抗生素优化管理4幻灯片

1 抗生素优化管理 抗生素优化管理素材4 抗生素耐药性 关键预防策略 Pathogen病原体 敏感细菌 WhatisABStewardship Anapproachtopromoteevidencebasedusageofantibioticstoreduceresistance improveoutcome Theprogramassistsparticipatinghospitalsindevelopingcustomized TreatmentGuidelines basedonthehospital secology microbiologydata AntibioticStewardshipgoesbeyondtraditionaldoctordetailingtoinfluenceallstakeholdersinahospital OnetooneDetailing MicrobiologyInfluence DrugCommittee Policies PharmacyInfluence AntibioticStewardshipengagementmodel Collectionofmicrobiologydataover3 9months Microbiologistscompile presenthospitalspecificdata HoDstoreviewmicrobiologydata developprotocolsforallpatienttypes ICPTeam CommitteeApprove Disseminateapprovedprotocolsforusage Preparation 1 NationalspeakerforummeetingtodecideonthecurriculumforIndia 2 TrainingtoregionalKOLsonprogrammodules deliverables 3 Workshoptotrainthehospitalteam 4 Assistmicrobiologistwithtools techniquestocompilemicrobiologydata 5 AssistvariousHoDsinprogramroll outinthehospital 6 Workshoptounderstandhowtoevolveevidencebasedantibioticprotocols 7 Engagementwithdepartmentalheadstodeveloplocalprotocols 8 AssisthospitaladmininimplementingtheprotocolsinICUs Wards MSDInvolvement KeyBenefitsofAntibioticStewardshipProgram BenefittoPatients TooptimiseclinicaloutcomeinpatientswithinfectionBenefittoDoctors BetterqualitytherapeuticdecisionsbasedonevidenceBenefittoSociety TotryandreducetheantimicrobialresistanceandimprovehospitalecologyToreducethetotalhealthcarecost Society Doctors Patients 我们尝试回答以下问题 为什么要进行抗生素优化管理 抗生素优化管理指南是什么 我们 MSD 是如何理解抗生素优化管理的 MSD和医院准备如何推广执行抗生素优化管理 对执行抗生素优化管理过程和课程的详述和共识确定医院项目负责人和专业人士 与他们讨论抗生素优化管理执行策略 为什么要进行抗生素优化管理 AdaptedfromInfectiousDiseasesSocietyofAmerican IDSA Availableathttp www idsociety org pa IDSA Paper4 final web pdf AccessedJuly2005 CosgroveSEetalArchInternMed2002 162 185 190 Ben DavidD RubensteinECurrOpinInfectDis2002 15 151 156 ColodnerRetalEurJClinMicrobiolInfectDis2004 23 163 167 抗生素耐药性 超级耐药菌多重耐药 院内感染Gm 甲氧西林耐药金黃色葡萄球菌Gm 克雷伯杆菌大肠杆菌假单胞菌不动杆菌 ESBL 现状 不利的医院环境 没有抗生素使用规范或只有初步规范缺乏抗生素使用监测数据和微生物基础薄弱药房习惯使用价格低廉的仿制抗生素产品 抗生素不是循证使用 资深的感染专家非常缺乏经验性用药无微生物学数据或循证医学证据两个或更多的抗生素联合使用十分常见 市场竞争激烈 市场上有很多抗生素或联合使用药厂推广活动导致盲目的抗生素使用大量低价仿制抗生素竞争市场份额 抗生素优化管理目的 首先是对病人的责任感染病人第一时间使用合适的抗生素得到最优的临床治疗其次是对社会的责任减少抗生素耐药改善医院微生态环境减少总的医疗费用 2020 2 24 12 WHO计划出台Bundle来控制细菌耐药Whattoolsdowewanttoproduce Bundlesaccordingtotheavailableressources minimalrequirements extrameasures national govermentalbundles bundlesforindividualhealthcarefacilitiestoexplorethefeasiblity validityofthesebundlesindicatorsformonitoringandevaluationofstructures procedures outcomesGuidancetointegrateinfectioncontrolandantibioticstewardshipprogrammesToolstohelpimplementationofIHRintheareaofmultidrugresistance 抗生素优化管理怎么做 CID2007 44 159 为什么卫生保健工作者要参与抗生素优化管理项目药物费用的增加住院时间的增加VRE MRSA相关感染的发生革兰阴性杆菌产ESBLs和AmpC 内酰胺酶的发生率增加头孢菌素耐药的肠杆菌多重耐药铜绿假单胞菌 泛耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌不得不重新使用因肾小球毒性和神经毒性严重而被淘汰黏菌素和多粘菌素 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 16 抗生素规范管理的目标 优化抗生素应用的临床结果 同时最小化不期望的后果出现耐药选择性病原体的出现毒性患者的安全性有效的抗生素优化管理和广泛的院内感染控制项目可减少耐药菌株在医院内的传播 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 目标人群 急诊治疗的成年病人干预并优化住院成年病人抗生素的使用 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 经济学 抗生素优化管理项目经费能够自筹每年抗生素减少 22 36 的使用 节省20 90万美元的费用支出因此应该支持和鼓励卫生保健机构推广抗生素优化管理项目 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 抗生素优化管理团队 感染科医师临床微生物科专家 信息系统专家 感染控制专家院内流行病专家 可选 感染领域的临床药剂师预设稽查并给予干预和反馈 A 1 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 抗生素优化管理团队 感染科医师临床微生物科专家 信息系统专家 感染控制专家院内流行病专家 可选 感染领域的临床药剂师预设稽查并给予干预和反馈 A 1 InfectiousDiseasesExpertResources InfectiousDiseasesSpecialists OptimalPatientCare InfectionControlProfessionals HealthcareEpidemiologists ClinicalPharmacists ClinicalPharmacologists SurgicalInfectionExperts ClinicalMicrobiologists 抗菌药物管理委员会副院长院感办ICU外科呼吸血液科细菌室药剂科 22 教育 抗生素优化管理项目的重中之重抗生素耐药药代动力学 药效学附加损害 不希望产生的 抗生素的合理应用以克服耐药目标客户 微生物科专家和临床医师 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 23 教育 指南和临床策略 抗生素循环应用 C II 可能不是理想的方法抗生素申请单 B II 联合用药 C II 流程化和降阶梯使用抗生素 A II 结合PK PD进行剂量优化 A II 胃肠外用药转向口服用药 A III AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 目的 抗生素规范管理项目是就是抗生素管理减少不恰当的抗生素使用和涉及下列问题 抗生素选择剂量给药途径疗程防止不必要的附加损害药物不良事件费用 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 25 核心团队 核心团队应包括感染科医师 临床微生物专家和临床药剂师 A II 抗生素优化管理团队与医院感染控制部门以及药房合作 A III 院长主管的委员会必须把患者安全置于首位 A III 医院管理层提供所需的基础结构支持 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 26 核查 感染科医师或经过感染性疾病培训的临床药剂师对抗生素的使用进行有目的核查 并与处方医师紧密互动 提供反馈 该做法可减少抗生素的不合理使用 A I AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 27 主要临床结果 降低MRSA VRE的发生率限制第三代头孢和万古霉素的使用 鼓励代之以b 内酰胺类 b 内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳氢霉烯类减少AmpCb 内酰胺酶哌拉西林 他唑巴坦复方制剂 如 E cloacae Serratiamarcesens Citrobacterfreundii P aeruginosa 减少产ESBL克雷伯菌的发生率减少三代头孢的使用 推荐氟喹诺酮和第二类碳青霉烯 结果导致MDRPA发生率增高 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 抗生素规范管理策略教育 积极干预措施 在所有设计为干预处方习惯的项目中 教育是必要的基础要素教育可以提供基础知识 以加强对抗生素优化管理的接受程度 A III 但是 单纯教育只能起到很少作用 只有与积极干预措施结合起来 才可能改变并持续影响抗生素的处方行为 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 29 基于循证的抗生素治疗方案 融合了当地微生物资料和耐药形式的循证指南可改善抗生素的应用 A I 进行教育 对抗生素使用和结果进行反馈有助于指南的实施 A III AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 30 循环使用抗生素 并无足够证据支持常规循环应用抗生素可长期预防或减少抗生素耐药 以一种抗生素替换另一种可暂时缓和选择压力 从而减少对某种抗生素的耐药 遗憾的是耐药并不能从菌群消除 重新使用原来的抗生素仍可能导致耐药株的产生 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 31 流程化或降阶梯使用抗生素 流程化或降阶梯治疗策略是基于培养结果的经验性治疗 可以减少过多的联合用药 并能有效地针对靶位病原菌进行治疗 从而减少抗生素的暴露并节约大量的费用 A I AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 32 剂量优化 抗生素规范的重要组成部分之一是根据患者个体特征 病原菌 感染部位和PK PD特征对剂量进行优化制定系统性计划 将广谱转为窄谱 胃肠外用药转为口服 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 33 临床微生物专家 依照CLSI指南及时进行药敏试验并将报告结果是很重要的环节提供明确的培养和药敏数据在抗生素规范中有着重要作用通过对耐药菌株的监控来协助院内感染控制 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 34 评价结果 评价结果十分重要ESBL发生率降低 泛耐药PA AB减少 假单胞菌在此期间增加 MRSA VRE减少 通过定期反馈机制与临床医师分享结果 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 35 培训课程抗生素的培训抗生素耐药AmpCBeta内酰胺酶院内生态学和附加损害如何降低ESBL发生率如何提高PA的敏感性通过病例讨论学习班学会合理使用抗生素学习班抗菌谱的解读通过患者风险分层来评价ESBL和MBL风险制定当地的抗生素治疗循证规范 抗生素规范管理培训课程 如何进行简化和总结 如何将理论转化成实践 两大主要挑战 我们是如何理解抗生素优化管理的 科学的魅力就在于使它简单化 抗生素治疗的4D法则 Glynnetal CurrentAnaesthesia CriticalCare 2005 16 221 230 使用抗生素注意集 感染部位发生多重耐药的危险分层本地微生物数据降阶梯 结合四项注意事项制定教育和有循证依据的抗生素治疗方案 最终期望结果 教育和执行为住院成人患者的5种感染类型制定的基于循证的抗生素治疗方案血流感染 普通病房和ICU 肺炎 普通病房和ICU 尿路感染 普通病房和ICU 皮肤和软组织感染 普通病房和ICU 腹腔内感染 主要的参与者 临床医生微生物技术人员抗生素委员会临床药师 参与者们应达成共识 基本要求 愿意尝试和执行抗生素和耐药的教育微生物学数据制定工具箱以整理数据 便于理解和使用定期修订和更新 抗生素优化管理的各个阶段 选择医院组织专家论坛收集整理数据组织研讨班制定抗生素使用手册 AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 抗生素优化管理研讨班 抗生素优化管理指南抗生素和药代动力学 药效学 PK PD 的基础知识抗生素耐药机制多重耐药菌的影响 超级菌 附加损害制定抗生素使用手册 教育 制定抗生素方案研讨班 怎样制定抗生素治疗方案临床微生物科专家 第一步 收集医院数据根据不同的科室 ICUs 内科病房 外科病房等 病菌分布百分比抗生素敏感性百分比 第二步 整理数据至提供的模板感染部位 感染类型致病菌最好是新近6 12个月的资料明确占80 90 感染来源的病原菌按药敏结果从高到低记录抗生素肺炎腹腔内感染尿路感染血流感染皮肤和软组织感染外科手术预防 使用便捷的工具整理数据感染部位 急性单纯性膀胱炎 妊娠合并膀胱炎 急性复杂或单纯性肾盂肾炎 复杂尿路感染 院内尿路感染 妊娠合并急性肾盂肾炎等病原菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌等等 第三步 病人分型力求精确 CAI CommunityAcquiredInfectionsHCAI HealthcareAsociatedInfectionsNI NosocomialInfections AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 评价结果 评价结果十分重要ESBL发生率下降 泛耐药PA AB下降 假单胞菌增加 MRSA VRE下降 通过定期反馈机制与临床医师分享结果 核查 感染科医师或经过感染性疾病培训的临床药剂师对抗生素的使用进行有目的核查 并与处方医师紧密互动 提供反馈 该做法可减少抗生素的不合理使用 A I AntimicrobialStewardshipGuidelines CID2007 44 15January 177 根据以下三点进行风险分层1 是否曾接触医疗系统2 之前有无抗生素使用3 病人特点 Rx 入院时如何判定革兰阴性MDR感染的风险 H Age Rx 风险分层和抗生素的经验用药 H Age T AdaptedfromCarmeliY Predictivefactorsformultidrug resistantorganisms In RoleofErtapenemintheEraofAntimicrobialResistance newsletter Availableat http www invanz co il secure downloads IVZ Carmeli NL 2006 W 226364 NL pdf Accessed7April2008 DimopoulosG FalagasME EurInfectDis 2007 49 51 Ben AmiR etal ClinInfectDis 2006 42 7 925 934 Pop VicasAE D AgataEMC ClinInfectDis 2005 40 12 1792 1798 ShahPM ClinMicrobiolInfect 2008 14 suppl1 175 180 如何判定革兰阴性MDR感染的风险根据以下三点进行风险分层1 是否接触医疗系统2 之前是否使用抗生素3 患者特征 第四步 制定治疗流程 根据患者的危险分层进行抗生素的降阶梯治疗 抗生素类别对耐药性形成的影响Dr L R Patterson Ratingsfollowtheconventio