医保入院流程.doc

关于重申医保患者收治入院流程的通知各临床科室： 为了搞好医保患者收治入院工作，特重申流程如下：一、门诊医师把好接诊关。医生首先询问患者是不是参加了医保（至少参保三个月以上，并且没有停保），带了医保卡和身份证没有，然后确认疾病是否属于东莞市医保诊疗目录范围，和患者沟通好，告知大体的治疗方案、预后及住院天数，办好入院证。二、收费处把好核实关。办了入院证的医保患者到一楼收费处办理入院手续时，收费员请患者出示医保卡和身份证，登陆社保网，核实持证人基本信息，杜绝持假卡现象。收取住院押金，告知住院楼层。三、住院医师把好入院关。值班医师核对患者身份证、医保卡及门诊医师沟通情况等相关信息，特别告知社保查房情况，取得患者知情配合。四、如果医保患者当日没有携带医保卡，按非医保患者收足押金入院。经核实符合医保政策，按医保政策退还全部押金，并且由住院医师追缴医保卡，并跟踪患者将医保卡和身份证至一楼收费处登陆医保网。经核实不符合医保政策的患者，按非医保患者流程进行。五、下发东莞市诊疗项目及医疗服务设施范围（附后）。望各相关科室遵照执行。东莞南华妇科医院医务科2012年5月23日东莞市社会保险诊疗项目范围一、社会保险基金不予支付费用的诊疗项目（一）医疗服务项目类1、挂号费、各种特诊费、院内外会诊费、病历工本费、各项资料费及资料复制费。2、出诊费、巡诊费、各项检查治疗加急费、各种医疗风险保险费、滞纳金费、门诊煎药费。3、各种特需医疗服务项目：如点名手术、点名会诊费、自请特别护士、家庭医疗保健服务等。（二）非疾病治疗项目类1、各种美容、整形项目：如雀斑、皮肤色素沉着、老年斑、咖啡斑、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、开双眼皮、洁牙、色斑牙、牙列不整、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等诊疗费用，以及变性手术等费用。2、各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、口吃、义齿修复、种植牙、屈光不正及各种非功能性整容、矫形整形手术等费用。3、各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。4、各种体检项目费用。5、各种预防保健性的诊疗项目：如保健按摩、药浴、体疗健身、各种疫苗（狂犬疫苗除外）、预防接种、预防服药、疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等。6、各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。7、各种教学性、科研性和临床验证、各种人体非生理信息诊断仪所发生的费用。8、各类事故鉴定费用。（三）医技诊疗及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、医疗机构免责性检查化验项目。3、应用脉管治疗仪、周林频谱仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等仪器的各种物理治疗与康复项目费用。4、各种康复、治疗器械，如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）、眼镜、义齿、义眼、义肢等。5、各种保健、按摩、检查的器械，如：按摩器、轮椅、家用检测器（仪）、家用治疗器（仪）、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、颈托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气托、护膝带、神功元气袋、药枕、药垫等。6、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料、非一次性使用的材料和使用医疗仪器的费用。（四）疾病治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱移植外的其他器官或组织移植；3、气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目费用。（五）其他1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目费用。2、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、故意自伤、自残、戒毒、戒烟等。3、由于交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。4、国家、省、市有关部门规定的不列入社会保险基金支付范围的其他诊疗项目。二、社会保险基金支付部分费用的诊疗项目（一）医技诊疗类1、检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价300元以下（含300元）的，个人自付比例为0；单价300元1000元（含1000元）的，个人自付20%，单价1000元5000元（含5000元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付30%；5000元以上的项目社会保险基金不予支付。2、化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价100元以下（含100元）的，个人自付比例为0；单价100元300元（含300元）的，个人自付20%，单价300元1000元（含1000元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付30%；1000元以上的项目社会保险基金不予支付。3、诊金或诊察费住院每天限额为3元，门诊每次限额为3元，限额以内的部分按社会保险基金有关规定支付。4、检查化验过程中的各类加收费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人自付10%）。（二）治疗项目类1、使用立体定向放射装置（刀、x刀）、光子刀、心脏激光打孔、医疗直线加速器等大型医疗设备的治疗，以及进行抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等发生的费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。2、住院进行高压氧治疗的基本医疗费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。特定门诊高压氧治疗，不纳入社会保险基金支付范围。3、进行肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱等移植，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、冠脉造影、各种介入手术和射频治疗等发生的基本医疗费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。4、使用血液及成份血（除血液制品）的费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。5、非保健性康复、理疗项目（不包括颈、腰椎牵引、激光、电灼、冷冻以及针灸、拔罐、穴位埋线、穴位注射、点刺、电针）的基本医疗费用，个人自付60%（补充医疗保险参保人个人自付20%）。6、治疗过程中的各类加收费用，个人自付60%（补充医疗保险参保人个人自付20%）。（三）材料项目类医用材料实行项目及最高限价管理，并制定东莞市社会保险医用材料目录（详见附件，以下简称材料目录），材料的产地（国产、进口及合资）、规格、厂家不受限制。1、在材料目录范围内的项目，实行限价支付。实际价格低于限价的，按实际价格支付。超出限价的部分，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付50%。2、在材料目录范围外的项目，按项目实际价格计算：单价100元（不含100元）以下的，个人自付比例为0；单价100元300元（不含300元）的，个人自付10%；单价300元500元（不含500元）的，个人自付30%；单价500元以上（含500元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付50%。三、工伤保险专门规定项目（一）“社会保险基金不予支付的诊疗项目”中，带“”号的工伤保险基金按标准予以支付。具体是：1、挂号费按照1元/次；2、义齿、义眼康复的手术、检查治疗项目费用；3、义齿400元/颗以内、义眼1000元/个以内、拐杖150元/只以内、腰围200元/个以内；4、轮椅、义肢等确需使用的康复器械，经劳动能力鉴定委员会确认后，按工伤保险规定支付；5、组织源按物价规定的标准支付。（二