多中心研究工作报告ppt课件

广东省新生儿PICC临床应用多中心研究工作报告 南方医科大学南方医院陈红武 研究背景 新生儿中有相当数量需长期输液及TPN治疗 长期静脉通路成为重要的医疗手段 PICC作为一项临床技术在NICU应用逐步得到重视 广东省这方面工作走在全国同行前列 各地发展不平衡 操作流程不统一 需要成立多中心协作组 进行深入 大范围多中心临床应用研究 广东省新生儿PICC临床多中心协作组 成立时间 2009年4月组长单位 广州医学院第三附属医院副组长单位 深圳市人民医院南方医科大学南方医院成员单位 珠海市妇幼保健院 惠州市中心医院广东省人民医院 东莞市东华医院佛山市妇幼保健院 东莞市康华医院协助单位 美国BD公司 协作组各单位的义务和责任 组长单位负责提供开展本研究的管理软件以及技术支持 完成资料收集 汇总 以及负责对本协作组各项工作的组织 协调等 副组长单位协助组长单位各项工作的完成 各参与单位指定一名工作人员担任联络员 负责本研究的日常具体工作 协助单位负责开展本研究的经费支持以及沟通联络等工作 PICC资料登记软件 护理记录单 资料收集 收集从2000年8月至2009年7月协作组成员单位行PICC术新生儿的各项相关指标 基线资料 基本情况 包括姓名 住院号 性别 出生体重 出生日期 入院日期 住院天数 生产史 孕母情况 转归 入院诊断 出院诊断 抗生素应用情况 置管情况 置管日期 置管距出生天数 置管距入院天数 置管原因 穿刺血管次数 置管血管 导管应进长度 导管实进长度 术中出血量 X线定位位置 导管异位处理 资料收集 置管后记录 每一例详细记录拔管时间 拔管距出生天数 拔管距入院天数 导管保留天数 拔管原因 拔管后导管培养结果 如出现导管堵塞 脱出 移位 置管肢体肿胀 静脉炎 穿刺部位渗液 出血 置管部位感染 导管相关血流感染等详细记录发生时间 距置管天数 表现情况 处理方法 处理结果 实验室检查指标 血常规 CRP 凝血常规 血培养等检查如已做 详细记录检查时间 距出生天数 距置管天数及具体数值 治疗情况 抗生素治疗等 资料汇总 单位病人数 人 PICC例数 例 广州医学院第三附属医院574603深圳市人民医院176193南方医科大学南方医院7886珠海市妇幼保健院7072惠州市中心医院2828广东省人民医院2121东莞市东华医院1616佛山市妇幼保健院88东莞市康华医院22总数9731029 973例新生儿行1029例次PICC术 胎龄24 1周 41 6周 中位数32周 出生体重540g 5360g 中位数1520g 男 女 1 35 1 592 437 住院0 219d 中位数32d 导管留置0 110d 中位数20d 置管时间距出生0 106d 中位数3d 其中24h内置管324例 31 29 包括1例患儿 胎龄26 1周 出生体重870g 于生后1h内即顺利完成导管置入 置管成功率100 921 973例 94 66 痊愈或好转 44 973例 4 52 死亡 8 973例 0 82 放弃 资料与方法 1 穿刺静脉与导管异位的关系将1029例患儿按穿刺静脉不同 分为贵要静脉组 正中静脉组 头静脉组 腋静脉组 大隐静脉静脉组 颞浅静脉组及其他部位组 并比较各组间导管异位率是否有差异 资料与方法 2 导管病原菌定植及导管相关血行感染排除标准入院时即存在感染征象及治疗过程中有明显其他感染的病例 分组标准根据导管病原菌是否定植将纳入病例分成病例组和对照组 资料与方法 采样方法常规消毒后 取导管尖端2 3cm左右进行肉汤定性和半定量 平皿滚动 培养法 同时在其他部位抽取2 3ml的血液置于小儿专用的血培养皿中进行细菌及真菌培养 资料与方法 3 导管堵塞诊断标准导管部分堵塞 1周内输液速度下降50 或回抽有阻力 但有回血 导管完全堵塞 回抽阻力大 无回血 输液不通畅 分组标准依据临床是否发生导管堵塞分为病例组和对照组 资料与方法 资料与方法 统计学方法 采用多个独立样本非参数检验分析穿刺静脉与导管异位的关系 并对各组间进行 2检验 对PICC导管病原菌定植 堵管的危险因素先行单因素分析 筛选出有统计学意义的变量 再进行多因素Logistic回归分析 采用SPSS13 0软件进行统计分析 2 导管病原菌定植危险因素分析 1 穿刺静脉与导管异位的关系 结果 3 导管堵塞危险因素分析 结果 1 穿刺静脉与导管异位的关系 不同穿刺静脉的导管异位率的比较穿刺部位置管总数尖端于上腔静脉尖端异位 例 例 例数百分比 贵要静脉56038317731 61肘正中静脉25912513451 74头静脉79374253 16腋静脉53371631 19大隐静脉2219313 63颞浅静脉22111150 00注 不包括进入右心房及右心室的异位 不包括其他部位穿刺的导管异位14例 2 46 056 P 0 000 差异有统计学意义 表示各组间置管异位率不全相等 结果 1 穿刺静脉与导管异位的关系 结果 2 导管病原菌定植及导管相关血行感染 337例纳入研究 41根 12 17 导管尖端培养出42株病原体 其中1根导管 2 38 为双重病原体感染 导管尖端培养与血培养同时培养出同一细菌6例 结合临床表现可诊断为CRBSI CRBSI发生率为1 78 6 337 337例PICC共留置天数7824天 CRBSI又表示为0 77 1000导管日 包括2例金黄色葡萄菌 2例白色念珠菌 1例酵母样念珠菌 1例铜绿假单胞菌 结果 2 导管病原菌定植及导管相关血行感染 结果 2 导管病原菌定植及导管相关血行感染 结果 2 导管病原菌定植及导管相关血行感染 结果 3 导管堵塞 结果 3 导管堵塞 结果 3 导管堵塞 结果 3 导管堵塞 讨论 1 穿刺静脉与导管异位的关系 2 导管病原菌定植危险因素分析 3 导管堵塞危险因素分析 1 穿刺静脉与导管异位的关系 导管位置 Schweickert等 1 研究认为通过不同静脉置入PICC 导管异位的发生情况不同 本组研究发现 导管异位率在不同穿刺组间的差异是有统计学意义的 P 0 05 与上述文献报道基本一致 此外 结果提示 导管异位率较低的为贵要静脉 腋静脉及大隐静脉 1 SchweickertWD CritCareMed 2009 37 4 1 5 下肢血管置管容易发生肢体血管栓塞 故尽量不选择下肢静脉 2 腋静脉属深静脉 其穿刺操作较困难 定难 易移位 感染率高 且易损伤邻近的动脉和神经 故临床上亦不建议首选 综述所述 本研究认为为了减少PICC置管过程导管异位的发生 置管部位宜选择贵要静脉 此结论与上述文献的结论基本一致 2 楼晓芳 中华护理杂志 2004 39 2 98 99 血管选择 肘部静脉有表浅 直观 远离神经 易于穿刺等特点肘正中静脉 粗 直 方便活动 静脉瓣多贵要静脉 直 短 静脉瓣少 右侧为首选头静脉 前粗后细 高低起伏 进入无名静脉时有个角度 导管易反折入腋静脉或颈静脉 下肢静脉 下肢静脉瓣比上肢丰富 易因导管摩擦损伤而形成血栓性静脉炎 导致导管堵塞 有报道导管置入下肢静脉后血栓发生率比上肢静脉高3倍 首选 贵要静脉第二选 头静脉 正中第三选 头皮静脉颈外静脉大隐静脉第四选 腋静脉小隐静脉 2 导管病原菌定植及导管相关血行感染 Device AssociatedInfections AMacroproblemThatStartsWithMicroadherence 在ICU危重症人群中95 尿路感染与尿导管有关 87 血源感染来源于血管内置管 88 的肺炎与机械通气有关 CritCareMed1999 27 887 92 WhyisCRBSIaproblem 250 300 000CRBSIeachyear 80 000cases yrinICU USA Brown 2004 Prattetal 2001 Richardson 2006 Patel 2007 12 25 Mortalityincriticallyillpatients 3 4CRBSIRateper1000catheterdays AddedcostUS 3000 56167 perinfection 血管内导管相关感染 导管相关感染导管相关血行感染 catheterrelatedbloodstreaminfection CRBSI 指留置血管内装置的病人出现菌血症 经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性 同时伴有感染的临床表现 且除导管外无其他明确的血行感染源 GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter RelatedInfections Pediatrics2002 110 e51中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染 DefinitionsofkeytermsusedintheNNISSystem AmJInfectControl 1997 25 112 116 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 流行病学 儿科ICU中CRBSI发生率美国NNIS报告 1992 2004 不同出生体重新生儿1 6 16 1 1000导管日国内关于血管内导管相关感染 ICRI 发生率报道不一新生儿PICC插管CRBSI4 17 局部感染1 39 本研究PICC插管的CRBSI1 78 台湾报道NICU中CRBSI的发生率13 7 儿科ICU中先心术后患儿ICRI发生率39 2 CRBSI与导管类型 医院规模 置管位置及导管留置时间有关本研究CRBSI0 77 1000 AmJInfectControl 2004 32 470 485实用医学杂志 2002 18 1348 1349AmJInfectControl 2007 35 190 195中国实用儿科杂志 2003 18 146 148 NNISreport AmJInfectControl2004 32 470 85 成人和小儿患者的CRBSI发生率均以感染例次 1000个导管留置日来表示 新生儿ICU注意按照出生体重对患者进一步进行区分 以便比较感染率的变化 Category B 美国FDA已经批准抗感染导管用于 3kg小儿 但尚无抗感染导管适用于体重 3kg的婴儿 对于小儿患者 更换敷料时导管脱出的危险较大 必须权衡考虑更换敷料间隔 Category B 与成人不同的是导管留置时间延长不增加静脉炎发生率 对小儿患者的调查发现 与其他穿刺点比较 股静脉置管发生机械损伤的几率低 感染发生率相当 本研究多因素Logistic回归分析发现 出生体重是导管病原菌定植的保护因素 与文献 3 不一致 出生体重一般与胎龄成正相关 但在此研究中两者对导管病原菌定植的作用不一致 考虑符合要求的导管感染病例样本量较小 对研究结果有一定影响 出生体重对病原菌定植的影响有待今后进一步研究 3 楼晓芳 中华护理杂志 2006 41 4 375 377 流行病学 感染的病原菌主要为G 菌表皮葡萄球菌常见占30 凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌约13 4 肠球菌VRE 其他如有铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌等 放射性土壤杆菌也有报道真菌比例渐 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 中华实用外科杂志 2008 28 6 413 421 流行病学 国外NICU中CRBSI最常见病原菌凝固酶阴性葡萄球菌 MRSCON 39 3 59 金黄色葡萄球菌肠杆菌科本研究 2例金黄色葡萄菌 2例白色念珠菌 1例酵母样念珠菌 1例铜绿假单胞菌 AmJInfectControl 2007 35 190 195JHospInfect 2005 61 300 311 发病机制 Figure sourcesofinfectionofpercutaneousintravasculardevice 病死率 与病原菌的种类有一定的相关性金葡菌8 2 凝固酶阴性葡萄球菌0 7 真菌 Late OnsetSepsisinVeryLowBirthWeightNeonates TheExperienceoftheNICHDNeonatalResearchNetworkPediatrics2002 110 285 291 导管相关血行感染的诊断 临床表现缺乏特异性和敏感性发热 寒战或置管部位红肿 硬结或有脓液渗出医院获得性心内膜炎 骨髓炎和其他迁徙性感染症状 1岁 发热 低体温 呼吸暂停 心率增快推荐意见导管相关血行感染的临床表现不典型 诊断需重视临床表现并结合实验室检查 推荐级别 E 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 AmJInfectControl2008 36 309 32 实验室诊断 导管培养诊断当怀疑CRBSI而拔除导管时 导管培养是诊断CRBSI的金标准 半定量 平皿滚动法 或定量 导管搅动或超声 培养技术是目前最可靠的诊断方法 半定量培养结果 15CFU定量培养结果 1000CFU同时伴有明显的局部和全身中毒症状即可诊断CRBSI 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管尖半定量培养 平皿滚动法 实验室诊断 血培养诊断采血部位选择 采血部位不应在插管处 可在插管部位的对侧或同侧的不同部位采血 采血时要求送2份不同部位的血标本 结果判断 1 若只有1瓶血标本培养阳性且提示为皮肤定植菌 一般不考虑为血管导管相关的感染 2 若2份血培养培养出的细菌为同一细菌 即使为皮肤定植菌也应考虑为血管导管相关的感染 3 导管尖培养要有临床症状时才采样 不需常规做检测 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管相关血行感染的诊断 推荐意见 当怀疑导管相关感染而拔除导管时 对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养 多腔导管需对每个导管腔进行培养 推荐级别 B 推荐意见 当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时 应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养若定量培养中心静脉导管血样本菌落数 外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时 或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本培养阳性结果时间差 2h 可诊断为CRBSI 推荐级别 D 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管相关血行感染的诊断标准 拟诊具备下述任一项 不能除外导管为感染的来源 1 具有导管相关的严重感染表现 在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退 2 菌血症或真菌血症病人 有发热 寒战和 或 低血压等临床表现 且至少有1个血培养阳性 导管血或外周血均可 其结果为皮肤共生菌 例如类白喉菌 芽孢杆菌 丙酸菌 凝固酶阴性的葡萄球菌 微小球菌和念珠菌等 但导管节段培养阴性 且没有其他可引起血行感染的来源可寻 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 临床诊断 导管极有可能为感染来源 具备下述任1项 1 具有严重感染的临床表现 并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性 但血培养阴性 除了导管无其他感染来源可寻 并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗症状好转2 菌血症或真菌血症患者 有发热 寒颤和 或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性 其中一个来源于外周血 其结果为同一株皮肤共生菌 例如 类白喉菌 芽孢杆菌 丙酸菌 凝固酶阴性的葡萄球菌 微小球菌和念珠菌等 但导管节段培养阴性 且没有其他可引起血行感染的来源可寻 确诊 导管能被证明为感染来源 至少包括以下各项中的1项 有1次半定量 每导管节段 15CFU 或定量 每导管节段 1000CFU 导管培养阳性 同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养 两者菌落计数比 导管血 外周血 5 1 阳性时间差 从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养 中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性 并为同一株微生物 导管相关血行感染的预防 培训与管理专业队伍与培训监测与质量管理推荐意见 应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制 推荐级别 A 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管相关血行感染的预防 置管及护理穿刺点选择穿刺部位的细菌密度与感染股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉操作的熟练程度与感染穿刺部位与并发症股静脉血栓发生率约为21 5 导管的留置时间与用途推荐意见 应根据病情与治疗需要 操作熟练程度 相关导管并发症的多少来确定导管置管部位 推荐级别 B 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管相关血行感染的预防 置管更换时间推荐意见 定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法 推荐级别 D 推荐意见 不需要定期更换中心静脉导管 推荐级别 B 如导管留置28d 则导管相关感染的可能 24 推荐意见 血管内导管应尽早拔除 推荐级别 E 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管相关血行感染的预防 由于多腔导管进行医疗操作的增多 也往往带来了高的CRBSI风险 所以2002年CDC指南提出需要尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管推荐意见 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管 权衡利弊后 不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要 推荐级别 D 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管相关血行感染的预防 抗生素涂层导管2003年前文献支持2002年CDC推荐 常规预防措施实施后 感染率仍居高不下 可考虑使用抗生素涂层导管以后文献有争议有待于进一步研究推荐意见 不常规推荐抗生素涂层导管 推荐级别 A 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管相关血行感染的预防 全身抗生素预防预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防应用的优势预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌同样 应用替考拉宁也不能减少导管相关血行感染的发生所以认为全身抗生素的使用可能对预防导管相关血行感染并无益处 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管相关血行感染的预防 局部抗生素软膏预防聚维酮碘 碘伏 软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可预防CRBSI发生风险 但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药 新霉素 地衣杆菌素 多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险 但增加了念珠菌感染的风险 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 消毒 手部消毒导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要 手部消毒是其中最主要的环节 推荐意见 正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施 推荐级别 A 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 推荐意见 在进行导管相关操作时 必须严格无菌操作 推荐级别 A 无菌操作 消毒 消毒 无菌区 进针 撤穿刺针 送管 撤离导入鞘 劈开导入鞘 固定 消毒 其他策略导管稳定装置封管肝素可降低血栓发生率从而减少感染 使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法应用万古霉素 头孢菌素溶液封管 可以使CRBSI发生率明显下降 但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌 VRE 等耐药细菌出现的危险 故不予推荐 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 治疗 治疗方案主要包括导管本身的处理全身或局部使用抗生素必要的检查和化验 导管处理的推荐意见 当怀疑导管相关感染时 应立即拔除周围静脉导管 并进行导管与外周血标本的培养 推荐级别 B 中心静脉导管 仅有发热的病人 如血流动力学稳定 无持续血行感染的证据 无导管局部或迁徙感染灶时 可不常规拔除导管 但应及时判断导管与感染表现的相关性 同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养 推荐级别 B 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管处理的推荐意见 怀疑中心静脉导管导致的发热 同时合并严重疾病状态 穿刺部位的脓肿时 应当立即拔除导管 推荐级别 A 中心静脉导管合并金葡菌感染时应该立即拔除导管 并需明确是否并发感染性心内膜炎 推荐级别 B 对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症 建议拔除中心静脉导管 推荐级别 D 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 抗生素治疗 经验性抗生素应用葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌 且存在高耐药性 糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物对于危重病人或者免疫功能低下的病人 也应注意覆盖革兰阴性杆菌注意真菌的感染早期积极抗真菌治疗推荐意见 临床诊断导管相关感染的病人 应根据疾病严重程度和病原微生物的流行病学 选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物 推荐级别 E 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 抗生素治疗 目标性抗生素应用及疗程金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染 抗生素药物治疗至少2周 推荐级别 B 一旦诊断为念珠菌导管相关感染 应立即进行抗真菌治疗 疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周 推荐级别 D 目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究 必要时联合治疗 一般拔除导管后抗感染治疗10 14d 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 导管相关血行感染严重并发症的处理 感染性心内膜炎抗生素 4周感染性血栓性静脉炎金葡菌 念珠菌和G 杆菌拔除导管 抗凝如低分子肝素 中心静脉受累时 外科切开引流或结扎切除受累的静脉等不推荐溶栓治疗抗生素疗程一般4 6周 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 InfectionPreventionisEVERYONE sres