新发传染病ppt课件

南方医科大学第一临床医学院MD PHD 刘定立 Emerginginfectiousdiseases EID 新发感染病 一 人类疾病的流行病学转变 Omran三阶段理论 瘟疫 pestilences 与饥饿时期传染病大流行的消退时期退行性和人造疾病再发 新发感染病re emerginginfectiousdiseasesandemerginginfectiousdiseases EID定义 人群中新出现的感染 或过去存在但在发病率或地理分布上正在增加的感染病人类从未发生或发现过的感染新发感染 再发感染 故意新发 deliberatelyemerging EID历史事件 十四世纪的黑死病 鼠疫 1918 1920年的西班牙流感1981年以来的艾滋病 年份病原疾病1976Ebola病毒埃博拉出血热隐孢子虫隐孢子虫病1977汉坦病毒肾综合征出血热1980人类嗜T淋巴细胞病毒 I HTLV I 成人T细胞白血病 淋巴瘤1981人类免疫缺陷病毒 HIV 艾滋病 AIDS 1982伯氏包柔螺旋体莱姆病1983大肠杆菌O157 H7出血性肠炎溶血尿毒综合征1983幽门螺杆菌胃炎胃出血胃癌1988人类疱疹病毒 6 HHV 6 幼儿急疹 婴儿玫瑰疹 1989丙型肝炎病毒肠道外传播非甲非乙型肝炎戊型肝炎病毒肠道传播非甲非乙型肝炎1992霍乱弧菌O139 H7新类型霍乱巴尔通体猫抓病细菌性血管瘤1993Sinnombre病毒汉坦病毒肺综合征1993庚型肝炎病毒非A E肝炎1994Hendra病毒严重致死性呼吸系统症状1996阮粒 阮毒体 新型变异克鲁兹非德得 雅柯病1997A型禽流感病毒 H5N1 人禽流感Nipah病毒脑炎症状1999西尼罗河样病毒西尼罗河热或西尼罗河脑炎2003SARS病毒SARS2009新型流感病毒H1N1人猪流感2013禽流感病毒 H7N9 人禽流感 近四十年来新发现病原体 生物学因素目前仍不十分清楚动物在新传染病的发生上起巨大作用HIV 1和HIV 2与猿免疫缺陷病毒 SIV 具有高同源性禽流感病毒存在于鸡 猪 马等动物不同流感病毒在猪等动物体内进行重组 再以新的病毒感染人类果子狸中分离的SARS病毒基因序列与人SARS病毒同源性达99 8 新传染病不断涌现的生物学因素 便捷交通利于传染病播散便捷的交通淡化了传染病地区性 西尼罗河病毒早在中东 非洲出现 1999年8月在美国暴发 2003年美国和加拿大发病数千例世界的都市化人口集中在城市 城市基础设施落后造成贫困居民居住环境低劣 拥挤和肮脏给传染病传播提供条件 新发感染性疾病发生及传播的社会因素 气候变暖气候变化造成新的降雨格局 空气潮湿的改变 微生物的微观生态学改变 诱导新病原的出现 再造森林鹿是莱姆病病原的主要宿主 森林面积增加导致鹿数量增长 导致了美国和欧洲莱姆病的流行 自然灾害 新发感染性疾病发生及传播的社会因素 新发感染病的病原体统战 各国政府 社会各界 民众之间的广泛合作 控制病原体全球公共健康产品 globalpublicgoodsforhealth GPGH 概念 水平策略 各国或联邦各州之间的合作垂直策略 强调国 州内社会各界的合作病原体统战的相关组织 国际健康调节部 IHR 世界贸易组织 WTO TRIPS协议的多哈宣言 手足口病 肠道病毒引起的传染病 多发生于5岁以下儿童 可引起手 足 口腔等部位的疱疹 少数患儿可引起心肌炎 肺水肿 无菌性脑膜脑炎等并发症 个别重症患儿病情发展快 导致死亡 2008年5月1日零时至5月31日24时 全国共报告手足口病176321例 死亡40例 报告发病数居前五位的省份是广东 浙江 河北 山东和湖南 人感染高致病性禽流感 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 依据其外膜血凝素 H 和神经氨酸酶 N 蛋白抗原性不同 目前可分为16个H亚型 H1 H16 和9个N亚型 N1 N9 禽甲型流感病毒除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 H7N9禽流感病毒 1997年 香港出现禽流感流行 共18人发病 6人死亡 2003年 在港粤的一个家庭再度发生禽流感流行 至少4人发病 2人死亡 H5N1 2013人感染H7N9禽流感 截至2013年5月29日10时 全国已确诊131人 37人死亡 76人痊愈 病例分布于北京 上海 江苏 浙江 安徽 山东 河南 台湾 福建等地 禽流感临床早期类似普通流感 以发热为主 达39 C以上 热程1 7天 重症者病情发展迅速 可出现肺炎 ARDS 肺出血 败血症 休克 多器官衰竭等 病死率较高 禽流感的诊断有赖于病原学检查 PCR检测 病毒分离 大部分病人发病前都有禽鸟的接触史 新型甲型H1N1流感 2009年3月底至4月中旬 墨西哥 美国等地接连暴发甲型H1N1流感病毒疫情 随后全球蔓延2009年冬季迎来全球发病最高峰 世界卫生组织09年12月13日发布的疫情通报显示 全球有206个国家和地区确认发现甲型H1N1流感病例 至少造成6250人死亡 甲流H1N1病毒 正粘病毒科 甲流病毒属 单股RNA球型病毒颗粒 80 90nm 有囊膜囊膜上有红细胞血凝素 HA 神经氨酸酶 NA 和基质蛋白M2对常用消毒剂敏感 对热敏感 较易成为重症病例的高危人群 妊娠妇女伴有慢性呼吸系统疾病 心血管病 肾病 肝病 血液系统病 神经系统疾病 免疫抑制者肥胖者 体重指数 40 年龄 5岁年龄 65岁 重症病例 持续高热超过3天剧烈咳嗽 咳脓痰 血痰 或胸痛呼吸频率快 呼吸困难 口唇发绀神志改变严重呕吐 腹泻 出现脱水表现影象学有肺炎征象CK CK MB等心肌酶迅速增高原有基础疾病明显加重 危重病例 呼吸衰竭感染中毒性休克多脏器功能不全出现其他需进行监护治疗的严重临床情况 耐药菌的历史 1920年 医院感染的主要病原菌是链球菌1960年 MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种 耐青霉素的肺炎链球菌同时出现1990年 耐万古霉素的肠球菌 耐链霉素的 食肉链球菌 被发现2000年 出现绿脓杆菌 对氨苄西林 阿莫西林 西力欣等8种抗生素的耐药性达100 肺炎克雷伯氏菌 对西力欣 复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52 100 2010年 研究者发现携有一个特殊基因的数种细菌具有超级抗药性 可使细菌获得超级抗药性的基因名为NDM 1 同年10月巴西大规模爆发KPC超级病菌导致多名感染者丧生 耐药菌概念 多重耐药菌MDRO泛耐药菌XDRO全耐药菌PDRO超级细菌superbug 超级细菌superbug 此词最早是2005年针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌时出现的 2010年 针对在肠杆菌科细菌产生的新德里 型金属 内酰胺酶 NDM 的出现而备受关注 超级细菌不是针对某一具体细菌而言的 它实质上讲就是泛指严重的多重耐药 包括MDR XDR和PDR细菌 2010年巴西官方宣布 在全国16所公私立医疗院所中发现了新的超级细菌 抗药性细菌 碳氰霉烯酶肺炎克雷伯氏菌 简称KPC 虽然与发源于印度的超级细菌 NDM 1 名字不同 但同样耐药性极强 也是一种 百药不侵 的超级耐药菌 所有抗生素都不起作用 耐药菌名录 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA MRSCN耐万古霉素葡萄球菌 VRSA VISA耐万古霉素肠球菌 VRE耐青霉素肺炎链球菌 PRSP或PISP多重耐药结核分枝杆菌 耐药菌名录 产ESBLs的肠杆菌科细菌 如大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 产AmpC酶的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌 耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 泛耐铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 必须认识到抗生素具两面性 大量使用抗生素导致细菌不断积累耐药性必须认识到抗生素具有两面性 一定要合理使用抗生素 嚴重急性呼吸道症候群 2003年春夏之交 SARS在我国流行爆发 部分城市出现了学校停课 工厂停产 商场停业的现象 很多与SARS患者共同工作和生活的人被隔离在家 2002年首发于中国广东省2003年7月WHO宣布流行终止 仅约4个月 共计有29个国家和地区发生8422例感染 其中908人死亡 动物来源近距离空气及密切接触传播 流行病学 首例起源于广东省佛山市 2002 11 16 首次报告于河源 2003 01 02 首先在广州暴发 2003 2月 全球29个国家地区相继出现 WHO预警总病例8422 死亡908例 死亡率10 8 造成世界性的恐慌中国全国动员 卫生部部长解职中国军队出动 组建北京小汤山SARS医院全球陆续于2003 7月解除预警 历时半年余2003年底 2004年初 实验室感染和散在发病病例 SARS概况2003 急性发病期患者前驱期 潜伏末期携带 隐性感染者 携带者 无症状携带 恢复期携带 动物 SARS流行病学 传染源 无证据表明首发症状出现前能传染少数病例被认为在前驱期已具有传染性 加拿大 广州 病情严重或是临床症状迅速恶化的病人 被认为最具传染性无证据表明退热10天后能传染 SARS传染期 飞沫传播 人对人直接 近距离 封闭空间 为传播的最主要的传播方式 气溶胶 人对人直接或间接 距离可近可稍远 封闭空间或特殊传播条件 被高度怀疑的传播方式 密切接触 泛指经手接触分泌物 或接触污染的物品传播 被高度怀疑的传播方式 但难以证实进入人体的途径 肠道 有怀疑的线索 但尚未证实其它途径 经性 血液 昆虫叮咬传播均未证实 SARS传播途径 周某 男 44岁 经营水产批发 2003 1 24感头痛 畏寒 全身酸痛 轻度咳嗽及少量白粘痰 1月30日症状加重收住广州A院 T38 7 C 咳痰偶带血丝 胸闷 气促 血象正常 胸片示大片状模糊影 2月1日转广州B院 2月8日转广州C院 2月10日体温恢复正常 2月16日病情稳定 3月21日出院 直接传播81人 其中家属 亲戚 朋友22人 医务人员59人 三 四代传播涉及50人 超级传播事件 指示病例经常到广州某院呼吸科 同时收治SARS 看护患支气管肿瘤的父亲2003 2 20日上午陪父亲做完支气管镜 下午略感不适 但未发热 与同事9人在约10平米通风不良餐厅屋内关门打牌约3小时2月21日下午首例病例发病 其他8人相继发病 公共场所传播事件 易感人群人群对SARS无免疫力 普遍易感病后免疫持续 SARS流行病学 SARS病原学 流感样病毒 禽流感 病毒新突变体 亚型 动物源性的新病毒 细菌衣原体病毒 肺炎衣原体 军团菌 鼠疫 肺炭疽 病原学 衣原体 Parmyxoviridae副粘病毒科Paramyxovirus副粘病毒 谈兆麟 左 展示副粘液 膜 病毒电子图片 副黏液 膜 病毒是九十年代初世界各地陸續出現許多新興的傳染性病毒之一多感染动物或禽类麻疹 流行性腮腺炎病毒 RSV也属此类病毒 Culturecoronavirusintissuefromtwooffouraffectedpatients TheviruswasfoundinlungtissueandsecretionsaswellasthekidneybyPCR SequencingpiecesofthevirusDNAnotidenticaltothecoronavirusesseeninthepast NEWVIRUS Serologicaltestproved CDCreport 要判定一种病原 必须同时满足四个条件必须在所有病人身上发现病原体必须从病人身上分离并培养出病原体病原体接种给动物 动物应该出现与病人相同的表现从接种动物体内也能够分离培养出同一病原体 科赫原则 SARSCoronavirusHolmesetal Science300 2003 1377 MolecularevolutionoftheSARS coronavirusduringthecourseoftheSARSepidemicinChina Science2004 303 5664 1666 1669 SARS病理学 肺水肿透明膜形成肺活检上皮脱落透明膜形成纤维增生 肺透明膜机化 肺泡闭塞脾白髓萎缩淋巴滤泡萎缩红髓充血淋巴窦扩张 白髓萎缩 肺组织渗出性实变 有出血肺透明膜形成淋巴细胞中有病毒颗粒免疫组织 淋巴结 脾 病损 免疫系统摧毁性打击 SARS病理改变特点 发热 咳嗽 乏力 头痛 肌肉痛腹泻呼吸困难 衰竭肺部体征 与胸片改变有分离现象外周血WBC计数一般不升高 或降低 SARS 临床要点 1 前驱期 疲乏 胸部不适 食欲低下 上呼吸道症状 腹泻2 发热期 接近100 超过38 一般在7天内 超过12天者重 咳嗽 头痛 乏力3 进展期 表现为逐渐出现 加重的呼吸困难甚至呼吸衰竭 双肺 多肺叶的实性变 甚至表现为 白肺 4 恢复期 热退 症状逐步改善 仍会有干咳 疲劳等症状 恢复缓慢 肺部病变吸收较慢 大多需要2 3周 临床分期 轻型 发热1 3天 无呼吸困难 动脉血气正常 影像示单 双侧小范围渗出性病灶 典型 85 发热4 12天 可出现轻微 短暂的呼吸困难 给氧可以改善 动脉血气正常 影像提示单 双侧渗出性病灶 治疗后仍有进展 恢复超过2周 重型 10 发热超过12天 淋巴细胞明显减少 出现呼吸困难 需呼吸机支持 有创或无创 肺部病变进展快速 类似于ARDS表现 病死率高 临床分型 不是SARS者 可以排除SARS诊断 进入正常诊疗程序 不像SARS者 不像SARS 但尚不能绝对排除 安排医学隔离观察 可采用居家隔离观察并随诊的形式 疑似SARS者 suspectedcase 综合判断与SARS有较多吻合处 但尚不能作出临床诊断 留院观察 收入单人观察室 临床诊断者 probablecase 基本定为SARS病例 但尚无病原学依据 收至SARS定点医院 但为避免其中少数非SARS者被交叉感染 需置单人病房 确定诊断者 diagnosedcase 在临床诊断基础上有病原学证据支持 收至SARS定点医院 可置多人病房 分诊类别及相应处理方式 周围血象外周血WBC计数一般不升高 或降低 极期时WBC多有轻 中度升高血液生化ALTASTCKLDH升高 40 60 BUN升高 10 SARS实验室检查特点 肺部有不同程度的片状 斑片状浸润性阴影或呈网状样改变少数病人进展迅速 呈大片状阴影常为双侧改变 阴影吸收消散较慢大部分病人肺部阴影与症状体征不一致 SARS胸片改变 王某 女SARS北京小汤山医院二部17病区 张某 女 重型SARS北京小汤山医院二部17病区 张某 女 重型SARS北京小汤山医院二部17病区 王某 男 重型SARS恢复期北京小汤山医院二部17病区 抗原 酶或同位素 抗体 血清学检查 检测病原特异抗原或抗体抗体滴度 双份血清 4倍升高 1 1有密切接触史或有明确传染他人的证据1 2发病前10天内流行区生活或旅行2 发热 咳嗽症状3 肺部有不同程度片状 斑片状或网状变4 除外可以解释的疾病 1 1 21 2 2 3疑似病例1 1 2 31 2 2 3 4临床诊断 SARS 临床诊断 WH 1 1有密切接触史或或属受传染的群体发病者之一 有明确传染他人的证据1 2发病前2周内曾到过疫区2症状和体征3外周血WBC计数一般不升高 或降低4肺部有不同程度改变5抗菌药物治疗无明显效果 1 1 2 31 2 2 42 3 4疑似病例1 1 2 41 2 2 4 51 2 2 3 4临床诊断1 2 2 3医学观察 SARS 临床诊断 卫生部 一般性治疗 休息 适当补充液体及维生素密切观察病情变化 病后14天内属于进展期 定期复查胸片 间隔不超过3天 血气 心 肝