肝硬化ppt课件

肝硬化 王细金副主任 九江学院附属医院消化内科 广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷 再生结节形成 残留的肝细胞不沿支架排列 形成不规则结节的肝细胞团 自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生 形成假小叶 肝内血循环紊乱 血管床缩小 闭塞 扭曲 受压 肝内门静脉 肝静脉和肝动脉之间出现交通吻合支 门脉高压 肝炎脂肪肝肝纤维化肝硬化 肝功能减退 门脉高压 肝硬化 临床诊断肝硬化 病理 影像 肝功能减退 失代偿期症状 消化不良 乏力 消瘦出血倾向和贫血月经不调 闭经 不孕睾丸萎缩 性机能不全 肝功能减退 体征肝病面容黄疸 肝掌 蜘蛛痣下肢浮肿 肝功能减退 肝细胞坏死 细胞膜破裂ALT AST 1 100 200u ALT ASTnormal 肝合成功能降低ALBPTCHO 胆汁淤积 肝功的实验指标 门脉高压 脾大 脾功能亢进侧支循环开放食道和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张腹水 门静脉压正常值13 24cm水柱门静脉压力 25cm水柱 肝硬化并发症 腹水 60 代偿期肝硬化患者在10年内将出现腹水产生腹水的病理生理 门脉高压 没有门脉高压 没有腹水 低蛋白血症淋巴液生成增多继发性醛固酮增多 致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多 腹水发生的病理生理 门脉高压肝窦压力 肝动脉灌注 内脏血管扩张 各种血管扩张因子 内脏高动力循环 容量 门脉阻力高 静水压 肝淋巴回流受阻门脉扩张 血液淤积体循环容量 神经反射 水钠潴留肾血管收缩 glucagonVIPSP 乙肝 肝癌 肝硬化 药物 丙肝 胆源性 NASH 自身免疫 静脉曲张出血 腹水 肝性脑病 肝功能减退 门脉高压 病理 确诊肝硬化后 应重视对病因的搜寻 病毒感染的证据血抗原 抗体 酒精药物胆道梗阻影像学NASH血糖心源性UKG自身免疫ANA 代谢性疾病铜蓝蛋白 组织铁沉积血吸虫疫水接触史 影像学 皮试 病史 生活史 药物史 评估肝功状态 Child Pugh评分 乙肝 肝癌 肝硬化 药物 丙肝 胆源性 NASH 自身免疫 静脉曲张出血 腹水 肝性脑病 肝功能减退 门脉高压 病理 肝硬化并发症 上消化道出血 原因食道胃底静脉曲张破裂门脉高压胃病消化性溃疡 常见 25 40 死亡率高 30 没有现代治疗 肝硬化并发症 自发性腹膜炎 Spontaneousbacterialperitonitis SBP 肝硬化病人无腹腔脏器穿孔的腹膜急性炎症致病菌多为Gram 杆菌表现 腹痛 腹胀 发烧 腹水迅速增加轻重不等的腹膜炎体征腹水 渗出液 渗 漏出液之间 肝硬化并发症 肝肾综合征 Hepatorenalsyndrome HRS 肝硬化的终末期大量腹水 肝功能差 体循环血量不足 肾灌注不足少尿 无尿 氮质血症稀释性低钠血症 低尿钠肾实质无重要病理改变 肝硬化并发症 肝肺综合征 hepatopulmonarysyndrome HPS 严重的肝病肺内血管扩张低氧血症 其它肺部并发症 肝性胸水门肺高压 肝硬化并发症 门静脉血栓形成 Portalveinthrombosis 10 肝硬化病人门静脉血流缓慢 门静脉硬化 门静脉内膜炎完全性梗阻 可以致剧烈腹痛 腹胀 便血 呕血 休克 肝硬化并发症 肝癌 Hepatocellularcarcinoma HCC HBV HCV及血色病肝硬化易发展为HCC肝功储备大 HCC早期症状不明显当肝功由代偿转为失代偿时 应警惕症状 肝区疼痛 黄疸 肝区扪及包块癌结节破裂 血性腹水 肝硬化并发症 肝癌 Hepatocellularcarcinoma HCC 满足下列三项中的任一项 即可诊断 具有两种典型影像学 超声 增强CT MRI或DSA 表现 病灶 2cm一项典型的影像学表现 病灶 2cm AFP 400ng ml肝脏活检阳性 肝硬化并发症 电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症低钾 低氯血症和代谢性碱中毒 肝硬化并发症 肝性脑病 hepaticencephalopathy HE 严重肝病基础可逆的脑功能损伤综合征代谢性脑病脑萎缩脑水肿临床表现轻者 轻微的智力减退严重 意识障碍 行为失常和昏迷 常见肝性脑病的诱因 鉴别诊断 表现为肝大的疾病鉴别 慢性肝炎肝癌血吸虫病 肝吸虫病 鉴别诊断 引起腹水及腹部肿大的疾病鉴别心 肾疾病结核性腹膜炎腹腔肿瘤卵巢肿瘤等 鉴别诊断 肝硬化并发症鉴别 上消化道出血 溃疡 糜烂 炎症 肿瘤肝性脑病 低血糖 尿毒症 酮症酸中毒肝肾综合征 慢性肾小球肾炎 总体治疗策略 停止或延缓肝病的进程防止其他因素对肝脏的损伤预防和治疗并发症决定恰当的肝移植时机 停止或延缓肝病的进程 HBV 抗病毒治疗Adefovir Lamivudine Entecavir禁用InterferonHCV Interferon酒精 禁酒药物 停用损伤肝脏的药物自身免疫 熊去氧胆酸 强的松 免疫抑制剂 防止其他因素对肝脏的损伤 避免使用任何有损肝脏的药物 保健品 OTC药物 感冒药 止痛药 医生处方应谨慎禁酒避免过度劳累防止感染 肺炎 HAV HBV疫苗生活环境的卫生 食道胃底静脉曲张破裂出血抢救 禁食 静卧 监护补充血容量 保证有效的肾脏灌注即可 不宜过度输液止血 药物 PPI 生长抑素 垂体后叶素及其衍生物特利加压素三腔二囊管压迫止血内镜 硬化剂注射 静脉套扎TIPS手术治疗 预防和治疗并发症 食道胃底静脉曲张破裂出血一级预防减少门脉血流propranololsomatostatin避免进食粗糙 坚硬食物PPI二级预防 分流 断流 限流 内镜治疗 EVL血管介入 TIPS transjugularintrahepaticportosystemicshunts 经颈内静脉肝内门腔分流术 开腹手术 Anesthesiology1999 90 42 肝硬化患者围术期死亡率11 6 并发症发生率30 733肝硬化患者回顾性研究 与麻醉剂的毒性有关与肝功储备能力有关与手术方式有关 开腹手术较腹外手术显著减少肝动脉血流术中失血导致肝缺血性损伤急诊手术死亡率高 自发性腹膜