心包疾病和高血压的防治ppt课件

1 高血压Hypertension 提纲 高血压概述概念 流行病学 病因学 病理生理 临床表现高血压诊断高血压定义与分类 继发性高血压 心血管危险性评估高血压治疗策略目的 原则 方法 目标 主要降压药物的特点高血压急症的处理原则 概述 高血压 以体循环动脉压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的临床综合征 的 可导致靶器官如心脏 肾脏 脑和血管的损害 是最常见的心血管疾病原发性高血压 高血压病 95 继发性高血压 5 我国高血压的现状 患病率逐年增高 接近欧美 20 1991年达11 26 10年间增高25 2002年达18 8 比1991年增加31 地区差异大 北高 南低高血压致死致残的主要原因 心脑血管病 2004年 城市死因 1st 200 10万人 37 农村死因 1st 142 10万人 28 肾脏病 肾衰周围血管疾病 病因 遗传易感性 Geneticpredisposition 环境因素 Environmentalexposure 其他 病因 环境因素 Environmentalexposure 饮食 高盐摄入低钾 低钙饮食吸烟过度饮酒缺乏体力活动精神紧张 病因 其他 超重和肥胖避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停 发病机制 交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留RAAS系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗血管重建和动脉弹性功能减退 病理 心左室肥厚动脉粥样硬化脑脑出血脑动脉硬化TIA 脑血栓或脑梗死 肾小动脉硬化 肾功能不全小动脉增殖性内膜炎 急性肾衰眼视网膜病变血管周围动脉硬化 收缩压增加 脉压增大主动脉瘤 动脉夹层 临床表现 症状 大多数无并发症的高血压患者无症状血压的波动性头部不适 头痛 头晕 耳鸣 心悸 颈项发紧靶器官受累 心 脑 肾 周围血管降压药物的不良反应体征 血管杂音抬举性心尖搏动 心脏扩大S4 A2亢进主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音继发性高血压体征急进性高血压或恶性高血压 并发症高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层 实验室检查 血常规尿常规 总蛋白 白蛋白 糖 镜检 比重 pH值血生化 钾 肌酐 尿素氮 Ccr 尿酸 血糖 血脂 HsCRPX线胸片 心胸比例 主动脉宽度心电图 左室肥厚 左房高负荷 心律失常超声心动图 左室肥厚 左室重量指数 LVMI 左室功能眼底检查 血管病变和视网膜病变 特殊检查24小时动态血压IMTPWV ABI内分泌检查 RAS 尿儿茶酚胺 皮质醇超声检查 血管超声 腹部B超 TCD同位素检查 心肌显像 肾动态影像学检查 CT MRI 血管造影 诊断和评估 确认血压增高及血压水平排除继发性高血压有无靶器官损伤及其他临床情况其他心血管病危险因素总体心血管危险性的评估 高血压的诊断 体循环收缩压和 或舒张压的持续升高收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg正服用降压药物者 血压的定义和分类 2005中国高血压防治指南 血压的定义和分类 2005中国高血压防治指南 说明若患者SBP和DBP分属不同级别时 则以较高的分级为准单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级将120 139 80 89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果 血压在此范围内 应认真改变生活方式 及早预防 以免发展为高血压 高血压的危险分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平 还要考虑 有无其他危险因素有无靶器官损害有无并存的临床情况并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案 高血压患者心血管危险分层标准 血压 mmHg 其他危险因素和病史1级2级3级SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110 无其他危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或高危高危很高危糖尿病或靶器官损害IV并存临床情况很高危很高危很高危 高血压的鉴别诊断 25 高血压病的治疗 降压的目的与原则 主要目的最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险治疗原则 不仅仅是降压根据心血管危险分层 低危 中危 高危 很高危 确定治疗方案干预所有可逆的心血管病危险因素 高血压 吸烟 血脂异常 糖尿病等 处理存在的各种临床情况 心 脑 肾 血管 控制血压的目标 控制血压的目标 通常应 140 90mmHg糖尿病或肾脏病患者应 130 80mmHg老年人收缩压降至150mmHg以下 治疗策略 改善生活方式 减重合理膳食减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质补充钾和钙多吃蔬菜和水果限制饮酒 每日酒精量应少于20 30g增加体力活动戒烟其它 心理平衡 高血压的药物治疗 治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物可以采用两种或多种降压药联合治疗降压药的种类利尿药 阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制 ACEI 血管紧张素受体阻滞剂 ARB 钙拮抗剂 受体阻滞剂 交感神经抑制剂降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身 要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力 利尿剂 机制 排钠 减少血容量 降低外周血管阻力 增加其它降压药物的敏感性降压较慢 作用缓和适用 噻嗪类适用于老年人 心力衰竭 单纯收缩期高血压 袢利尿剂适用于肾功能不全及充血性心衰 抗醛固酮利尿剂适用于充血性心衰及心肌梗死后副作用 乏力 低血钾 抗醛固酮药可引起血钾升高 糖脂代谢异常 高尿酸 痛风 妊娠患者禁用噻嗪类利尿剂 阻断剂 机制 CO降低 抑制RAS系统适用 心率快的中青年 心绞痛 心梗后 快速心律失常 充血性心衰常用美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛副作用 乏力 负性肌力 负性节律 负性传导 血糖 血脂的不利影响禁忌症 SSS II III度房室传导阻滞 哮喘发作 急性心力衰竭慎用于 慢性阻塞性肺病 周围血管性疾病 糖尿病 钙拮抗剂 机制 阻滞钙离子L型通道 松弛血管平滑肌 降低心肌收缩力 减少肾小管钠的重吸收 长期使用有抗动脉粥样硬化作用降压迅速 作用稳定二氢吡啶类 硝苯地平 氨氯地平 尼群地平 非洛地平 维拉帕米 地尔硫唑二氢吡啶类适用于老年高血压 单纯收缩期高血压 心绞痛 周围血管病维拉帕米 地尔硫唑适用于心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 II III度房室传导阻滞 充血性心衰禁用心率增快 面部潮红 水肿 头痛选用制剂 长效 缓释 控释 血管紧张素转换酶抑制剂 机制 抑制ACE使Ang 生成减少 抑制激肽酶使缓激肽降解减少 抑制交感神经递质的释放适用于充血性心衰 心梗后左室功能不全 非糖尿病肾病 糖尿病肾病 蛋白尿副作用 干咳 10 20 血管神经性水肿 高血钾 肾功能恶化禁忌症 双侧肾动脉狭窄 高血钾 妊娠 CCr 30ml min SCr 3mg dL 严重过敏反应 血管紧张素受体拮抗剂 机制 阻滞Ang 的AT1受体 充分阻断血管紧张素的作用降压较慢 作用平稳适用于II型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病肾病微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI致咳嗽禁忌症 双侧肾动脉狭窄 高血钾 妊娠 阻断剂 机制 阻断 受体 使血管扩张降压较快 较强适用于前列腺增生 高血脂非选择性 酚妥拉明 和选择性 哌唑嗪 特拉唑嗪 副作用 体位性低血压充血性心衰患者慎用 交感神经抑制剂 利血平 可乐定直接血管扩张剂 肼屈嗪复方制剂复方降压片 降压0号新型复方制剂 降压药的联合应用 现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合 利尿剂和 阻滞剂利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 和 阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和 阻滞剂 难治性高血压的原因 血压测量方法不正确降压治疗方案不合理 利尿剂治疗不充分容量超负荷 钠摄入过多 与药物相关的原因剂量不足或用药不当药物作用和药物相互作用 如非甾体类抗炎药 违禁药物 拟交感神经药 口服避孕药 酒精过量重度吸烟睡眠呼吸暂停综合征继发性高血压胰岛素抵抗 高血压危象 hypertensivecrisis 高血压急症 血压严重升高 BP 180 120mmHg 并伴发进行性靶器官功能不全的表现 包括高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤亚急症 高血压严重升高但不伴靶器官损害血压上升的幅度和速度比绝对水平更重要发生率原发性高血压 1 继发性高血压 较高 高血压急症的降压治疗 病人应进入加强监护室 持续监测血压和尽快应用适合的降压药降压目标是静脉输注降压药 1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25 在以后的2 6h内血压降至约160 100 110mmHg 血压过度降低可引起肾 脑或冠脉缺血 如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定 在以后24 48h逐步降低血压达到正常水平 下列情况应除外 急性缺血性卒中 没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗 主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右 如能耐受 46 继发性高血压 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 48 心包疾病 PERICARDIALDISEASE 心包 pericardium 脏 壁层固定心脏 减少摩擦阻挡感染防止心室急性扩张利于心室充盈 心包炎的分类 病程分类 急性心包炎 6周内 伴或不伴心包积液 纤维蛋白性和渗出性心包炎慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 急性心包炎 acutepericarditis 急性心包炎为心包脏 壁层的急性炎症由多种原因引起常为某种疾病表现的一部分 或为其并发症 病因 病理 纤维蛋白性心包炎急性期纤维蛋白渗出 伴炎性细胞和少量内皮细胞渗出无明显液体渗出 俗称 干性心包炎 渗出性心包炎多由纤维蛋白性转变而来常为浆液纤维蛋白性液体量 100ml至2 3L可导致心包填塞 心包脏壁层粘连 增厚 缩窄心肌心包炎 临床表现 症状 胸痛 纤维蛋白性心包炎 锐痛 亦呈压榨样位于心前区与呼吸 体位有关呼吸困难 心包渗液后出现 呼吸困难 循环衰竭干咳 声嘶 咽下困难全身症状 畏寒 发热 多汗 纳差 倦怠 临床表现 体征 纤维蛋白性心包炎心包摩擦音抓刮样粗糙高频音心房收缩期 心室收缩期和舒张早期胸骨左缘第三 四肋间 胸骨下部和剑突附近较清楚吸气 坐位最易听到 渗出性心包炎 心包积液 临床表现取决于心包积液的程度脉压变小奇脉颈静脉怒张 Kussmaul征叩诊心界随体位变化 向两侧扩大心音低而遥远Ewart征肝大 腹水 水肿 心包填塞 心脏压塞 cardiactamponade 急性心包压塞急性心包炎心脏破裂 慢性心包填塞肿瘤结核免疫 心包填塞的临床表现 急性心包填塞低血压 脉压减小颈静脉怒张奇脉 慢性心包填塞心界扩大颈静脉怒张奇脉肝大低血压 脉压减小 实验室检查 纤维蛋白性心包炎WBC ESR ECGST段抬高 见于除aVR导联外的所有常规导联弓背向下无Q波 渗出性心包炎WBC ESR ECGQRS低电压电交替窦性心动过速X线 随体位变化心影增大 烧瓶样超声心动图心包液性暗区心脏摇摆 swing 心包穿刺和活检MRI心包镜和心包活检 心电图 ST段抬高 心电图 低电压 电交替 窦性心动过速 胸片 大量心包积液 烧瓶样心 超声心动图 心包积液的定性和定量 急性心包炎的诊断与鉴别诊断 诊断急性心包炎的诊断鉴别诊断 胸痛的鉴别诊断急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层胸膜炎肺炎病因诊断 非特异性 结核性 肿瘤性 损伤性 化脓性 常需心包穿刺或活检 心包积液的病因诊断 急性心包炎的治疗 病因治疗急性非特异性心包炎无特殊治疗对症 止痛非甾类抗炎药 皮质激素心包积液的处理治疗心包填塞 缩窄性心包炎的临床表现 急性心包炎病史 结核呼吸困难乏力食欲不振 上腹胀满 颈静脉怒张 下肢水肿肝大 腹水Kussmaul征心浊音界正常 心音弱心包叩击音心动过速 心房纤颤收缩压降低 脉压变小 实验室检查 化验 贫血 肝功异常 白蛋白减少 蛋白尿 漏出性胸腹水ECG 低电压 波导致 低平UCG 心室运动幅度减小 心室容量减小室间隔矛盾运动心包积液 心包壁层增厚 胸片 心包钙化 心影轻度增大或正常 上腔静脉扩张 CT MRI 心包增厚 钙化 超声心动 右心导管 右房 右室 PCWP均升高且相等 右心房压力曲线呈 型 右室压力曲线呈平方根号征 squareroot sign 诊断与鉴别诊断 诊断鉴别诊断肝硬化心力衰竭限制型心肌病 缩窄性心包炎的治疗 心包切除术 pericardectomy 是唯一有效的治疗方法术前需充分抗感染 抗痨 术后继续用药1年 Thanks 特殊人群的降压治疗 冠心病稳定性心绞痛时首选 阻滞剂或长效CCB 急性冠脉综合症时选用 阻滞剂和ACEI ARB 醛固酮拮抗剂心力衰竭要求将血压降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 噻嗪类利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB和CCB均对减少心血管事件有益 ACEI对1型糖尿病 ARB对2型糖尿病防止肾损害有益 特殊人群的降压治疗 脑卒中有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史 非急性期 者 应进行降压治疗 可选择ACEI ARB CCB 或利尿剂糖尿病高血压要求将血压降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 噻嗪类利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB和CCB均对减少心血管事件有益 ACEI对 型糖尿病 ARB和 型糖尿病防止肾损害有益 特殊人群的降压治疗 慢性肾病ACEI ARB有利于防止肾病进展 重度