血气分析及临床应用六步法ppt课件

血气分析及临床应用 浙江中医药大学附属第二医院ICU丁月平 常用监测指标 血气分析仪利用电极对全血中PH PO2 PCO2进行测定 然后根据所测定的结果及血红蛋白值 计算出HCO3 实际碳酸氢根 AB 和 标准碳酸氢根 SB CO2总量 TCO2 SO2 BE 缓冲碱 BB 等 PH的微小变化都会影响患者的生命安全 维持酸碱平衡非常重要 血液PH7 0或8 0是患者的均无法存活 因此机体需依赖缓冲碱系统中的一系列化学物质来中和引起PH变化的因素 PH的微小变化都会影响患者的生命安全 维持酸碱平衡非常重要 血液PH7 0或8 0是患者的均无法存活 因此机体需依赖缓冲碱系统中的一系列化学物质来中和引起PH变化的因素 关键 一个公式二个概念三个指标四个代偿 一 动脉血氧分压 PaO2 PaO2是指物理溶解在动脉血中的O2所产生的压力 正常参考值为95 100mmHg 健康成年人随着年龄的增长而降低 年龄预计公式为PaO2 100mmHg 年龄 0 33 5mmHg PaO2可作为判断有无低氧血症及其程度 并可作为判断呼吸衰竭的指标 轻度 60 80mmHg 中度 40 60mmHg 重度 40mmHg 混合静脉血氧分压 PvO2 PvO2是指物理溶解于混合静脉血中的氧所产生的压力 混合静脉血是经右心导管取自肺动脉 右心房或右心室的血 可分别测定其PvO2 混合静脉血氧饱和度 SaO2 并计算氧含量 CcO2 P a v O2是指PaO2与PvO2之差 PvO2正常值为35 45mmHg P a v O2为60mmHg 动脉血氧含量 CaO2 CaO2是指单位容积的动脉血中所含氧的总量 包括与Hb结合的氧和物理溶解的氧 即CaO2 1 34 Hb g dl SaO2 0 0031 PaO20 0031系氧在血中的物理溶解系数 单位为ml dl mmHg CaO2正常值为19 21ml dl CvO2为6 3 6 75mmol L或14 15ml dl CaO2 CvO2为2 25mmol L或5ml dl 肺内右 左分流率 QS QT 3 5 PaCO2 PaCO2是物理溶解在动脉血中的CO2所产生的压力 正常值为35 45mmHg 平均40mmHg 是判断呼吸衰竭类型及其程度和呼吸性酸碱失衡的指标 还可作为判断代谢性酸碱失衡代偿反应的指标 代谢性酸中毒时最大代偿极限为PaCO2降至10mmHg 代谢性碱中毒时最大代偿极限为PaCO2升至55mmHg PH或 H H 的产生通过两个途径 根据以下公式CO2 H2O H2CO3 H HCO3 通过CO2的水化作用形成挥发性酸 作为代谢副产物产生固定酸肾脏和肺可调控酸的分泌速度 从而在维持机体内环境稳定方面发挥了重要作用 PH取决于血液中碳酸氢盐缓冲对 BHCO3 H2CO3 两者比值为20 1时 血PH为7 4 动脉血PH值正常值为7 35 7 45 H 为35 45nmol L 平均40nmol L PH 7 35时称酸中毒或酸血症 PH 7 45时称碱中毒或碱血症 PH正常不代表不存在酸碱失衡 HCO3 SB是指在38 Hb完全饱和 经PaCO2为40mmHg的气体平衡后的标准状态下所测得的血浆 HCO3 正常值为22 27mmol L 平均24mmol L 不受呼吸影响 是准确反映代谢性酸碱平衡的指标 AB是指在实际PaCO2和血氧饱和度条件下所测得的HCO3 浓度 由于AB受呼吸因素影响 故AB与SB之差可反映呼吸因素对血浆的影响程度 呼吸性酸中毒时AB SB 呼吸性碱中毒时AB SB 代谢性酸中毒时AB SB 但均 正常值 代谢性碱中毒时AB SB 但均 正常值 BB PH的微小变化都会影响患者的生命安全 维持酸碱平衡非常重要 血液PH7 0或8 0是患者的均无法存活 因此机体需依赖缓冲碱系统中的一系列化学物质来中和引起PH变化的因素 BB是指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质 负离子 的总和 包括HCO3 Hb 血浆蛋白 Pr 和HPO42 其中是BB的主要成分 约占50 反映代谢性因素的指标 BE BE是指在38 Hb完全饱和 经PaCO2为40mmHg的气体平衡后的标准状态下将血液标本滴定至PH等于7 40所需的酸或碱的量 提示血液中碱储备增加或减少的情况 正常值为0 2 3mmol L TCO2 血浆TCO2是指血浆中结合的和物理溶解的CO2总含量 动脉血浆TCO2 HCO3 PaCO2 24 40 0 03 25 2mmol L TCO2升高可见于CO2潴留或代谢性碱中毒 降低可见于过度通气或代谢性酸中毒 阴离子间隙 AG AG是指血浆中未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 的差值 即AG UA UC 计算公式为 AG Na K Cl HCO3 由于血清 K 较低且相当稳定 对AG仅有轻微影响 故上式可简化为AG Na Cl HCO3 AG也是反映代谢性酸碱失衡的一项指标 正常值为8 16mmol L 阴离子间隙 AG AG增加提示代谢性酸中毒 且为 获酸 性代谢性酸中毒 如乳酸性酸中毒 尿毒症 酮症酸中毒等 AG正常可以是正常酸碱状态 也可以是 失衡 性代谢性酸中毒或高氯性酸中毒 如腹泻 肾小管性酸中毒或过多应用含氯的酸 AG 30mmol L时肯定有酸中毒 20 30mmol L时酸中毒的可能性很大 70 17 20mmol L时只有20 有酸中毒 AG在临床应用应注意 血气分析与电解质同步测定 排除实验室误差引起的高 结合临床综合判断 动态监测AG意义更大 AG与离子变化的关系 潜在HCO3 是20世纪80年代提出的概念 系排除并存高AG代谢性酸中毒对HCO3 掩盖作用之后的HCO3 其计算公式为 潜在 HCO3 实际 HCO3 AG临床上需牢记 高氯性代谢性酸中毒 正常AG代谢性酸中毒 时 HCO3 Cl AG不变 高AG代谢性酸中毒时 HCO3 AG Cl 不变 代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒时 HCO3 Cl AG不变 呼吸性碱中毒时 HCO3 Cl AG不变 潜在HCO3 根据上述代偿规律 呼吸型TABD时 呼吸性酸中毒引起HCO3 代偿性升高表现为 HCO3 Cl 高AG代谢性酸中毒表现为 HCO3 AG 代谢性碱中毒表现为 HCO3 Cl 三者混合必符合 HCO3 Cl AG 即 HCO3 变化反映了 呼吸性酸中毒引起的 HCO3 代谢性碱中毒原发的 HCO3 高AG原发的HCO3 二氧化碳结合力 CO2CP是指血浆中呈化学结合状态的二氧化碳的量 反映血浆中的含量 正常值为23 31mmol L 增高可以是代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒 降低可以是代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒 血气分析的临床应用 一 酸碱失衡的类型1 单纯性酸碱失衡 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 2 复合型酸碱失衡 1 传统分型 呼吸性酸中毒合并代谢性酸 呼吸性酸中毒合并中毒代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒合并中毒代谢性碱中毒 2 目前分型 随着AG和潜在起HCO3 在酸碱失衡领域中的广泛应用 复合型酸碱失衡除传统分型外 尚有以下几种 目前分型 复合型代谢性酸中毒 高AG代谢性酸中毒 高氯性代谢性酸中毒 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 高氯性代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 TABD 呼吸性酸中毒型TABD 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 高AG代谢性酸中毒 和呼吸性碱中毒型TABD 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 高AG代谢性酸中毒 第一步 根据Henderseon Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H 24x PaCO2 HCO3 如果pH和 H 数值不一致 该血气结果可能是错误的 临床上可采用 0 8 1 25 法估算 第二步 是否存在碱血症或酸血症 通常这就是原发异常 记住 即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒 你需要核对PaCO2 HCO3 和阴离子间隙 pH 7 35酸血症 pH 7 45碱血症 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何 在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变方向相同 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下 代偿反应不能使pH恢复正常 7 35 7 45 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式及其代偿极限来判断 代偿极限是指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值 有 者为变化值 无 者为绝对值 代偿需时为体内达到最大代偿反应所需时间 第五步 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 AG Na Cl HCO3 12 2正常的阴离子间隙约为12mmol L对于低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低于12mmol L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg dL 阴离子间隙 正常值 下降约2 5mmol L 例如 血浆白蛋白2 0mg dL患者约为7mmol L 如果阴离子间隙增加 在以下情况下应计算渗透压间隙 1 AG升高不能用明显的原因 DKA 乳酸酸中毒 肾功能衰竭 解释 2 怀疑中毒OSM间隙 测定OSM 2x Na 血糖 18 BUN 2 8 OSM间隙应当 10 AG AG是指血浆中未测定阴离子 UA 与未测定 UC 的差值 即AG UA UC 推倒 Na K UC Cl HCO3 UAAG UA UC Na K Cl HCO3 由于血清 K 较低且相当稳定 对AG仅有轻微影响 故上式可简化为AG Na Cl HCO3 第六步 如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙升高与 HCO3 降低的关系计算阴离子间隙改变 AG 与 HCO3 改变 HCO3 的比值 AG HCO3 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒 此比值应当介于1 0和2 0之间如果这一比值在正常值以外 则存在其他代谢紊乱如果 AG HCO3 2 0 则可能并存代谢性碱中毒记住患者阴离子间隙的预期 正常值 非常重要 且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正 见第五步 呼吸性酸中毒部分病因 气道梗阻上呼吸道下呼吸道COPD哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍 OSA或OHS 神经肌肉异常通气受限CO2产量增加 震颤 寒战 癫痫 恶性高热 高代谢 碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置 呼吸性碱中毒部分病因 CNS刺激 发热 疼痛 恐惧 焦虑 CVA 脑水肿 脑创伤 脑肿瘤 CNS感染低氧血症或缺氧 肺疾病 严重贫血 低FiO2化学感受器刺激 肺水肿 胸腔积液 肺炎 气胸 肺动脉栓塞药物 激素 水杨酸 儿茶酚胺 安宫黄体酮 黄体激素妊娠 肝脏疾病 全身性感染 甲状腺机能亢进错误的机械通气设置 代谢性碱中毒部分病因 低血容量伴Cl 缺乏GI丢失H 呕吐 胃肠吸引 绒毛腺瘤 腹泻时丢失富含Cl的液体染 肾脏丢失H 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂 CO2潴留后 尤其开始机械通气后 低血容量肾脏丢失H 水肿状态 心功能衰竭 肝硬化 肾病综合征 醛固酮增多症 皮质醇增多症 ACTH过量 外源性皮质激素 高肾素血症 严重低钾血症 肾动脉狭窄 碳酸盐治疗 代谢性酸中毒部分病因 阴离子间隙升高甲醇中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒a 酒精性酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒异烟肼尿毒症甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b或乙二醇b中毒水杨酸中毒阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因常伴随渗透压间隙升高 代谢性酸中毒部分病因 阴离子间隙正常 Cl 升高GI丢失HCO3 腹泻 回肠造瘘术 近端结肠造瘘术 尿路改道肾脏丢失HCO3 近端RTA碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 肾小管疾病ATN 慢性肾脏疾病 远端RTA 醛固酮抑制剂或缺乏 输注NaCl TPN 输注NH4 部分混合性和复杂性酸碱失衡 CASE1 患者 男性22岁 有糖尿病 并发严重上呼吸道感染 Na 128K 5 9Cl 94HCO3 6PaCO2 15PO2 102PH 7 19BG 18 血气数值是否内在一致 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙升高与 HCO3 降低的关系 Step1 InternalConsistency Hendersen Hasselachequation H 24x PaCO2 HCO3 Step1 InternalConsistency H 24x PaCO2 HCO3 24x15 6 60数据内部是一致性的 Step2 AcidemiaorAlkalemia PH 7 19 7 40酸血症 Step3 RespiratoryorMetabolic pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何 Case1 RespiratoryorMetabolic pH 7 19PaCO2 15原发失衡是代谢性酸中毒 Step4 CompensationAppropriate Step4 CompensationAppropriate PaCO2 1 5 6 8 2 17 2所以 检测PaCO2 15在代偿范围内 Case1 AnionGap AG Na Cl HCO3 12 2AG 128 94 6 28因此 该患者存在高AG代谢性酸中毒 Step6 AG AG 测定AG 正常AG潜在 H2CO3 AG 测定 HCO3 If 22 正常阴离子间隙代谢性酸中毒 If 26 代谢性碱中毒 Step6 AG HA H A H HCO3 H2CO3增加的A 减少的HCO3 AG HCO3 AG Na Cl HCO3 Mg2 Case1 AG AG 28 10 18潜在 HCO3 18 6 24不存在代谢性碱中毒这是一个单纯的代谢性酸中毒 Case1 Causes 引起高AG代谢性酸中毒的原因 糖尿病酮症酸中毒 酒精性酸中毒 乳酸酸中毒药物和中毒 酒精中毒 甲醇 乙二醇 引起该患者代谢性酸中毒最可能的是糖尿病酸中毒 Case2 32岁男性患者 有慢性饮酒病史 因 恶心 呕吐 腹痛3天 来急诊中心就诊 四个小时前他因为腹痛吃了点东西 东西说不清 神智清 体检无阳性体征 Na 132K 3 9Cl 82HCO3 4PCO2 10PO2 110PH 7 25BG 3 8BUN 14尿常规 蛋白及酮体阴性 结晶 血气数值是否内在一致 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙升高与 HCO3 降低的关系什么原因引起高AG 哪一点可以诊断乙二醇引起 引起代谢性碱中毒的原因 Step1 InternalConsistency H 24x PaCO2 HCO3 24x10 4 60数据内部是一致性的 Step2 AcidemiaorAlkalemia PH 7 25 7 40酸血症 Case2 RespiratoryorMetabolic pH 7 25PaCO2 10原发失衡是代谢性酸中毒 Case2 CompensationAppropriate PCO2 1 5 4 8 2 14 2所以 检测PCO2 10 12 不在代偿范围内 Case2 AnionGap AG Na Cl HCO3 12 2AG 132 82 4 46因此 该患者存在高AG代谢性酸中毒 Case2 AG AG 测定AG 正常AG 46 10 36潜在 HCO3 AG 测定 HCO3 36 4 40If 22 正常阴离子间隙代谢性酸中毒 If 26 代谢性碱中毒 因此 还存在潜在的代谢性碱中毒 Case1 Causes 糖尿病OR酒精性酮症酸中毒 Pro 慢性饮酒史 高AG代谢性酸中毒Con 血糖正常范围 尿常规无酮体 Case2 Causes 根据病史及实验室结果 吃了 什么 高AG代谢性酸中毒 尿常规结晶 Case2 Causes 甲醇高AG代酸尿常规无结晶 乙二醇高AG代谢性酸中毒尿常规结晶草酸钙结晶 Case2 Causesofmetabolicalkalosis 呕吐 可能源于胃溃疡 胃炎 或胰腺疾病 导致碱中毒 Finalanswer 乙二醇引起的代谢性酸中毒和呕吐引起的代谢性碱中毒 Case3 46岁女性患者 有COPD病史 因逐渐恶化的呼吸困难来急诊中心就诊 CXR提示右下肺的浸润影 Na 140K 4 1Cl 98HCO3 30PCO2 66PO2 38PH 7 28 血气数值是否内在一致 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 代谢性碱中毒有哪几类 什么原因可导致氯化物性碱中毒 引起该患者氯化物性碱中毒最可能的原因是什么 Case3 InternalConsistency H 24x PaCO2 HCO3 24x66 30 53数据内部是一致性的 Case3 AcidemiaorAlkalemia PH 7 28 7 40酸血症 Case3 RespiratoryorMetabolic pH 7 28PaCO2 66原发失衡是呼吸性酸中毒 Case3 CompensationAppropriate 呼吸性酸中毒可能是急性或慢性 急性 HCO3 0 1 PCO2 24 26 6代偿极限为30慢性 HCO3 0 35 PCO2 24 5 58 33 1 5 58 27 52 38 68 该病例中 HCO3 30 因此是一个慢性和急性过程 Case3 Cause 最可能原因是 COPD合并急性肺炎 Finalanswer 呼吸性酸中毒 慢加急的过程 Case4 47岁女性患者 大量饮酒后 恶心 呕吐 发热 来急诊中心就诊 Na 140K 2 9Cl 96HCO3 18PCO2 49PO2 45PH 7 18BG 5 3尿常规 酮体 CXR提示LUL RML 和RLL浸润影 血气数值是否内在一致 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 如果存在代谢性酸中毒 是否是高氯性代酸还是高AG代酸 什么原因引起高AG 哪些最可能解释患者的临床症状 Case4 InternalConsistency H 24x PaCO2 HCO3 24x49 18 65数据内部是一致性的 Case4 AcidemiaorAlkalemia PH 7 18 7 40酸血症 Case4 RespiratoryorMetabolic pH 7 18PaCO2 49这是原发呼吸性酸中毒 但PaCO2 49不可能引起这样的PH 因此 必定还有另一种酸中毒 代谢性酸中毒 这是一个双重酸碱失衡 就是代酸合并呼酸 Case4 CompensationAppropriate 在代谢性酸中毒 PCO2应该减少 因为PaCO2增高 因此是失代偿 综上述 这是个双重酸中毒 Case4 AnionGap AG Na Cl HCO3 12 2AG 140 96 18 26因此 该患者存在高AG代谢性酸中毒 Case4 AG AG 测定AG 正常AG 26 10 16潜在 HCO3 AG 测定 HCO3 16 18 34If 22 正常阴离子间隙代谢性酸中毒 If 26 代谢性碱中毒 因此 还存在潜在的代谢性碱中毒 Case4 Diagnosis 虽然有很多原因可引起以上问题 但该患者最可能的原因为酒精性酮症酸中毒 尿常规有4 酮体 另一个角度看 有可能糖尿病酮症酸中毒 但其血糖不是很高 glu 5 3 Case4 Diagnosis 最可能 该患者是慢性酗酒引起恶心和呕吐 导致代谢性碱中毒 潜在 HCO3 34 酒精性酮症酸中毒 肺炎引起的呼吸性酸中毒 Finalanswer Tripleacid basedisturbance 代酸 呼酸 代碱 Case5 62岁男性患者 因 呼吸困难 收入ICU 在他的住处发现几个空药瓶 包括速尿 依那普利 氯化钾 阿司匹林 CXR提示肺水肿 Na 140K 2 8Cl 108HCO3 10PCO2 16PO2 106PH 7 42 血气数值是否内在一致 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 如果存在代谢性酸中毒 是高氯性还是高AG代酸 是否也存在代谢性碱中毒 AG多少 引起该患者酸碱失衡最可能的原因是什么 Case5 InternalConsistency H 24x PaCO2 HCO3 24x16 10 38数据内部是一致性的 Case5 AcidemiaorAlkalemia PH 7 42虽然 PH是正常的 但是不代表酸碱没有失衡 Case5 RespiratoryorMetabolic 任何一个原发失衡 继发代偿都不可能完全使PH正常 正常PH有赖于2种原发失衡 呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒PCO2 16HCO3 10 Case5 AG AG Na Cl HCO3 12 2AG 140 108 10 22正常AG范围 10 14 因此 这是高AG代谢性酸中毒 Case5 AG AG 测定AG 正常AG 22 10 12潜在 HCO3 AG 测定 HCO3 12 10 22If 22 正常阴离子间隙代谢性酸中毒 If 26 代谢性碱中毒 因此 不存在潜在的代谢性碱中毒 Case1 Causes 该患者有服阿司匹林病史 结果提示是混合的酸碱失衡 呼吸性碱中毒和高AG代谢性酸中毒 而且 有肺水肿 所有上述均提示水杨酸中毒 Case6 28岁 女性 用有机溶剂擦摩托车后出现