与尿量ppt课件

CRRT与尿量 一把双刃剑 浙江省人民医院ICU陈敏华 病情介绍 患者盛某某 男 39岁 因 冠心病 冠脉严重三支病变 于2014 07 06入住我院心胸外科既往有高血压病史1年 糖尿病病史2月余 血糖 血压控制可 病情演变 排除手术禁忌症 于2014 07 13在全麻下行off pumpCABG术 LIMA LAD A V D1 V OM V PL V PDA 手术顺利 术后入ICU 2014 07 14成功脱机拔管后于转回心胸外科 继续予抗凝 改善心功能等对症治疗 07 1410PM时出现血氧饱和度下降90 93 血压波动在80 90 40 50mmHg 且尿少 予面罩吸氧 多巴胺升压 速尿针利尿后效果不佳 急查床边心电图提示 下壁 前侧壁 高侧壁ST T较前明显抬高 病情演变 考虑心源性休克 围术期心梗可能 7 151am再入ICU予无创辅助通气 血压需大剂量去甲身上腺素 肾上腺素针维持IABP支持治疗 血压趋于稳定 尿量迅速减少 9小时尿量198ml KDIGOAKI3级 血肌酐 7 16Scr213 1umol l 血肌酐 病情转归 循环稳定 撤除血管活性药物7 18停IABP监测心电图ST T逐渐回落 TnI不高7 21转回胸外科继续后续治疗8 2好转出院 清除体内过多水分 清除体内代谢废物 毒物纠正水电解质紊乱确保营养支持促进肾功能恢复清除各种细胞因子 炎症介质 CRRT临床作用 病例二 患者徐某 男 23岁 因 车祸外伤致意识不清16小时 于2012 9 8入住我院神经外科八年前有右肾损伤病史 后多次查肾脏B超提示右肾萎缩 但平素血肌酐 尿量尚可 入院诊断 特重型颅脑外伤原发性脑干损伤弥漫性轴索损伤右颞 双顶脑挫伤创伤性蛛网膜下腔出血右肾萎缩 病情演变 予气管插管 呼吸机辅助通气 考虑有横纹肌溶解综合征 予CRRT治疗 CVVH 置换液2L h 前稀释 无抗凝 血流速150ml min 零超滤 患者持续昏迷 高热 呼吸偏促 咳痰能力差监测肌酸肌酶 肝酶 血肌酐均明显升高 2012 09 11查生化ALT990U L AST2795U L BUN19 48mmol L CREA293 6 mol L CK285628U L 尿色呈酱油色 尿量尚可 9 11由神经外科转入ICU 血肌酐 CVVHDF 尿量变化 开始CRRT 为什么CRRT做了尿量反而越来越少 尿的生成 三个环节1 肾小球的滤过作用 形成原尿2 肾小管和集合管的重吸收作用3 肾小管和集合管的分泌作用 形成终尿 原尿 超滤液 取决于有效滤过压 肾小球毛细血管血压 血浆胶体渗透压 肾小囊内压 总滤过面积肾血流量 影响滤过压平衡位置滤过膜通透性 肾小管和集合管的重吸收和分泌作用肾脏自身调节神经和体液调节 交感 ADH 醛固酮 ANP管球反馈 CRRT 滤出液 原尿补充置换液 肾小管重吸收 CRRT替代受损的肾功能 从理论上说不影响 残余肾功能 如何解释CRRT过程中出现的少尿或少尿加重现象呢 原发病未解决其他治疗措施的影响 缩血管药等内源性血管活性药物失衡肾灌注不足是少尿的重要原因 不恰当的容量管理 过多 过少 BP80 180mmHg BP 80mmHg 有效容量不足 肾灌注压降低 有效容量不足 肾脏血液流变学改变 Abueloemphasizesalteredglomerularhemodynamicsandareducedglomerularfiltrationrateinthepathogenesisofnormotensiveischemicacuterenalfailure AbueloJG NEnglJMed2007 357 797 805 液体过负荷对GFR的影响 增加肾小球囊内压力肾间质水肿减少RBF增加间质压力GFR下降少尿水钠储留 CRRT容量管理 容量评估 血流动力学不稳定状态下的CRRT 时机 上机前升压药物 输注胶体 血浆 白蛋白等 CRRT时参数设置 血流速 置换液量 超滤量等 CK 开始CRRT 血肌酐 10 3停CRRT 尿量变化 停CRRT 开始CRRT 转归 2012 09 18行经皮气管切开术 2012