钱招昕主动脉夹层急诊诊治

主动脉夹层流行病学及急诊诊治 主动脉夹层越来越多 主动脉夹层 aorticdissection AD 是少见病 哥伦布 发现 新大陆 Diseaseisveryoldandnothingaboutithaschanged Itiswewhochangeaswelearntorecognizewhatwasformallyimperceptible JeanMartinCharcot 2 内容 3 流行病学 发生率 美国报道每年至少2000例Roberts WC AmHeartJ 1981 101 195欧洲报道2 9 100 000 yrIstv nM etal Chest 2000 117 1271中国 20 50 100 000 共识是 中国的AD发病率明显高于欧美国家 4 流行病学 男性更多发65 3 vs34 7 平均年龄63 1YrsB型比A型的年龄似乎更大66岁vs61岁女性发病年龄多数更大Hagan PGetal IRAD JAMA2000 283 897 5 常见病因 高血压占72 80 主动脉壁异常粥样硬化中层囊性坏死中层胶原异常占6 9 Marfan ssynd Ehlers Danlossynd二叶式主动脉瓣占7 14 异常的血流动力学妊娠 40岁以下妇女的AD约50 发生于孕期 主动脉缩窄 8 常见病因 创伤钝性胸部外伤 如方向盘挤压 急剧运动中的突然减速 主动脉内导管损伤心外科手术主动脉瓣换瓣手术后巨细胞动脉炎滥用可卡因 9 夹层起源部位 常见起源部位升主动脉 离主动脉瓣数厘米处降主动脉 左锁骨下动脉开口远端内膜撕裂部位升主动脉65 主动脉弓10 腹主动脉5 10 临床表现 突然发作 剧烈撕裂样胸痛85 转移性痛70 晕厥9 4 低心排量状态CHF6 6 主动脉瓣反流32 心包压塞8 4 高血压49 远端型80 脉搏短缺近端50 远端15 Hagan PGetal IRAD JAMA2000 283 897 11 临床表现 猝死破入心包70 累及冠脉1 2 破入腹腔 胸腔大血管阻塞 脏器缺血症状Hagan PGetal IRAD JAMA2000 283 897 12 疼痛的多变性 Istv nM etal Chest 2000 117 1271 13 诊断 突然发作剧烈撕裂样胸痛有高血压或Mafan ssynd等基础胸片示纵膈或主动脉影增宽脉搏变化 上肢两侧血压差异大于20mmHg肢端脉搏消失颈动脉搏动消失83 病人有上述脉搏变化 VonKodolitsch ArchInternMed2000 160 2977 14 诊断影像 胸片诊断价值不大少数可以发现纵膈增宽胸片正常不能排除AD 15 诊断影像 CT CTA可以分辨别真假腔敏感性96 特异性100 16 17 诊断影像 TEE优点 可区分真假腔 可同时观察心包 主动脉瓣敏感性97 99 特异性100 18 诊断影像 MRI敏感性98 特异性98 缺点 噪音大 时间长 19 诊断影像 主动脉造影 20 影像学方法对比 21 诊断影像的选择 ESC指南推荐 经胸超声 TTE 经食道超声 TEE 胸部CTErbel R etal EurHeartJ2001 22 1642在IRAD回顾分析中 61 以上都是以CT首选Hagan PG etal IRAD JAMA2000 283 897 22 分型 23 分期 急性 2周占2 3 慢性 2周占1 3 24 药物治疗 主动脉剪切力决定因素 平均动脉压搏动压最大压力上升速度dP dt治疗目标 降低剪切力 阻止夹层血肿进展控制血压抑制左室收缩 降低dP dt 减慢心率止痛镇静 25 药物治疗指征 无并发症的B型AD稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性AD的首选治疗 无并发症 26 具体药物 地尔硫卓Beta受体阻滞剂倍他乐克 拉贝洛尔等硝普钠止痛药目标 安静无痛BP100 120 60 80mmHgHR60 80bpm 27 可疑病人的初步处理 EuropeanHeartJournal 2001 22 1642 28 血流动力学不稳定的可疑病人处理 EuropeanHeartJournal 2001 22 1642 29 手术指征 急性A型AD急性B型出现下列状况 进展的重要脏器损害动脉破裂或接近破裂逆行进展到升主动脉Mafan ssynd主动脉反流 罕见 药物治疗失败 30 治疗结果比较 Hagan PG etal IRAD JAMA2000 283 897 31 A型治疗结果比较 Hagan PG etal IRAD JAMA2000 283 897 32 B型治疗结果比较 Hagan PG etal IRAD JAMA2000 283 897 33 A型AD预后 手术治疗围术期死亡率9 32 术后出院存活1yrs96 3yrs91 10yrs88 药物治疗院内死亡率56 2 出院后存活1yr88 6 3yrs68 7 Tsai TTetal IRAD Circulation2006 114 I 350 34 B型AD预后 药物治疗院内死亡率10 15 1年存活率73 5年存活率58 手术治疗院内死亡率28 65 截瘫率30 36 1年存活率48 5年存活率29 ElefteriadesJA AnnThoracSurg1999 67 6 2002 35 介入治疗 目标 覆盖内膜片封闭入口39个研究的荟萃分析609例B型AD成功率98 急性并发症21 慢性并发症9 1 死亡率5 2 Eggebrecht H EurHeartJ2006 27 489 36 37 总结 保持警惕性 重视可疑线索争