护理程序ppt课件

护理程序 护理程序 第一章护理程序 一 护理程序的概念护理程序 nursingprocess 是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的 有计划的护理活动 是一个综合的 动态的 具有决策和反馈功能的过程 对护理对象进行主动的 全面的整体护理 使其达到最佳的健康状态 其理论系统来源为系统论 第二节护理程序的步骤 护理程序由评估 诊断 计划 实施 评价五个步骤组成评估 评价贯穿了护理程序全过程 例 病人 男性 46岁 因 肝炎 肝硬化 住院治疗 护士对其何时进行护理评估A住院期间随时进行B入院时C出院时D出院前E入院和出院时 一 评估 一 收集资料的目的 二 资料的来源 1 直接来源病人 最主要 2 间接来源与病人有关的人员 其他医护人员 病案记录及实验室检查报告 医疗护理的有关文献 三 资料的种类 1 主观资料 指护理对象对其健康状况感受的描述 即护理对象的主诉 是通过与护理对象及有关人员交谈所获得的资料 如头痛 乏力 瘙痒 恶心等 2 客观资料 是护理人员通过观察 体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的护理对象的健康资料 如发热 黄疸 发绀 呼吸困难 心脏杂音等 例 病人 女性 因 糖尿病 收治入院 护士收集的资料中属于客观资料的是A口干B体重下降5kgC食欲好D尿多E饥饿 四 资料的内容 一般资料 过去健康状况 生活状况及自理能力 护理体检 社会心理状况 五 收集资料的方法 1 观察 视 触 听 嗅2 护理体检 3 交谈 交谈是收集资料的主要方法 4 查阅资料 六 资料的整理分析与记录 1 资料整理与分析将收集的资料进行整理和分析 并按照马斯洛的人类需要层次论 戈登的健康形态以及北美护理诊断协会的人类反应形态进行分类 发现健康问题 及时复查核实 2 记录要及时 客观 真实 准确 完整地对收集的资料加以记录 主观资料的记录应尽量用病人自己的语言 并加引号 客观资料的记录应使用医学术语 描述应准确 具体 避免护士的主观判断和结论 二 护理诊断 一 定义 护理诊断是关于个人 家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应一种临床判断 二 组成部分 名称 定义 诊断依据 相关因素 三 护理诊断的陈述 1护理诊断的陈述包括三个结构要素 简称PSE公式 即健康问题 是病人现存的或潜在的问题 即症状或体征 即原因 与 有关 护理诊断的书写格式有三种 三部分陈述 P S E 问题 原因 症状或体征 多用于现存的护理诊断二部分陈述 PE 问题 原因 或者SE 症状 原因 多用于潜在的护理诊断 一部分陈述 P用于健康的护理诊断 精神健康增强 婴儿行为调节增强等 护理诊断 书写护理诊断的注意事项 1 使用统一的护理诊断名称 2 以收集的资料作为诊断依据 一个护理诊断针对一个健康问题 确定的问题必须是用护理措施能够解决的 3 避免与护理目标 护理措施 医疗诊断混淆 4 应贯彻整体护理的原则 应包括病人的生理 心理 社会各方面现存的或潜在的护理问题 5 护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述 医护合作性问题 需要医生和护士合作才能解决的问题 多指由于器脏的病理生理改变所致的潜在并发症 潜在的并发症 可简写为PC 护理诊断与医疗诊断的区别 对象不同 个体 家庭 社区 内容不同 健康问题 生命过程问题的反应 决策者不同职责范围不同 护理诊断与医疗诊断的区别 一 设定优先顺序1 排列次序 首优问题 危及生命 中优问题 躯体或精神损害 次优问题 2 排列次序的原则 优先解决危及生命的问题 按基本需要层次论进行排列 病人主观上迫切需要解决的问题 现存的问题优先解决 但不要忽视潜在的有危险性的问题 马斯洛人类基本需要层次论 补充教材 a 生理需要b 安全需要c 爱与归属的需要d 自尊的需要e 自我实现的需要 例 病人 女 43岁 外伤致脾破裂入院 血压90 60mmhg 该护理问题属于A次优问题B首优问题C末优问题D最优问题E中优问题 护理目标 护士拟定护理预期目标应根据患者可达到的能力制定1 目标的分类 1 近期目标 指1周内病人可达到的目标 2 远期目标 指1周以上才能实现的目标 制订目标时的注意事项 1 目标的主语一定是护理对象 2 目标有具体时间 3 目标是可评价的和可测量的 4 目标可以通过护理措施达到 5 目标具有现实性和可行性 6 指导病人参与到护理目标的制定中 7 护理目标与医疗措施方向一致 护理计划 主语 谓语 行为标准 条件状语 3制定护理措施 1 依赖性的护理措施 即护士遵照医嘱执行的具体措施 给药 输液 输血 膳食 2 独立性的护理措施 即护士不依赖医嘱 独立决策并采取的措施 口腔护理 3 合作性的护理措施 即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动 四 实施 实施是将计划付诸实践的过程 实施前准备4W做什么 谁去做 怎样做 何时做实施后记录以PIO的格式记录P健康问题I护理措施O效果 五 评价 评价 evaluation 是将病人的健康状况与护理计划中的预期目标进行比较并作出判断的过程 一 评价方式 护士自我评价 护士长与护理教师的检查评价和护理查房 二 评价内容 护理过程的评价和护理效果评价1 护理过程的评价是评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求 2 护理效果的评价是评价最重要的方面 最主要的是确定病人健康状况是否达到预期目标 3评价目标达成度 目标完全实现 目标部分实现和目标未实现 三 评价步骤 收集资料 判断效果 分析原因 修订计划 实施 评价 评估同时进行二评贯彻始终 小节考察 1作为护理程序结构框架的理论是 A 信息论B 系统论C Orem自理模式D 控制论E 人类基本需要层次论 2下列叙述哪项是不妥的 A 护理诊断是一种患者健康问题的陈述B 护理评估是持续的过程 有时与护理活动同时进行C 护理评价是对护理活动效果的判断D 患者健康问题的优先顺序不宜改变和调整E 确定的问题必须是用护理措施能够解决的 3护理程序中直接影响护理诊断确定的步骤是 A 护理评估B 护理计划C 护理实施D 护理评价E 护理过程 4不属于病人资料收集范围的是 A 病人的一般情况B 病人的生活方式C 病人的用药过敏史D 家庭成员的婚恋史E 病人对疾病的认识 5健康资料的主要来源是 A 患者的家属B 患者本人C 同事D 医师E 朋友 6病人人院后护士收集资料的过程 下列哪项做法不妥 A 通过病人的主诉获得主观资料B 通过与病人交谈获得病史资料C 通过观察病人非语言行为获得客观资料D 通过医生病历获得体检资料E 通过阅读实验室报告获得检验结果 7属于客观资料来源的是 A 与病人本身会谈B 与病人家属会谈C 医务人员对病人病程的看法D 会诊意见E 病人血液标本的监测结果 8下列哪项属于主观资料 A 乏力B 黄疸C 呼吸困难D 发热E 发绀 9下列哪项属于客观资料 A 恶心B 乏力C 心慌D 呼吸困难E 头痛 10 下列哪项不利于交谈的有效进行 A 事先了解患者的资料B 准备好交谈提纲C 从主诉引入话题D 解释患者的提问E 不断提出新话题 11 属于医护合作性问题的是 A 气体交换受损 与肺水肿有关B 潜在并发症 心律失常C 便秘 与活动减少有关D 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关E 知识缺乏 缺乏有关高血压自我护理的知识 12 在护理诊断陈述中 P 表示的含义是 A 健康问题B 病因或相关因素C 症状和体征D 病人的心理状况E 实验室检查 13 护理诊断所具有的显著特点是 A 对疾病本质的诊断B 类似医疗诊断C 从生物角度考虑问题D 通过护理措施能解决的问题E 病人的病理变化 14 下列哪项属于患者的首优问题 A 舒适改变 恶心B 口腔黏膜受损C 营养失调 低于机体需要量D 气体交换受损E 自理缺陷 15 护士拟定护理预期目标应根据 A 护士的期望B 患者的期望C 家属的配合能力D 患者可达到的能力E 医生的医疗水平 16 下列哪项目标陈述不完整 A 患者1周后能独立下床站立5分钟B 患者2周内体重增加0 5kgC 患者l周内学会注射胰岛素D 患者2周内能借助支撑物下床活动E 患者生活能自理 17 制定护理计划的主要依据是 A 护理诊断B 医疗诊断C 检查报告D 护理查体E 既往病史 18 护士在拟定护理计划时 主要参与者是 A 医生B 患者C 患者家属D 社会工作者E 护士长 19 在制订护理措施时 以下哪项不符合要求 A 护理措施应有针对性B 护理措施应切实可行C 护理措施与其他医务人员的措施一致D 护理措施基于科学的基础上E 护理措施可宽泛 笼统 20 在护理程序的应用中 评价应何时进行 A 在护理程序应用中随时进行B评估病人时C 执行护理计划时D 执行护理活动后E 必要时进行 21 重新评估患者及其状况 适当修改护理计划 是属于护理程序中的哪一步骤 A 收集资料B 评估C 计划D 实施E 评价 22 某男 80岁 护士巡视病房时发现有明显的鼾声样呼吸 这属于哪种观察法 A 视觉观察法B 听觉观察法C 触觉观察法D 嗅觉观察法E 味觉观察法 23 某男 28岁 因腹痛 腹泻2天 诊断为 急性肠炎 入院 护理体检 精神萎靡 体温39 5 粪便呈水样 护士收集的资料中 属于主观资料的是A 体温39 5 B 呕吐物有酸臭味 量约300mlC 腹部脐周阵发性隐痛3小时D 粪便稀黄 含有少量脓血E 痛苦面容 精神萎靡 24 某女 38岁 因高热 呼吸困难2天入院 诊断为 肺炎球菌肺炎 护理体检 精神萎靡 体温39 5 呼吸困难 铁锈色痰 对该病人护理诊断的描述 正确的是A 肺炎球菌肺炎B 高热C 食欲下降与高热有关D 体温过高与致病菌引起肺部感染有关E 支气管肺炎 25 某女 55岁 护士通过收集资料确认目前存在以下护理问题 你认为应该首先解决的是 A 腹泻B 语言沟通障碍C 皮肤完整性受损D 清理呼吸道无效E 营养失调 低于机体需要量 26 患者左下肢腓骨骨折 需进行功能锻炼 护士为其制定的远期目标正确的是 A 病人患肢恢复行走功能B 2周后护士可帮助病人拄拐杖行走C 病人3个月后能独立行走D 在护士的帮助下自主行走E 3个月后能重返工作岗位 27 某女 70岁 心力衰竭 四级心功 医嘱 立即静脉缓慢注射西地兰0 4m9加50 葡萄糖40ml 此属A 非护理措施B 独立性护理措施C 合作性护理措施D 依赖性护理措施E 辅助性护理措施 某女 67岁 慢性肺源性心脏病 病人表现为呼吸困难 喉中有痰 不易咳出 此病人的家庭住址离医院较远 由于家人探视少而产生焦虑 无人时常哭泣 28 护理该病人首先应解决的问题是A 清理呼吸道无效B 皮肤完整性受损C 语言沟通障碍D 活动无耐力E 便秘 29 除解决上述问题外 护士还应注意满足病人 A 生理的需要B 安全的需要C 爱与归属的需要D 尊敬的需要E 自我实现的需要 谢谢 在护理诊断陈述中 P 表示的含义 A 健康问题B 病因或相关因素C 症状和体征D 病人的心理状况E 实验室检查 A 病人的患病史B病人的生命体征C 病人的姓名 性别 年龄D病人的情绪E 病人的家属关系 属于病人护理体检资料的是属于病人社会状况资料的是 共用备选答案 A便秘 腹胀 与长期卧床活动减少有关B清理呼吸道无效C潜在并发症 心律失常D低效型呼吸形态E 体温升高 属于合作性问题的是符合护理诊断的PES公式描述是 患者 女性 58岁 向护士反映病室内人员吵杂 影响休息 最适合的护理措施 A 向其他患者及家属宣教保持病室安静的重要性 共同创造良好的修养环境B 提供安眠药c 把治疗和护理全部集中在早晨迸行D 做好心理护理E 病室的桌椅钉上橡皮垫 患者 男性 75岁 以 COPD 收住院 护士在收集资料时认为目前存在以下问题 属于首优问题的是 A 知识缺乏B 疼痛C 恐惧D 清理呼吸道无效E 营养不良 男 62岁 患肺源性心脏病3年 近5日因受凉后痰多 黏稠