量减少照射体积切缘不净的部位小野加量照射至DT70Gy以上手术后3 4周内放疗 根治术后放疗随机研究结果 作者Gy WNo 淋巴结存活差异局部复发Patterson45 4202N无 Bangma45 573N无 Houtte60 6224N0无13 8Israel45 4 5392N无20 12LCSG50 5230N 无18 1MRC40 3308N 无41 29 N2 Debevec30 274N 无16 28Mei60 6166N 无29 13Lafitte45 60 4 6163N0无17 15 注 单纯手术 术后放疗局部复发 术后放疗加化疗随机研究结果 Dautzenberg 1995 267例 I 8II 70III 189 放疗 60Gyvs化疗 顺铂方案3周期N0 1局控和远转率无差异5年存活率34 vs17 Keller 2000 ECOG3590 488例 II III N 或外侵 放疗61 2Gy外侵 放疗50 4Gy化疗顺铂方案3 4周期治疗方式疗中死亡复发中位复发中位生存术后放疗2 4 52 1 30 4月41 9月放加化疗2 2 50 8 32 2月38 6月注 统计学差异p 0 56 术后化疗随机研究 作者病期例数治疗方式5年存活率LCSG 136CAP 4c 57 133不治疗53 JCOG a90VP 3c 35 91不治疗41 WJSG a103UFT 1年 64 109VP 3c UFT 1年 61 98不治疗49 ALPI a606MVP 3c 无差异2002603不治疗 姑息手术后放疗 1年3年5年No No No 单一手术21 45471 7140术后放疗43 66799 21432 1315P值 0 05 0 05 术后辅助治疗的共识2004年中国抗癌协会肺癌专业委员会召开 共识一 对完全性切除术后的NSCLC 应给予含铂的两药方案术后辅助化疗共识二 对I 期 支气管肺泡癌 全肺切除 PS 2 有手术合并症致术后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗共识三 建议辅助化疗不宜超过4周期共识四 建议完全切除术后的NSCLC不需常规术后辅助放疗共识五 建议对纵隔淋巴结清扫不合标准 淋巴结包膜外侵犯 多站N2转移或肿瘤距支气管切缘 2cm的患者行术后放疗 姑息性放射治疗 不考虑远期效应减轻近期症状局部晚期肿瘤或远地转移灶己出现或极可能出现临床症状病例广泛骨转移可行半身照射 骨转移放疗方式随机研究结果 作者时间例数时间计量分割差异Bliter1985101615Gy 3 5f 40 5Gy 15f无Price19862888Gy 1f 30Gy 10f无Rasmusso199521715Gy 3f 30Gy 10f无Gaze199728010Gy 1f 22 5Gy 5f无Nielsen19982418Gy 1f 24Gy 4f无Steenland199911718Gy 1f 24Gy 6f无BPTWP19997658Gy 1f 20Gy 5f 30Gy 10f无注 差异包括缓解率 消失率 缓解时间和存活期 单次照射组和低剂量组复发再治率显著增高 局部晚期NSCLC的化放综合治疗 放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCLC的治疗策略 LevelofEvidence 类证据GradeofRecommendation A级推荐 序贯化放疗随机对照研究 RCT CALGB8433化疗 放疗单纯放疗中位生存期 月 14105年生存率17 7 远地转移率 局部控制率没作用 序贯化放疗随机对照研究 RCT 法国协作组353例随机研究化疗 放疗单纯放疗2年生存率21 14 R C 生存率 远地转移率 局部控制率作用不明显 序贯化放疗随机对照研究 RCT RTOG8808 ECOG4588常规放疗化疗 常规放疗超分割放疗 60Gy 30f 69 6Gy 1 2GYBID 中位生存期 月 11 413 612 32年生存率20 31 24 4年生存率4 11 9 logrankp 0 05 远地转移率35 24 37 不包括脑 p 0 045 序贯化放疗随机对照研究 RCT RTOG8808 ECOG4588化疗组的生存率高于非化疗组 p 0 04 局部控制率没有差别 同时化放疗vs序贯化放疗 1 序贯化放疗同时化放疗5年生存率8 9 15 8 P 0 04 中位生存期 月 13 316 53yLRFSur 21 1 33 9 同时化放疗 局控率 生存率 FuruseK etal JClin Oncol 1999 17 2692 2699 同时化放疗vs序贯化放疗 2 SEQCON QDCON BIDMST 月 14 61715 6CON QDvsSEQp 0 038同时化放疗是治疗NSCLC很有希望的方法CurranWetal Pro AmSocClinOncol J Clin Oncol 2000 19 局部晚期NSCLC化放综合治疗的现状 SurvivalRegimenMedian1yr2yrToxicity RTalone10mo40 15 10 SequenceCTthenRT14mo55 30 25 ConcurrentCTandRT17mo65 35 50 CTthenCT RT15mo60 40 35 CT RTthenCT20mo65 45 20 Grade toxicityofchemoradiotherapyDavidRetal SeminarsinOncology28 3 s9 26 32 2001 2005年3月 中国抗癌协会肺癌专业委员会召开了 第二届中国肺癌高峰共识会 讨论了局部晚期NSCLC联合化放疗的证据 结合中国的临床实际 最后形成了局部晚期NSCLC联合化放疗的共识 共识一 诊断时病理已明确为多站N2的 A期或 B期推荐化疗和放疗联合应用的治疗模式共识二 仍然推荐序贯化放疗作为临床实践中局部晚期NSCLC的标准治疗方案共识三 序贯化放疗的常规模式为3周期的含铂两药方案后常规分割照射原发灶和临床可见的肺门和纵隔淋巴结 总量60 66Gy 共识四 在有条件进行临床试验的医院 建议进行NSCLC同期化放疗的研究 如果采用同期化放疗 建议采用每周一次的含铂方案 总剂量在顺铂应大于150mg m2 或卡铂应大于700mg m2 放疗方式采用每天一次的常规分割方案共识五 应高度重视贫血和放射性食管炎的预防和治疗 联合化放疗的研究随访期应至少两年以上 肺癌的适形放射治疗 肿瘤 靶区 周围正常组织照射剂量 照射剂量 TherapeuticRatio 治疗比 非小细胞肺癌的3DCRT 肺癌3D放射治疗的可行性局部控制率低是治疗失败的主要原因照射剂量局控率生存率3DCRT是提高局部控制率的可行手段 肺癌3D CRT的可行性 常规放疗局部失败率高 42 localfailurewithstageI mediandose64Gy Sibley1998 51 53 localfailureinRTOG8808 15 17 negativebronchoscopy提高剂量能够提高局部控制率 prostate headandneck NSCLC3DCRT研究结果 Survivalforall48patientsinLCCC9603whocompletedtheprotocol High doseconformalradiotherapyfortreatmentofstageIIIA IIIBnon small celllungcancer aphaseI IItrialUniversityofNorthCarolina IntJRadiatOBPhyV54 348 3562002 Conclusion citationfromDr LaurieGaspar 3 DconformalRT standard indefinitivechemoradiotherapyIMRTnotstandardDoseintensification makesense butnoevidenceyetthathigherdose 60Gyimprovesurvival 肺小细胞未分化癌综合治疗发病率占所有肺癌的20 25 是肺癌中恶性程度最高的一种 早期易发生全身广泛转移 故被认为是一种全身性疾病 小细胞肺癌的特点发病年龄较非小细胞肺癌小 40岁左右为发病高峰年龄 最小年龄为16岁具有神经内分泌的功能 神经内分泌细胞 Kulchisky 位于支气管上皮表面基底部 其胞浆内含有神经内分泌颗粒 能合成和分泌多种激素 生物活性肽蛋白及酶类 有特异的生物学行为 如恶性程度高 生长快 倍增时间短 分裂指数高 早期出现远处转移 小细胞肺癌的特点在胸片或CT片上常常以肺门 纵隔淋巴结转移为主要表现 原发灶可以较小甚至不易发现 而以转移灶首发 部分病人在治疗过程中治疗后才出现原发灶 由于具有神经内分泌功能 临床上常伴有肺癌的肺外表现 如柯兴氏征 低钠血症等 自然生存期短 单一治疗效果较差 临床上常采用综合治疗的方法 化疗和放疗均较敏感 预后好于非小细胞肺癌 影像学 病理癌细胞较小 呈圆形或卵圆形 类似淋巴细胞 分裂像多见 人为地受挤压现象明显 分三个亚型 燕麦细胞型 淋巴细胞样 占15 治疗较敏感 中间细胞型 梭形细胞 多角形细胞 占70 混合细胞型占15 转移途径直接蔓延10 15 淋巴转移85 血行转移75 80 脑转移50 80 骨转移40 50 肾上腺转移占35 40 临床分期按1973年国际分期标准局限期 肿瘤局限于一侧胸腔 同侧肺门 同侧纵隔及锁骨上有或无转移 合并少量胸腔积液 轻度上腔静脉压迫征 广泛期 凡是病变超出局限期者均列入广泛期 同时有中 大量胸腔积液 中或重度上腔压迫征 膈肌麻痹 对侧纵隔 对侧锁骨上淋巴结转移 1989年修改草案 分期 对侧纵隔 对侧锁骨上淋巴结转移 上腔静脉压迫征 膈肌麻痹和声带麻痹者列入局限期 1989年TNM分期草案I IIIA期为局限期IIIB IV期为广泛期 治疗方法 综合治疗手术 化疗 放疗手术 化疗化疗 放疗 治疗原则 局限期争取手术 术后辅助化疗和放疗 或先化放疗 然后酌情考虑能否手术广泛期以全身化疗为主 酌情姑息放疗 局限期 手术 化疗 放疗局限期 先化后放或化放化 化疗 化疗 化疗广泛期 化疗 酌情放疗 化疗化疗方案 COME COMC COMVP CE CAP 手术为主综合治疗的生存率组别1年 3年 5年 R049 5392 424 4158 514 3243 8R1 27 1163 61 616 70 60总计56 6487 525 4753 214 3836 8 化 放与单化疗结果比较疗效化 放组单化组2年生存率28 38 14 24 5年生存率15 25 6 10 中位生存期12 18月10 12月局部复发率28 36 64 82 1992年两个Meta 分析化放疗综合明显提高生存率 Pignon报告13个随机研究组2140例病人3年生存率化 放疗组14 3 单化疗组8 9 P 0 001 放射治疗范围 存在争议 视具体情况而定原发灶 同侧肺门 双侧纵隔 上叶病变或上纵隔淋巴结转移时 应做锁骨上预防照射 DT40GY 4周 照射野的设计大野照射 化疗前肿瘤体积小野照射 化疗后肿瘤体积照射野大小与局部复发 PR和SD 例数局部复发大野9332 小野9828 照射剂量放疗剂量与局部复发放疗剂量 GY 局部复发率 3579 904023 434516 395025 366013 30 放疗总量与局部控制TurrisiandChoi总量 GY 局部控制率 400 314055 774558 75 6053 96Arriagada455850756062 放疗剂量与失败的关系剂量局部复发 远处转移 局 远 原发灶50Gy纵隔30Gy15 9615 657 9659 414 9614 5原发灶60Gy纵隔60Gy10 901164 90715 905 6 放疗剂量与生存剂量1年 2年 3年 中位生存期原发灶50Gy纵隔30Gy40 618 612 510月原发灶60Gy纵