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文档简介

住院病历质量评价标准 医务科 明确病历书写的重要性 病历是诊疗工作中形成的文字 图表 影像等资料的总和 住院病历是医务人员对通过问诊 查体 实验室及器械检查 诊断和鉴别诊断 治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳 整理形成的临床工作的全面记录 病历的质量是医院 科室 医疗组 医生 医疗技术水平的直接反映 不仅是重要的医疗文书 具有法律效力 而且是医学 教学 科研的重要依据 明确病历书写的重要性 内容真实 书写及时格式规范 项目完整表达准确 用词恰当字迹工整 签名清晰审阅严格 修改规范法律意识 尊重权利 住院病历的框架 病历书写项目 病案首页 入院记录 病程记录 出院记录 辅助检查 基本要求及医嘱单 首次病程记录 日常病程记录 首次查房记录 上级医师查房记录 手术科室相关记录 一 病案首页书写的基本要求 病案首页 10分 准确填写首页各项 不能空项 病案首页存在缺陷及扣分标准 二 入院记录书写的基本要求 入院记录 20分 1 必须在24小时内由住院医师完成 2 一般项目填写齐全 3 主诉体现 症状 部位 时间 能导出第一诊断4 现病史必须与主诉相关 相符 能反映本次疾病起始 演变 诊疗过程 要求重点突出 层次分明 概念明确 运用术语准确 有鉴别诊断资料 5 既往史 个人史 月经生育史 家族史齐全 6 体格检查项目齐全 要求全面 系统 有专科或重点检查 入院记录存在缺陷及扣分标准 1 入院记录存在缺陷及扣分标准 2 入院记录存在缺陷及扣分标准 3 三 病程记录 40分 书写的基本要求 二 入院记录书写的基本要求 病程记录存在缺陷及扣分标准 1 病程记录存在缺陷及扣分标准 2 病程记录存在缺陷及扣分标准 3 病程记录存在缺陷及扣分标准 4 病程记录存在缺陷及扣分标准 5 四 出院记录书写的基本要求 出院记录 10分 内容包括 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 出院记录存在的缺陷及扣分标准 五 辅助检查书写的基本要求 辅助检查 5分 内容包括 住院48小时以上要有血尿常规化化验结果 输血前要求查乙肝五项 转氨酶 丙肝抗体 梅毒抗体 HIV 辅助检查存在的缺陷及扣分标准 六 医嘱单书写的基本要求 要求 5分 1 字迹清晰 无错别字自造字 不允许有任何涂改 2 打印病历不能有重复拷贝 要符合有关规定 3 签名要能辨认 4 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 应当具体到分钟 医嘱单存在的缺陷及扣分标准 1 医嘱单存在的缺陷及扣分标准 2 其他存在的缺陷及扣分标准 七 病历评分标准 操作程序 1 按百分制进行评价 2 单项否决进行筛选 带 号为单项否决项 存在单项否决所列缺陷之一者 为乙级病历 存在三项及缺入院记录者 为丙级病历 经筛选合格的病历按评分标准进行质量评分 采取扣分累加的计分办法 最高扣分不超该项的标准分值 对疑难病历 查房内容体现国内 外新进展及教学意识的加3 5分 根据得分划分病历等级 9
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