急性肾衰（1）课件

2020 2 24 1 急性肾衰竭 2020 2 24 2 学习目标 掌握ARF的概念 临床表现 护理诊断和主要的护理措施熟悉ARF的病因 发病机制 实验室检查特点和治疗要点 2020 2 24 3 急性肾衰竭ARF 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 是由于各种病因引起的短时间内 数小时或数天 肾功能突然下降而出现的临床综合征主要表现为血肌酐 Cr 和尿素氮 BUN 升高 水 电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症常伴少尿 但也可无少尿 2020 2 24 4 ARF 病因 广义的ARF可分为肾前性 肾性和肾后性3类肾前性有效循环血容量减少 肾血流量急剧降低 肾脏缺血 GFR下降血容量不足心排血量减少肾内血流动力学改变 2020 2 24 5 肾后性各种原因的急性尿路梗阻所致肾性因肾实质损伤所致 最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞急性肾小管坏死 ATN 最常见的ARF类型肾小球和肾小血管病变急性肾间质病变 鱼胆 蛇毒 马蜂 中药 某些药物 造影剂 甘露醇 解热镇痛药 ARF 病因 2020 2 24 6 狭义的ARF指急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis ATN ATN各种原因引起急性肾小管缺血性或肾毒性损伤 导致肾功能急骤减退的一组疾病 ARF 病因 2020 2 24 7 ARF 发病机制 肾小管因素肾小管堵塞反漏学说肾小管上皮细胞坏死脱落 小管管腔与肾间质直接相通 原尿通过受损的上皮或小管基底膜漏出 引起间质水肿 压迫肾单位 加重肾缺血 2020 2 24 8 血管因素肾血流动力学改变肾血浆流量下降 肾内血流重新分布 表现为肾皮质血流量减少 肾髓质充血等血管收缩因子产生过多 舒张因子产生相对过少 ARF 发病机制 2020 2 24 9 炎症因子参与肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损通过小管细胞产生炎症递质等导致内皮细胞受损白细胞黏附和移行增加 炎症反应导致肾组织进一步损伤 GFR ARF 发病机制 2020 2 24 10 ARF 病理 肉眼见肾增大而质软剖面髓质呈暗红色 皮质肿胀 因缺血而呈苍白色典型的缺血性ARF光镜查见肾小管上皮片状和灶性坏死 从基底膜上脱落 小管管腔管型堵塞基底膜完整性存在 小管上皮细胞可迅速再生 否则上皮细胞不能再生 2020 2 24 11 临床表现包括原发疾病 急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症3方面典型的病程分为3期 起始期 维持期 恢复期 ARF 临床表现 2020 2 24 12 起始期典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前 未发生明显的肾实质损伤以原发病的症状 体征为主要表现及时治疗可避免ATN的发生历时短 仅数小时至1 2天 ARF 临床表现 2020 2 24 13 维持期又称少尿期 有些患者为非少尿型ARF随着肾功能的减退 临床上出现尿毒症表现全身并发症消化系统症状为最早出现的系统症状呼吸系统症状除肺部感染症状外 可有容量负荷过度症状 ARF 临床表现 2020 2 24 14 循环系统症状高血压 心力衰竭和肺水肿 心律失常及心肌病变神经系统症状尿毒症脑病症状血液系统症状出血倾向和轻度贫血其他感染是ARF的主要死亡原因之一 MOF ARF 临床表现 2020 2 24 15 水 电解质和酸碱平衡失调高钾血症 代酸最常见代谢性酸中毒酸性代谢产物排出减少 产生增多 表现为恶心 呕吐 疲乏 嗜睡深长呼吸高钾血症是少尿期的重要死因低钠血症稀释性低钠血症其他 低钙 高磷及低氯血症 ARF 临床表现 2020 2 24 16 2020 2 24 17 恢复期少尿病人开始有多尿表现进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志防止出现低钾血症肾小管上皮细胞功能 溶质和水的重吸收功能 恢复相对延迟 ARF 临床表现 2020 2 24 18 GFR 少尿 或非少尿ARF 三高三低三中毒一倾向三高 高钾高磷高镁三低 低钠低氯低钙三中毒 水中毒酸中毒尿毒症一倾向 出血倾向 ARF 临床表现 2020 2 24 19 ARF 实验室检查 血液检查贫血血肌酐和BUN进行性上升 血肌酐每天增加 44 2umol l血钾血气分析血钠血钙和血磷 2020 2 24 20 尿液检查尿量改变尿常规检查尿蛋白多为阳性 管型尿比重降低且比较固定 多 1 015尿渗透浓度降低 与血渗透浓度比低于1 1尿钠增多尿肌酐与血肌酐之比降低 ARF 实验室检查 2020 2 24 21 肾衰指数 尿钠浓度 尿肌酐 血肌酐 1滤过钠排泄分数 尿钠 血钠之比 尿肌酐 血肌酐之比 代表肾清除钠的能力 常大于1影像学检查肾活组织检查 ARF 实验室检查 2020 2 24 22 ARF 诊断要点 尿量突然减少肾功能急剧恶化 血肌酐每天升高超过44 2umol L或在24 72小时血肌酐值相对增加25 100 结合临床表现 原发病因和实验室检查 做出诊断 2020 2 24 23 ARF 治疗要点 纠正可逆病因 预防额外损伤维持体液平衡坚持 量出为入 原则饮食和营养高钾血症密切监测血钾浓度 血钾超过6 5mmol L 心电图异常时 需要紧急处理 2020 2 24 24 10 葡萄糖酸钙10 20ml 稀释后缓慢静注 不少于5min 5 碳酸氢钠或11 2 乳酸钠100 200ml静滴 50 葡萄糖液50ml加普通胰岛素10IU缓慢静注 钠型离子交换树脂15 30g口服 以上措施无效时 透析治疗是最有效的治疗 ARF 治疗要点 2020 2 24 25 代谢性酸中毒感染脓毒血症并发ARF的干预性治疗抗凝 控制血糖等 对导致难治性休克的病人应用糖皮质激素 缩短机械通气时间 ARF 治疗要点 2020 2 24 26 透析治疗明显的尿毒症综合征 包括心包炎 严重脑病 高钾血症 严重代酸及容量负荷过重对利尿剂治疗无效者 为透析的指征重症患者早期透析的好处 清除体内过多的水分 清除尿毒症毒素 纠正高钾血症和代酸 利于肾损伤细胞的修复和再生 放宽对营养物质的摄入限制 减少并发症和死亡率 ARF 治疗要点 2020 2 24 27 2020 2 24 28 多尿期的治疗重点仍为维持水 电解质和酸碱平衡 控制氮质血症 治疗原发病 防止并发症恢复期的治疗 ARF 治疗要点 2020 2 24 29 ARF 护理诊断 营养失调 低于机体需要量与病人食欲减退 限制蛋白质摄入 透析和原发疾病等因素有关潜在并发症 水 电解质 酸解平衡失调潜在并发症 高血压脑病 急性左心衰竭 心律失常 MOF等恐惧与肾功能急骤恶化 病情重等因素有关有皮肤完整性受损的危险与体液过多 抵抗力下降有关 2020 2 24 30 ARF 护理措施 一般护理休息与活动少尿期要绝对卧床休息意识障碍者加床挡尿量增多 病情好转后 可逐渐增加活动量 利尿病人要避免独自下床活动因活动使病情恶化 恢复到前一天的活动量 甚至卧床休息 2020 2 24 31 饮食护理蛋白质高糖类和高脂饮食ARF患者所需热量147kj kg d 35kcal kg d 少尿期尽量减少钠 钾 磷和氯的摄入口腔护理 ARF 护理措施 2020 2 24 32 维持水平衡量出为入 严格记录24h出入量 并告知患者每天的补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量显性失液量为前1日的尿量 粪便 呕吐 出汗 引流液和透析超滤量 ARF 护理措施 2020 2 24 33 不显性失液量指从皮肤蒸发丢失的水分 300 400ml 和从呼气中丢失的水分 400 500ml 注意体温 气温和湿度的影响内生水是24h内体内组织代谢 食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和前一天的出液量加500ml ARF 护理措施 2020 2 24 34 病情观察监测患者的神志 生命体征 尿量 体重 尿常规 肾功能 电解质及血气分析的变化高血压脑病急性左心衰水肿 稀释性低钠血症的症状严密观察病人有无体液过多的表现 ARF 护理措施 2020 2 24 35 预防感染 尽量将病人安置在单人病房 做好病室的清洁和消毒 避免与上呼吸道感染病人接触 避免不必要的检查和留置导尿 留置导尿患者加强消毒 卧床及虚弱的患者定期翻身 做好皮肤护理 ARF 护理措施 2020 2 24 36 意识清醒者 鼓励病人进行深呼吸和有效排痰 意识不清者定期抽取气管内分泌物 做好口腔护理 对于透析患者 按外科无菌技术进行操作 避免其他各种意外损伤 ARF 护理措施 2020 2 24 37 用药护理输血禁用库存血心理护理健康指导预防指导出院指导恢复期合理休息 劳逸结合 加强营养 适当锻炼 注意卫生 防寒保暖 避免妊娠 继续监测尿量 肾功能 ARF 护理措施 2020 2 24 38 蛋白质少尿期能进食者 给予高生物效价的优质蛋白 每日0 8g kg 并补充适量EAA高分解代谢 营养不良及接受透析的病人 蛋白质摄入量适当放宽多尿期病人 如BUN低于8 0mmol L 给予正常量的蛋白质 ARF 护