病理生理学肝功能不全ppt课件

第十五章肝功能不全 目录 第一节概述 肝脏的大体解剖图 消化与吸收功能 胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能 糖 脂类 蛋白质 维生素和激素代谢生物转化功能 氨 药物 毒物维持机体凝血及免疫功能 凝血因子 免疫球蛋白 补体 肝脏的功能 一 肝脏疾病的常见病因和机制 二 肝脏细胞与肝功能不全 肝小叶结构 肝功能不全 hepaticinsufficiency 肝细胞损伤 一 肝细胞损害与肝功能障碍 代谢障碍 糖代谢障碍 低血糖 肝细胞死亡 肝糖原不能转变成葡萄糖 胰岛素灭活减少 糖耐量降低 蛋白质代谢障碍 白蛋白合成减少 运载蛋白功能障碍 水电解质代谢紊乱 肝腹水 门脉高压 血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍 钠 水潴留 GFR降低 醛固酮增多 ANP减少 电解质代谢紊乱 低钾血症 醛固酮 稀释性低钠血症 ADH 细胞水肿 胆汁分泌和排泄障碍 胆红素的摄取 运载 酯化 排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸胆汁酸的摄入 运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积 凝血功能障碍 肝功能严重障碍可诱发DIC 生物转化功能障碍 药物代谢障碍 易发生药物中毒解毒功能障碍 毒物入血增多激素灭活功能减弱 胰岛素 醛固酮 ADH 雌激素等 诱发肝性脑病 表现为肝病患者手掌的大 小鱼际及手指掌面 手指基部呈现的粉红色 融合或未融合 胭脂样斑点 压之退色 久者可形成紫褐色 如仔细观察可见许多星星点点扩张连成片的小动脉 肝掌 蜘蛛痣 物质代谢障碍水电解质代谢紊乱胆汁分泌和排泄障碍凝血功能障碍生物转化障碍 肝细胞的损害 总结 机制 肝性脑病等 低血糖低蛋白血症等 肝性腹水等 黄疸等 DIC 肝性脑病 hepaticencephalopathy 是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神 神经综合症 第二节肝性脑病 一 肝性脑病的病因与分类 物质代谢障碍凝血功能障碍免疫功能障碍黄疸生物转化障碍 早期 一期 性格改变之后 二期 行为改变进而 二期 智能改变随后 三期 意识障碍最终 四期 昏迷状态 肝性脑病的分期 昏睡 可唤醒 精神错乱 易怒 暴躁 昏迷 对各种刺激无反应 二 肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭 肝脏功能失代偿 毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 氨基丁酸学说 1 生理情况下体内氨的来源 食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 组织 肝 肾 脑 肌肉等 腺苷酸分解产氨 2 氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外 肾小管上皮产氨与H 结合成胺盐排出 一 氨中毒学说 肝脏鸟氨酸循环 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 尿素 2NH3 CO2 尿素 H2O消耗4ATP NH3 NH3 ATP 产生增多 肝硬化 门静脉血流受阻 胆汁分泌 细菌 分解蛋白质 产氨 肝肾综合征 氮质血症 胃肠道的尿素 肠内细菌尿素酶作用 产氨 上消化道出血 蛋白质在肠道内细菌作用下产氨 肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解 肾脏产生少量氨 肠道pH的影响 血氨增高的原因 食管静脉曲张 氨清除不足1 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足2 鸟氨酸循环的酶活力降低 底物缺乏3 慢性肝功能不全门体分流不经过肝脏4 肾功能不全 尿素排出障碍 泌氨障碍 血氨增高的原因 NH3 蛋白质 尿素 正常情况氨的生成与清除 肠道 门静脉 肝衰时氨清除不足 肝鸟氨酸循环障碍 肝衰时 肠道 门静脉 NH3 蛋白质 尿素 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性 乙酰辅酶A生成减少 ATP 酮戊二酸消耗 参与三羧酸循环的量减少 ATP NADH消耗 妨碍呼吸链的递氢过程 ATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP 1干扰脑的能量代谢 血氨增多引起肝性脑病的机制 ATP 主要是干扰脑内葡萄糖的氧化 乙酰辅酶A 丙酮酸 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 酮戊二酸 葡萄糖 6 磷酸葡萄糖 NAD NADH 血氨增高 后果 乙酰辅酶A减少 酮戊二酸减少NADH减少ATP减少 干扰脑组织的能量代谢 氨对脑组织的毒性作用 脑内氨增多 乙酰辅酶A减少 酮戊二酸减少NADH减少ATP减少 2脑内神经递质改变 兴奋性递质谷氨酸 乙酰胆碱减少 抑制性递质谷氨酰胺 氨基丁酸增多 乙酰辅酶A 丙酮酸 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 酮戊二酸 葡萄糖 6 磷酸葡萄糖 NAD NADH 血氨增高 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP 3氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上Na K ATP酶的活性 与K 竞争钠泵 影响K 在神经细胞膜内外的正常分布 细胞 干扰神经细胞膜的正常功能 NH3干扰Na K ATP酶K 内流减少神经冲动的形成传到受抑制 二 假性神经递质学说 由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积 使神经突触部位冲动的传递发生障碍 从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷 假性神经递质生成途径 假性神经递质 肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似 并能与正常递质受体相结合 但几乎没有生理活性的物质 如苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 正常 脱羧酶 肝衰 苯乙胺酪胺 分解 单胺氧化酶 三 血浆氨基酸失衡学说 特征 芳香族氨基酸 AAA 升高苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸支链氨基酸 BCAA 减少缬氨酸 亮氨酸 异亮氨酸 原因及机制 胰高血糖素 增强组织蛋白分解代谢肝功能障碍芳香族氨基酸释放入血肝功能障碍时芳香氨基酸降解减少胰岛素 组织摄取和利用支链氨基酸 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 Aminoacidimbalancehypothesis 氨基酸失衡的机制 5 羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质 是去甲肾上腺素的拮抗物 脑内5 羟色胺增高可引起睡眠 故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因 故 5 羟色胺既是抑制性神经递质 也是假性神经递质 四 GABA学说 谷氨酸 当前观点肝性脑病的发生机制复杂 研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联 促进或加重肝性脑病 特别是高血氨的致病性非常重要 氮负荷增加 高蛋白摄入 消化道出血 肾功能不全血脑屏障通透性增强 缺氧 水电紊乱 酸碱失衡脑敏感性增强镇静剂 麻醉剂 止痛剂等 三 肝性脑病的诱发因素 四 肝性脑病防治的病理生理基础 一 去除诱因严格限制蛋白质摄入量防止食道下端静脉破裂出血慎用镇静剂和麻醉剂保持大便通畅 二 降低血氨 减少氨的生成和吸收禁食蛋白质 饮食以糖类为主 三 提供正常神经递质左旋多巴 四 补充支链氨基酸复方氨基酸溶液 五 肝移植 口服乳果糖增加肠道排氨 乳果糖 第三节肝肾综合征 肝肾综合征 hepatorenalsyndrome HRS 肝硬化失代偿期