重症胰腺炎的诊治医学课件

重症胰腺炎的诊治 AP的病因 常见的病因胆石症 包括微小结石 酒精特发性高脂血症 TG 1000mg dl 高钙血症Oddi氏括约肌功能不全药物和毒素ERCP术后创伤手术后 30 60 30 20 1 3 3 8 特发性胰腺炎 不明原因定义为 特发性 进一步排查 超声 2次以上排除胆石EUS 胆石 微结石MRCP 胆石 解剖异常如胰腺分裂胆汁取样分析 微结石括约肌测压 SOD空腹血脂血清钙早期或恢复期血清病毒 腮腺炎 克萨奇等 抗体滴度排除肿瘤和慢性胰腺炎 寻找急性胰腺炎的病因 工作流程 详细的病史家族史饮酒史药物史居住史 第一阶段探索阶段血清生化检查基因突变的检测淀粉酶脂肪酶肝功能血脂血钙腹部B超腹部CT第二阶段ERCP或MRCP胆汁检查超声内镜Oddi氏括约肌压力测定第三阶段病毒 1抗胰蛋白酶活性 自身免疫病 AP诊断 必要 症状 腹痛 呕吐 生化检查 血清胰酶升高 淀粉酶升高峰值 3 4d 不能认为3 4倍才能确诊 与起病时间有关 脂肪酶半衰期较淀粉酶长 特异性和敏感性更高 腹部平片意义不大 胰腺超声提示胰腺水肿 仅25 50 显影 排除胆囊结石 胆管扩大及腹主动脉瘤 CT有时有助于判断 尤其生化检查不支持 腹痛加重排除穿孔和肠坏死等 暴发性急性胰腺炎 虽经正规治疗 仍在72h内迅速出现脏器功能障碍的 即可以判断FAP肾功能衰竭 Cr 2 0mg dL 呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 休克 收缩压 80mmHg 持续15min 凝血功能障碍 PT45秒 败血症 T 38 5 WBC 16 0 109 L BE 4mmol L 持续48h 血 抽取物细菌培养阳性 影像学的作用 BUS 受患者条件影响 但怀疑ABP时仍建议EUS 在CT及B超不能观察到的胆管结石时推荐 较ERCP快捷 准确性相似CT作为诊断SAP的金标准 但在mildAp并非必须 其作用包括诊断 分期 严重度分析 评价并发症等 CT在AP诊疗中的作用 早期检查 早期不主张CT检查 造影剂可增加肾脏负担 胰腺坏死一般在出现症状4d后 早期不能准确评估 第一周内预防性应用抗生素 出现胰腺坏死即使无CT结果也不影响治疗 CT在AP诊疗中的作用 出现胰腺坏死预后差 胰头部坏死更差 腹腔积液或胰周大量积液预后亦差 CT检查时机 持续器官功能不全不缓解 出现新的器官功能不全 持续腹痛或sepsis症状需胰腺增强CT检查 入院1w后需行CT检查 建议 CT检查 持续器官功能不全不缓解 sepsis症状或入院6 10d内病情恶化需CT检查 gradeB CT检查技术要求 多排或螺旋CT口服或经鼻胃管注入500ml造影剂增强 静脉注射造影剂 3ml s 动脉相 40s后开始薄层 5mm 扫描 1 3或 3cm胰腺不显影提示胰腺坏死 静脉相 60s后 胰周静脉显影 CT随访 轻症胰腺炎或CT严重度指数0 2 仅在病情恶化 可能出现并发症时复查 CT严重度指数3 10 病情恶化建议复查 如出院前存在无症状的并发症 如胰腺假性囊肿 假动脉瘤 需复查 AP严重度定义 1993年Atlanta标准 APACHE 8分并出现器官功能不全 目前广泛应用 Santorini会议 CT鉴别胰腺假性囊肿和胰周积液 超声和MR可明确积液存在 2002年Glasgow修订 器官功能不全持续48h不缓解 死亡率超过50 器官功能不全48h内逆转 死亡率为0 第一周内出现器官功能不全 48小时内逆转 不能称为重症胰腺炎中华外科学会胰腺组2000诊断标准 Atlanta标准 CT评分 预测严重度 中华外科学会胰腺组2000诊断标准 1 APACHEIIsystem 8points 2 BalthazarCT II 血性腹水 其中淀粉酶增高 1500苏氏单位 3 器官功能II级 MODSII 预测SAP的死亡和预后 影响死亡率的高危因素年龄 70岁以上的死亡率19 BMI 30kg m2CRP 150mg dl 起病48h 提示胰腺坏死胸腔积液MODS multi organdysfunctionsyndrome APACHE Glasgow Ranson评分增强CT提示胰腺坏死坏死范围大 胰头受累者 后期感染可能大其他 IL 6 IL 8 TNF SAP诊断流程图 治疗原则 根据不同病因 不同严重程度和不同病程分期 采用相应的治疗 个体化治疗原则 治疗 器官功能的监测内科治疗外科治疗 病程分期 急性反应期 发病至10天或两周 主要并发症 休克 呼衰 肾衰 脑病等 全身感染期 2周至2月 主要临床表现以细菌 深部真菌感染 后期 或双重感染 局部胰腺坏死感染 胰腺脓肿形成 残余感染期 2 3个月以后 表现 全身营养不良 后腹膜或腹腔内残腔 窦道经久不愈 伴有消化道瘘 急性胰腺炎的并发症 呼吸系统早期低氧血症 胸腔积液肺不张 ARDS心血管系统低血压 心包积液 ST T改变肾急性肾小管坏死 少尿胃肠系统肝功异常 梗阻性黄疸 糜烂性胃炎 肠麻癖 胰性 假性囊肿 炎症 脓肿 腹水广泛性肠出血 肠梗阻 穿孔血液系统DICVT 器官功能监测及支持 器官的监测有条件的医院应在加强医疗单位 ICU 中进行 急性重症胰腺炎临床上多出现致死性并发症或序惯性全身器官功能的损伤 加强监护 纠正血液动力学异常 防治休克 肺水肿 ARDS 急性肾功能衰竭及胰性脑病 器官功能监测及支持 急性重症胰腺炎因局部和腹腔的大量渗出 以及呕吐和肠淤张 导致血容量明显减少 严重时可发生休克 足量液体复苏 静脉补晶体和胶体液 预防全身并发症 保证尿量 0 5ml kg h 重症病例根据CVP调整输液速度同时注意步补钙 补钾 纠正酸中毒 给氧 保证SaO2 95 必要时行机械通气支持 无创或有创机械通气 肾脏替代等等 入住ICU的指征 存在或潜在的器官功能衰竭持续存在的低氧血症容量充足的情况下 仍持续存在的低血压肾功能进行性恶化 SCr 2 0mg dl 同时除外肾前性因素 入住ICU指征 除外器官功能衰竭 其他的指征 由于血液浓缩 需要进行大量积极的液体复苏的患者 尤其是老年合并心血管疾病虽然无持续的低氧血症 但存在呼吸功增加的临床表现 呼吸费力 呼吸频数等 应进一步行呼吸方面的支持及监控 尽量避免行机械通气 入住ICU指征 需要临床警惕 但不用立刻入住ICU 肥胖 BMI 30kg m 利尿后尿量120bpm 无活动 情绪等影响 需要反复应用镇痛药物 指南推荐 重症AP并发多器官功能不全 尤其发病1周内出现器官衰竭持续48h不缓解 死亡率高 需严密监护 全身支持治疗 gradeB 内科治疗 没有特效的药物 大量随机研究发现 以前认为有效的药物如蛋白酶抑制剂 抑制分泌药物 如Octreotide 抗炎症因子药物效果不满意 内科治疗 抑制胰腺外分泌1 绝对禁食和胃肠减压2 抑酸药 H2受体拮抗剂和PPI 但有研究提示无明显抑制胰腺外分泌的作用 3 生长抑素及其衍生物 由于生长抑素能抑制多种促胰腺分泌激素的释放 CCK 从而抑制胰腺分泌 但治疗结果不一 生长抑素 enzymesecretion relaxOddis sphincter PAF cytokines endotoxinendocytosisbymacrophage14Somatostatin250ug h 14 21d8Octreotide50ug hhalf life 8hih停药指证为 临床症状改善 腹痛消失 和 或血清淀粉酶活性降至正常 预防性抗生素应用 坏死感染是最严重的局部并发症 死亡率高达40 关于预防性应用抗生素的研究目前没有定论 各研究应用的标准 药物种类和时间均不同 样本量小 死亡率无统计 近期Cochranereview进行Meta analysis 结果不可靠 需进一步大样本双盲RCT研究 同时警惕真菌感染的增加 1999年 真菌感染率12 会显著增加死亡率 病人选择 1 对于轻症不推荐常规使用抗生素 2 对于胆源性 无论轻重均需使用 3 重症 需要外科手术者 合并其他部位感染者 应常规使用抗生素 抗生素应用原则 抗生素的应用原则 主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌 70 为革兰氏阴性杆菌 和厌氧菌 10 以上合并有厌氧菌 脂溶性强 有效通过血胰屏障来源 肠道移位 胆道逆行和血液播散 大肠杆菌27 肠杆菌13 克雷伯菌11 肠球菌10 变形杆菌7 金葡菌7 绿脓杆菌6 拟杆菌6 念珠菌3 其他14 抗生素选择 喹诺酮类 甲硝唑 轻度患者 头孢他啶 氧哌嗪 甲硝唑 轻中度 头孢派酮 舒巴坦 中重度并有胆道感染的患者 泰能 严重患者 对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素 克林霉素对革兰氏阳性球菌和厌氧菌均有效 2004年德国双盲对比研究 环丙沙星 甲硝唑VS安慰剂 76 114例坏死结果 1 坏死感染 全身并发症 死亡率统计学无差异 2 感染 多器官功能不全 sepsis SIRS 28 VS46 IsenmannR RunziM KronM etal Prophylacticantibiotictreatmentinpatientswithpredictedsevereacutepancreatitis aplacebo controlled double blindtrial Gastroenterology2004 126 997 1004 预防性抗生素应用 抗生素对预防局限性坏死感染可能无效 胰腺坏死面积小于30 时 坏死感染或胰周感染可能性小 CT证实坏死面积超过30 应使用抗生素 预防性应用抗生素时间7 14d 尽量依据细菌培养和药敏试验结果 建议 预防性应用抗生素 预防性应用抗生素预防胰腺坏死感染尚无证据支持 认为有效和无效均存在 目前尚无一致意见 即使应用 不超过14d gradeB 需进一步研究 AP的营养支持 MAP 一般4 7天恢复 不需要营养支持尚无证据表明营养疗法优于非营养者SAP 需要早期 积极的营养支持肠内营养 空肠营养完全肠外营养 不耐受肠内营养 脂肪乳的应用 十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌 但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌 高脂血症引起的 应尽快使血脂降到5 65mmol 以下 必要时需行血浆置换或血脂分离 脂肪乳的应用 应用的安全问题 关键在于严密的血脂监测 对于血脂正常且脂肪廓清良好的由脂肪提供30 50 的非蛋白热卡是安全的 血脂轻度偏高的 要限制脂肪乳剂应用 可少量 间断地应用 以补充必需脂肪酸 当血中甘油三酯浓度 4 4 400 脂肪输注后6 还不能廓清者 禁止输入脂肪乳剂 肠内营养的应用 Santorini会议意见和世界胃肠病协会指南中评价5项关于AP肠内营养的安全性问题 轻症胰腺炎肠内营养无益 不必禁食 肠内营养可预防并发症 提供长期营养支持 肠内营养优点 保护肠道粘膜屏障功能 减少炎症反应刺激 避免肠外营养感染并发症 廉价 缩短恢复时间 肠梗阻病人超过5天不缓解 禁用肠内营养 建议用鼻肠管 不用鼻胃管 80 出现反流 误吸 营养治疗方式的选择 McClave等对32名SAP患者进行EN和PN的比较 EN组多器官功能衰竭发生率低 住院时间短 恢复正常进食时间短 而且费用为PN的1 4 有研究观察EN可减少体内炎性细胞因子分泌 而降低全身的炎症反应 ESTRA总结1956 1999年SAP病例 认为EN和PN对胰腺炎症过程均无明确影响 但EN相关并发症和费用明显降低 EN的时机 早期肠内营养策略有报道在标准分期D和E的患者 在72小时内开始肠内营养 完全可以耐受 而且较PN的并发症少 感染的机率也少 费用仅为PN的1 3 NAKARD等对Rason评分3 57 平均 分的患者 于34 60 平均36小时 开始EN 患者均耐受 无腹痛 酶学变化 WBC及CRP升高 有报道SAP早期肠内营养 术后3 4d 和后期EN 术后7天 相比 血浆白蛋白水平升高快 而且均无临床腹痛等症状 EN的时机 目前尚无具体指南规定何时启用EN早期肠内营养的策略是可行的 但要密切监测患者的临床症状及体征 如不耐受 立刻停用 治疗个体化 SAP的EN时机尚有待进一步的研究和探讨 EN的方式 鼻空肠胃管内镜下经皮空肠造瘘手术空肠造瘘置管 EN的配方 要素饮食根据SAP的营养代谢特点 要素饮食应为EN的首选 要素饮食不含乳糖 脂肪含量低 蛋白均以氨基酸形式存在 对胰腺分泌刺激小于标准配方 有利于胰腺的恢复 半要素饮食特点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收 在胰腺静止和肠腔内胰酶水平低下的情况下 短肽的形式较氨基酸更容易吸收 同时更能促进营养状态的恢复 但相对来说 脂肪的比例较要素饮食有所升高 选择性肠道净化 尚无大量RCT证实选择性肠道净化的疗效 目前不推荐使用 外科治疗历史 历史 手术时机 晚 早 愈早愈好 延缓 感染时 必要时及时手术 早期 发病后48小时内 危重 诊断不清 伴严重胆道疾病 延缓 发病后3 8天内手术 晚期 2 3周以后 腹腔严重感染 脓肿 必要时及时手术 历史 手术方式 胰腺包膜切开 胰床引流1968年Waterm报道10例 存活9率 1970年Lawson报道15例 死亡26 以后导致了早期 48小时 手术引流的广泛开展 但以后证实效果不佳 1982年成都杨森华报道20例 死亡85 天津吴咸中81 缺点 不能清除坏死组织 防止感染 历史 手术方式 坏死胰腺组织清除加胰床引流1974年Edelmann65例 死亡率29 1983 1986年杨森华26例 30 这需要等待一段的时间 使胰腺的坏死组织界限清楚 而脓肿尚未形成 易于手术 历史 胰腺切除术 1963Watts48小时全胰切除 1例存活1980Mercerdie12例 部分 死亡率75 1981Alexander20例 全 60 1985Nordback40例 部分 死亡率28 1974Edlmann129例61 65例 坏死组织清除 29 1975 1987张圣道80例 38 3 1988 1993124例 有感染手术 坏死清除 无感染非手术 28 2 腹腔灌洗 1965年3例伴肾功能衰竭死亡1例1981年33例灌洗10天内死亡1例3 100例不灌洗10天内死亡11例11 1979年Belldin Ohlsson58例灌洗20 对照组40 60 1980年Stone Fabian35例 85 24小时后有明显好转36例不灌洗 只有36 有好转 中转手术治疗的指征和时机 共识 在急性反应期手术会带来二重打击 建议尽可能支持治疗至3 4周之后再手术保守过程中 证实胰腺坏死伴感染 再经过积极的保守治疗24小时无好转 应该转手术治疗爆发型急性胰腺炎患者 腹胀显著 全身情况急剧恶化 B超 CT显示胰腺外浸润的范围扩大者保守24 48h无好转 应该急诊手术 最晚不要超过48小时ACS明确的胆源性胰腺炎有胆道梗阻者应首选切开取石或 和鼻胆管引流 特别是年老体弱者 内镜失败可进行开腹手术 如何确定感染 下列情况提示可能有感染 胰腺坏死面积大于30 腹腔渗出较多 体温 38 持续3天以上 WBC 20 x109 L和腹膜刺激征范围 2个象限 甚至有脏器功能衰竭者 消化道功能长时间不能恢复 超过2周以上者 B超 CT检查 发现胰腺或胰周围组织有气泡 20 55 可出现 PCT 降钙素原的监测 如何确定感染 当怀疑合并感染时 应行CT引导下细针穿刺抽吸 并行Gram染色和培养 明确有无感染 这项检查一般在起病7 10天后进行 是区分感染和机体炎性反应的金标准 敏感性88 特异性90 如何确定感染 PCT 降钙素原 PCT是诊断感染性坏死性胰腺炎的良好指标 其预测感染的准确度和B超 CT引导下穿刺的阳性预测率大致相同 PCT不仅和感染相关 而且和感染的进展程度 可以用来判断感染的严重程度 Ammoni等对60例SAP的研究 感染坏死性胰腺炎与无菌坏死性胰腺炎和水肿型胰腺炎相比 PCT都明显升高 介值为1 8mg dl 如持续48小时 灵敏度和特异性分别为94 和91 KylapaaBack等研究了PCT早期预测SAP严重性的作用 PCT在水肿性胰腺炎和重症坏死性胰腺炎中存在显著差异 在重症坏死性胰腺炎中 入院12小时和24小时测定PCT 器官功能衰竭者比无器官功能衰竭明显升高 PCT水平持续升高是雨后不良的标志 对死亡预测可达到75 PCT受临床其他因素影响较大 如肾