护理文书书写规范（3）11 ppt课件

13W胡丽琼 护理文书书写规范 护士全面减负 把把时士还还给给护病士人 少 内容结构 一 基本原则和要求二 体温单填画要求三 医嘱单记录要求四 病危 病重 患者护理记录要求 原则 有利于保护医患双方合法权益 减少医疗纠纷 客观 真实 准确 及时 完整 简明扼要 清晰动态 不重复记录 体现护理行为的科学性 规范性 体现护理专业自身的特点 专业内涵和发展水平 明确权限和职责 谁执行 谁签字 谁负责 一 基本原则和要求 要求 护士需要填写 书写的护理文书主要包括 体温单 医嘱单 病危 病重 患者护理记录单 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写 有特殊要求者除外 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期用2011 09 0811 08 时间采用24小时制 具体到分钟 护理文书记录内容应当客观 真实 准确 及时 规范 书写内容应当与其他的病历资料有机结合 相互统一 避免重复和矛盾 书写应当使用中文 医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 用双横线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 每班护理人员有审查和修改上一班护理人员书写记录的责任 修改时用同色笔签名进11 00胡丽琼如 患者10 00禁食流质200ml 禁 划双横线改成 进 每页版面修改次数不超过两处 否则由原来笔迹者重抄 因抢救患者未能书写护理记录时 当事的护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 实习护士 试用期护士 未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 如 胡丽琼 有合法执业资格者 肖苏 未取得合法执业资格者 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书 1 体温单项目分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 输入电脑除外 2 各项目栏除特殊要求和说明外 均应使用同色笔书写 输入电脑除外 3 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 4 体温单填写 绘画过程中出现错误时应重新书写 二 体温单填画要求 楣栏项目包括 姓名 科室 床号 性别 年龄 住院病历号 或病案号 入院日期 均使用正楷字体书写 电脑输入除外 一般项目栏包括 住院天数 日期 时间 手术后天数等 填写说明 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 手术后天数 手术当天用红墨水笔在40 42 以上相应时间栏内填写 手术 不写时间 自手术次日开始计数 连续填写7天记为 1 2 3 若在7天内进行第2次手术 则将第一次手术天数当做分母 第二次手术作为分子填写 外科体温单 生命体征绘制栏 包括体温 脉搏描记及呼吸记录区 40 42 之间的记录 用红笔在40 42 之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院 转入 手术 转科 分娩 出院 死亡等 除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 死亡的时间以 死亡于 时 分 方式表述 书写不可超过40 如 入院九时十分 我科规定三测单上入院时间是在医生开医嘱时间之前15分钟 1 体温单体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 每小格为0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝直线相连 新入院患者体温超过40 仍画在相应位置 体温不升时 用蓝墨水笔在35 以下顶格用 表示 占2 3小格 物理降温30分钟后 药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈 表示 画在降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 体温无变化时在降温前温度外画红 表示 如患者高热行反复物理降温后体温仍未降 应将复测的体温记录于护理记录单上 新病人入院后连测9次 体温正常的情况下 患者每天测量体温 脉搏 呼吸1次 发热 手术 病危 病重 感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理 患者因故外出 回病房后补测的体温记录在相应时间栏内 2 脉搏 脉搏符号 以红点 表示 每小格为4次 分 相邻的脉搏以红直线相连 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 与肛温重叠时在蓝 内画红点 表示 与口温重叠时在蓝 外画红 表示 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率 以红 表示心率 以红 表示脉搏 二者之间用红直线填满 3 呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 相邻两次上下错开 先上后下 记录在呼吸栏目内 使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示 在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画 R 4 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 尿量 大便 体重 青霉素过敏史 空格栏 身高 腹围 等需观察和记录的内容 1 血压 单位 毫米汞柱 mmHg 记录方式 收缩压 舒张压 130 80 记录频次 新入院患者及时测量血压并记录 余根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压需标注 三测单上每星期要有一次 2 入量 单位 毫升 ml 记录频次 将24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时按实际时间记录如 13小时24分钟总结 1800ml 3 出量 单位 毫升 ml 记录频次 等于尿量 大便量 将24小时总出量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时按实际时间记录如 13小时24分钟总结 2000ml 4 小便 单位 毫升 ml 或次 日 记录频次 将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 护理记录单要记24h尿量病人 CCU转入病人 转下来后医嘱记24h尿量 总结时 应加上CCU的尿量一起统计 小便已解用 表示 未解填写 0 表示小便失禁 5 大便 单位 克 g 或次 日 记录频次 将24小时大便次数记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 其他情况 患者无大便 以 0 表示 表示大便失禁和人工肛门 灌肠用 E 表示 分子记录大便次数如 1 E 表示灌肠后解大便一次 0 E表示灌肠后无排便 1 2 E 表示灌肠前解大便一次 灌肠后又解大便二次 E 表示清洁灌肠后解大便多次 6 体重 单位 公斤 kg 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 余根据患者病情及医嘱测量并记录 特殊情况 如因病情重或特殊原因不能测量者 新入院患者写 平车 住院患者在体重栏内可填上 卧床 每星期应有一次 7 药物过敏栏 患者有药物过敏史 应要体温单首页相应栏内用红笔写过敏药物名称 多种药物过敏时 可依次填写 入院后发现药物过敏 含皮试阳性 时在相应日期栏内填写药名 8 空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目 如身高 腹围等情况 身高 单位 厘米 cm 记录频次 新入院患者当日测量身高并记录 余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录 长期医嘱有效时间在24h以上 如果医生未停止 则一直有效 临时医嘱有效时间在24h之内 一般执行一次就失效 护士查对过长期医嘱应在医嘱单上签全名 执行临时医嘱后及时签上全名及时间 抢救结束后医生补记的口头医嘱 执行护士应及时签全名和执行时间 三 医嘱单记录要求 一 长期医嘱单长期医嘱单内容包括 患者姓名 科别 床号 住院病历号 或病案号 开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 页码 电脑自动形成 护士每天执行长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名 不归于病历 填写说明 二 临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名 科别 床号 住院病历号 或病案号 日期和时间 临时医嘱内容 医师签名 执行护士签名 执行时间 页码 电脑自动形成 由医师在电脑开出临时医嘱内容 护士打印出来执行 由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名 输血需两人核对后方可执行 核对人均在 执行签名栏 内签名 要求立即执行的 st 医嘱 需在15分钟内执行 化验 检查不要签名 医嘱取消时 医生在需要取消的医嘱上用红墨水笔写 取消 并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名 如 取10 葡萄糖500mlivbydrip维生素C2 0消彭丽萍因故不能执行的医嘱 应在执行时间栏内用红笔标明 未执行 并用蓝或黑笔在签名栏内签名 原因要在护理记录单说明 各种药物过敏试验 如青霉素 链霉素过敏试验 其结果记录在医嘱的末尾 用圆 加标示符号表示 阳性结果用 表示 阴性结果用 表示 其执行时间签做皮试的时间 今晚 明晨禁食的医嘱由负责护士通知患者并签名 执行时间为通知患者时间 1 适用范围 病重 病危患者 病情发生变化 需要监护的患者 2 病重 病危 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者住院期间护理过程的客观记录 3 病重 病危 患者护理记录内容包括 患者姓名 性别 年龄 科室 住院病历号 或病案号 床位号 诊断 页码 记录日期和时间 根据专科特点需要观察 监测的项目以及采取的治疗和护理措施 护士签名 页码等 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写 以简化 实用为原则 四 护理记录单书写要求 4 按医嘱或专科要求及时观察病情变化 准确测量各项数值并记录 5 每天7 00将24小时出 入量汇总于护理记录单上 不足24小时按实际时间书写 用红笔在时间和量对应的地方上 下划线标识 如24h总结2500ml下划线 于末栏签全名 然后记录在体温单上 6 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录 内容包括病情变化 抢救时间及护理措施 7 病重 病危 患者出院 转入 转出科室应记录 总原则 简化护理记录 把时间还给护士 病危 病重 病人 第一次是在医生下 病危 病重 医嘱的时间在病情一栏内写上 重 危 以后每页的第一行写 病危患者无病情变化每班一次 病重病人无病情变化一天一次 心电监护病人无病情变2小时一次 医嘱监测生命体征Q4h Q2h Q1h 请按时记录 不能推迟 卷面整洁 字迹工整 无涂改 填写说明 一 楣栏 包括患者科室 床号 姓名 年龄 性别 住院病历号 入院日期 诊断 科室 13病区心内科 年龄 28岁 床位 08 18 加1 入院日期 2011 09 04 病人首页护理记录单及跨年度第1日护理记录单需填写年 月 日 如 2011 07 0611 00 以后每页护理记录单的第1行需填写月 日 如07 0611 00 入院诊断 首页以入院第一诊断为准 病历有更新时换页修改 二 项目内容 出 入量 单位为毫升 ml 入量项目包括 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物 折算成含水量ml 和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 出量项目包括 小便 大便 呕吐物 引流物等 需要时 写明颜色 性状 按医嘱要求及时 准确 详细记录 注明出 入量的具体时间 晚班19 00小结一次 夜班7 00总结一次 记24小时出入水量病人 因故停止或更换液体时 护士应在记录入量栏内注明丢弃量 在数字前加 如 100 并在病情观察栏内说明原因 体温 T 单位为 直接在 体温 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 脉搏 P 心率 HR 单位为次 分 直接在 脉搏 心率 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 脉搏短绌者同时记录脉率和心率 呼吸 R 单位为次 分 直接在 呼吸 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 血压 BP 单位为毫米汞柱 mmHg 直接在 血压 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 血氧饱和度 单位为 根据实际填写数值 不需要填写数据单位 意识 根据患者实际意识状态选择填写 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵忘状态 如患者使用镇静剂无法判断意识状态 可在意识栏内记录 镇静状态 吸氧 单位为升 分 L min 可根据实际情况在相应栏内填入数值 不需要填写数据单位 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩等 皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 如压疮 破损 水肿等