抗栓治疗概况及展望ppt课件

抗栓治疗概况及展望 中山大学附属第一医院心内科胡承恒 Virkow sTriad 1847 内皮损伤血流改变高凝 Fibrin Platelets RBCs WhiteThrombus Fibrin Platelets RBCs Coagulation red Thrombus 高流速低流速 动脉血栓和静脉血栓 RBCs redbloodcells 血小板激活通道 血小板激活 纤维蛋白原 纤维蛋白结合位点 ADP 凝血酶 血小板 血小板参与启动血栓形成过程 fondaparinux 抗栓药物及作用机制 VKA 血小板活化 血栓 损伤 血小板聚集 凝血酶生成 凝血酶活化 AspirinTiclopidineClopidogrel IIb IIIablockers HeparinLMWHPentasaccharideWarfarin LMWHHeparinAntithrombins 动脉血栓栓塞的治疗 抗血小板治疗 AntiplateletTrialists CollaborationBMJ1994 308 81 106 MI前111331 96771693 991425 4 急性MI9992 93881348 938529 4 中风 TIA前181076 58371301 587022 4 不稳定性心绞痛7182 1991285 2027 试验种类 有数据的试验数 抗血小板 经校正的对照组 优势比和可信区间 抗血小板 对照组 危险降低 SD MI 中风 血管性死亡 0 0 5 1 0 1 5 2 0 抗血小板治疗优越 抗血小板治疗差劣 TIA 短暂脑缺血发作 阿司匹林的最小有效剂量 临床情况每日最小有效剂量 MG 心血管高危 男性75高血压75稳定性心绞痛75不稳定心绞痛 75AMI160TIA或缺血性卒中50严重颈动脉狭窄75急性缺血性卒中 160 没有发现更大剂量能使危险进一步降低 阿司匹林抵抗 多种表现药理学抵抗 尿血栓素B2增加功能抵抗 持续的血小板聚集不能预防血栓并发症 即治疗失败 不能引起出血时间的延长 体外试验中 阿司匹林不能产生预期的拮抗血小板作用 如血小板聚集 多种机制靶标基因或编码血小板蛋白基因突变COX 1 COX 2 P2Y12 P2Y11与其他药物的相互作用 如布洛芬拮抗程度和时间需求不同其他内源性血小板激动剂依从性差剂量不足高去甲肾上腺素血症 过度活动 压抑 实验室检测与临床预后测定是否存在抵抗调整治疗 ADP受体拮抗剂的适应证扩展 NSTEACS STEACS PCI 低危 动脉粥样硬化 非心源性脑卒中 CABG 氯吡格雷 低分子肝素与普通肝素 疗效清除用药剂量监测副作用LMWH 肾脏皮下体重否少UFH 内皮 吞噬静脉APTT是多 LMWH取代UFH NSTEACSSTEACSPCIVTE STEEPLE ThePURSUITTrialInvestigators NEnglJMed 1998 339 436 443 ThePRISM PLUSStudyInvestigators NEnglJMed 1998 338 1488 1497 SimoonsML GUSTOIV ACSInvestigators Lancet 2001 16 1915 1924 ThreeCategoriesofPlacebo controlledTrialsofGPIIb IIIaInhibitorsinACS DecisiontoproceedwithangiographyleftuptoinvestigatorPURSUIT eptifibatide Angiographyrequiredbystudyprotocolafter48hoursPRISM PLUS tirofiban EarlycatheterizationandPCI orCABG prohibitedbyprotocolGUSTOIV abciximab PRISM PLUS CombinedMI DeathEventReductionsat2 7 and30Days RR riskreduction ThePRISM PLUSStudyInvestigators NEnglJMed 1998 338 1488 1497 RR 66 P 0 01 2Days 7Days RR 43 P 0 006 RR 30 P 0 03 30Days 2 6 0 9 8 3 4 9 11 9 8 7 Patients 0 5 10 15 Heparin n 797 Tirofiban Heparin n 773 PRISM PLUS CombinedMIandDeathduringInitial48HoursinAllPatientsandPost procedureinPatientsUndergoingPTCA PTCA percutanueoustransluminalcoronaryangioplasty ThePRISM PLUSStudyInvestigators NEnglJMed 1998 338 1488 1497 2 4 14 21 28 7 Heparinonly RR 44 475PatientsUndergoingPTCA 6 30 0 12 18 24 36 42 48 Heparinonly Tirofiban Heparin RR 66 All1570PatientsEvaluated Hours Days MeanDurationofStudyDrugInfusion 71 3 20hours ProbabilityofDeathorMI Tirofiban Heparin ReductioninTnILevelsbyTirofibaninUA NSTEMI PRISM PLUS TnI troponinI JanuzziJL etal AmJCardiol 2000 86 713 717 Heparin n 52 Tirofiban Heparin n 53 TnI ng mL BaselineLevels PeakLevels 3 1 5 2 15 5 1 6 P NS P 0 017 0 6 12 18 PRISM PLUS ThrombusGrade Heparin n 622 Large Tirofiban Heparin n 608 Possible Small Moderate Possible Small Moderate OverallOddsRatio 0 77P 0 022 17 1 24 1 Large RecentOcclusion RecentOcclusion ZhaoX Q etal Circulation 1999 100 1609 1615 Cumulative TIMI ThrombolysisinMyocardialInfarction ZhaoX Q etal Circulation 1999 100 1609 1615 0 5 10 15 20 25 Cumulative MinimalPerfusion TIMI1 Tirofiban Heparin n 570 Heparin n 580 TotalOcclusion TIMI0 PartialPerfusion TIMI2 TotalOcclusion TIMI0 PartialPerfusion TIMI2 OverallOddsRatio 0 65P 0 002 18 1 25 5 PRISM PLUS TIMIFlow Placebo IIb IIIa 24hours 48hours 72hours 6 4 2 0 24hours 48hours 72hours P 0 003 3 2 4 4 3 8 P 0 016 1 8 BoersmaE etal Circulation 1999 100 2045 2048 ReversibleGPIIb IIIainACS DeathandMIPriortoCatheterization Death MI ImpactofEarlyPCIon30 dayDeath MI PRISM PLUS PURSUIT BoersmaE etal Circulation 1999 100 2045 2048 Eptifibatide Heparin Death MIat30Days Death MIat30Days 3 9 8 0 35 8 2 3 4 33 4 3 9 1 36 0 10 20 30 40 Death Death MI Death MI Revascularization Placebo Abciximab 24hour Abciximab 48hour P NS P NS P NS SimoonsML GUSTOIV ACSInvestigators Lancet 2001 357 1915 1924 GUSTO IV 30 dayOutcomes 0 1 2 3 4 5 6 Time months 0 4 8 12 16 20 Patients OR0 7895 CI 0 62to0 97 P 0 025 19 4 15 9 CannonC etal NEnglJMed 2001 344 1879 1887 TACTICS TIMI18 PrimaryEndpoint Death MI Re hospitalizationforACSat6Months Conservative tirofibanEarlyIntervention tirofiban ISAR COOL BenefitofEarlyInvasiveversusProlongedMedicalTreatment CoolingOff EarlyIntervention Death NonfatalMIwithin30Days 11 6 5 9 NeumannFJ etal JAMA 2003 290 1593 1599 PrimaryEndpoint Death MIwithin30Days AbsoluteReductionin30 dayDeathorMIwithEptifibatidevsPlacebo n 2522 n 2041 n 3803 n 1105 1 7 0 2 3 TimefromOnsetofSymptoms BhattD TopolE JAMA 2000 284 1549 1558 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 24hours 1 7 2 3 2 8 GPIIb IIIaInhibitors ReductioninDeath MIAssociatedwithTimeofAdministrationfromSymptomOnset 4FCoronaryAngioscope IntracoronaryUltrasound CommoninPatientswithDiabetes SchoenhagenP etal ArteriosclerThrombVascBiol 2003 23 1895 1900 AsakuraM etal JAmCollCardiol 2001 37 1284 1288 Multiple Vulnerable PlaquesinPatientswithACS GPIIb IIIaInhibitorsinthePCISettingModule2 AggressiveDosingSchedulesforReversibleGPIIb IIIaInhibitors EPIC NEnglJMed 1994 330 956 961 EPILOG NEnglJMed 1997 336 1589 1596 Patients EPIC 15 10 5 0 CAPTURE EPILOG EPISTENT EPIC CAPTURE EPILOG EPISTENT Low doseHeparin Abciximab Stent Low doseHeparin Abciximab Stent AnyMajorBleed Non CABGMajorBleed 14 0 4 1 2 0 1 5 10 6 3 8 1 1 0 8 InternalData Centrocor EPISTENT Lancet 1998 352 87 92 TIMICriteria Eitheranintracranialhemorrhageoradecreaseinhemoglobin 5g dL AbciximabSafety MajorBleedingEvents EventHeparin GPBivalirudinP valueIIb IIIaInhibitor n 2994 n 3008 Majorbleeding 123 4 1 71 2 4 0 001Minorbleeding772 25 7 400 13 4 0 001 LincoffAM etal JAMA 2003 289 853 863 Majorbleedingwasdefinedasintracranial intraocular orretroperitonealhemorrhage clinicallyovertbloodlossresultinginadecreaseinhemoglobinofmorethan3g dL anydecreaseinhemoglobinofmorethan4g dL ortransfusionof2ormoreunitsofpackedredbloodcellsorwholeblood REPLACE2 BleedingEventsat30Days FergusonJ etal AmHeartJ 1998 135 S77 S89 InternalData Centrocor Patients EPIC 3 2 1 0 CAPTURE EPILOG EPISTENT 0 0 0 4 0 4 1 0 1 6 0 0 1 6 0 7 IncidenceofSevereThrombocytopenia PlateletCount 50 000 mm3 PlaceboAbciximabTirofiban TARGET 0 1 0 9 TopolEJ etal NEnglJMed 2001 344 1888 1894 AbciximabSafety ResultsofPhaseIIITrials Thrombocytopenia 欣维宁 Triofiban 非太类血小板糖蛋白 b a受体可逆性拮抗剂可抑制ADP诱导的血小板聚集 90 延长BT抑制作用与血药浓度相平行 停药后血小板功能恢复基线水平 欣维宁药代动力学 与血浆蛋白结合率不高 分布广泛在体内基本无代谢 主要经肾清除 少部分经胆汁清除血浆半衰期约1 5小时严重肾功能不全可降低血浆清除率 欣维宁规格与用法 规格 100ml 5mg 瓶ACS 30分钟负荷量25 35ml维持量 6 8ml h 36小时PCI 3分钟负荷量10 15ml维持量 10 15ml h 36小时 欣维宁注意事项 与肝素单独应用相比 有增加轻度出血危险可导致血小板降少 应监测血小板和血常规应用中监测APTT ACT与肝素和用时 应考虑肝素减量20 过量可经血液透析清出 不建议阿司匹林单独用于任何患者群体VTE的预防 1A 机械性预防主要用于高出血危险的患者 1C 抗凝为基础的预防治疗的辅助 2A 为保证正确使用和最佳的依从性 应采取谨慎态度 1C 静脉血栓栓塞的预防 ACCP7 guideline 腔静脉滤器IVC发生PE危险5 DVT复发再住院危险增加2 6倍可用于预防PE 但并不能阻止血栓的进程趋势 可拔除的滤器用于临时需求 静脉血栓栓塞的预防 患者群 内科 无活动障碍 住院时间短外科 手术时间 30min 可以活动 无其他危险因素推荐的预防措施 无特殊预防治疗活动 低危患者 患者群 内科 卧床 病重外科 大型普外手术 泌尿及妇科手术可供选择的抗凝方法 LDHLMWH治疗开始 越快越好治疗时间 出院 而不是 可以活动 中危患者 患者群 接受大型骨科手术的患者 THR TKA HFS 可供选择的抗凝药物 LMWHfondaparinuxOVKA INR2 3 治疗开始 术后 若HFS延迟进行 术前即开始预防 抗凝时间 10天 2 4周 高危患者 溶栓血栓切除 静脉血栓栓塞的治疗 静脉滤器 AspirinLMWHHeparinPentasaccharideWarfarin 静脉血栓栓塞的治疗 主要预后指标为生存率 主要预后指标为复发和安全性 维生素k拮抗剂 心房颤动血栓栓塞预防VTE长期治疗瓣膜病或瓣膜置换术后 栓塞性卒中冠心病 高危MI 可能需要高强度 监测INR目标2 5中等强度INR2 0 3 0 抗凝治疗的管理 抗凝门诊 1 患者手提式自我监测仪 2 3 计算机辅助 4 5 1 ArchInternMed1998 158 1641 7 2 ThrombHaemost2000 839 661 5 3 Lancet2000 356 97 102 4 Lancet1998 352 1505 9 5 ThrombHaemost2000 83 849 52 抗凝药物的发展 UFH oralandparenteral CoumarinderivativesLMWHsDanaparoidsodiumDerma