闭合性颅脑损伤课件 (2)

一例闭合性颅脑损伤患者的护理查房 急诊急救专科护士 主要内容 病情汇报 基本资料 姓名 梁永年性别 男年龄 66岁床号 9床住院号 11098016入院时间 2013年8月25日入院诊断 一 闭合性颅脑损伤 重度 1 右颞脑内血肿2 多发脑挫伤伴蛛网膜下腔出血3 右额硬膜下积液二 肺部感染三 高血压病 病情汇报 患者于2013年8月25日7点左右不慎从高处坠落致伤头部及胸部 当时无昏迷 家属将其送至当地医院就诊 头部CT示颅内多发脑挫伤伴脑内血肿 外伤性蛛网膜下腔出血 家属为进一步治疗转入我院神经外科 8月27日16 00点开始出现呼吸困难 气喘伴大汗淋漓 烦躁不安 血压196 121mmHg SPO285 考虑急性左心衰转入我科监护治疗 入科情况 病情汇报 神志 模糊GLS评分 11分 瞳孔 等大等圆 光反射灵敏 直径3mm SPO2 85 生命体征 T 37 2P 92R 21BP 196 121mmHg 听诊 肺部有少量湿罗音 遵医嘱给予无创呼吸机应用 S T模式 R14 分后 SPO2逐渐上升至94 97 19 10遵医嘱行床边右锁骨下深静脉穿刺术 过程顺利 深度为15cm CVP15cmH2O 触诊 入科情况 患者神志模糊 GLS评分11分 呼唤可睁眼 能简单对答 言语欠清 双瞳孔等大 光反射灵敏 直径3mm SPO279 遵医嘱给予无创呼吸机应用 S T模式 R14 分后 SPO2逐渐上升至94 97 19 10遵医嘱行床边右锁骨下深静脉穿刺术 过程顺利 深度为15cm CVP15cmH2O 此后 体温 37 1 37 8 窦性心率 90 120次 分 呼吸15 25次 分 血压100 198 54 120mmHg 患者因高血压 遵医嘱给予NS50ml 硝酸甘油10mg以1 5 10ml h泵入 于9月10日停用 病情汇报 疾病进展患者 呼吸困难 胸片示 胸椎骨折 肺挫伤 于8月26日23 03请胸外科会诊 患者 喘息 心电图ST段改变 于8月27日15 55请心内科会诊 8 2720 38腹部B超无异常8 28CT示 1 右侧颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 脑室少量积血 2 双侧额颞部硬膜下积液 3 右侧上颌窦囊肿 4 两肺散在炎症 双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不佳 病情汇报 疾病进展8 30复查CT 右颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血 9 2胸片示 右下肺炎症 挫裂伤 病情汇报 化验检查 2013年8月25日初查 白细胞总数 16 4 10 9 L 红细胞总数 3 92 10 12 L 血红蛋白浓度 119g L 红细胞压积 0 360L L 钾 3 02mmol L 尿酸 646 0mol L 血糖 7 0mmol L 病情汇报 病情汇报 化验检查谷丙转氨酶 47Iu L 谷草转氨酶 69Iu L 总蛋白 54 8g L 球蛋白 17 0g L 谷草 谷丙 1 47 病情汇报 化验检查8月31日复查谷丙转氨酶 90Iu L 谷草转氨酶 62Iu L 总蛋白 54 2g L 白蛋白 33 5g L 谷草 谷丙 0 69 钾正常尿素氮 11 72mmol L 病情汇报 化验检查9月5日复查谷丙转氨酶 91Iu L 谷草转氨酶 56Iu L 总胆红素 21 2umol L 间接胆红素 18 4umol L 谷草 谷丙 0 62 血糖 9 8mmol L 体格检查 疾病相关知识 基本概念 颅脑损伤 headinjury 指暴力作用于头颅引起的损伤 包括头部软组织损伤 颅骨骨折和脑损伤 病因 常见于意外交通事故 工伤或火器操作 分类 原发性脑损伤 继发性脑损伤脑挫伤和挫裂伤 原发性脑损伤 枕顶部着地形成对冲伤 脑组织在颅内大块运动 与前颅凹和中颅凹底摩擦 致脑组织挫伤或挫裂伤 可引起外伤性蛛网膜下腔出血 头痛 恶心 呕吐 颈部抵抗 腰穿可有血性脑脊液 一般要严密观察 及时发现颅内血肿 脑震荡 病人有肯定的外伤史 伤后立即意识丧失 短时间清醒 往往不能回忆受伤瞬间过程 对症处理可愈 原发性脑损伤 1 脑挫伤和挫裂伤 原发性脑损伤 枕顶部着地形成对冲伤 脑组织在颅内大块运动 与前颅凹和中颅凹底摩擦 致脑组织挫伤或挫裂伤 可引起外伤性蛛网膜下腔出血 头痛 恶心 呕吐 颈部抵抗 腰穿可有血性脑脊液 一般要严密观察 及时发现颅内血肿 2 脑震荡 病人有肯定的外伤史 伤后立即意识丧失 短时间清醒 往往不能回忆受伤瞬间过程 对症处理可愈 疾病相关知识 继发性脑损伤 1 脑水肿和颅内血肿 在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿 可为局部或全脑性 若挫伤较重 局部出血较多 则可形成硬膜下血肿或脑内血肿 若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉 可形成硬膜外血肿 以上病理改变均可继发颅内压增高 甚至形成脑疝 危及生命 疾病相关知识 脑水肿应保守治疗 如脱水 给予激素及限制入量 颅内血肿原则上是行开颅血肿清除术 而且应早期手术 一旦形成脑疝 预后危险 发病机制 根据损伤特点 可将颅脑损伤分为局部损伤和弥漫性损伤 二者在致伤因素 损伤机制和病理表现等方面具有明显差别 另外 根据脑损伤发生的时间可以将颅脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤 二者具有不同的病理表现 本节主要阐述原发性脑损伤的发生机制 脑损伤与意识障碍的关系意识障碍在脑损伤患者中很常见 轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失 严重时伤后持续昏迷直至死亡 导致意识障碍的最终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失 但其具体作用机制目前尚不清楚 受伤后即刻发生的意识障碍 与伤后一定时间后才发生的意识障碍 在发病机制上是不同的 前者与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关 后者与伤后继发的颅内压升高 脑缺血 脑疝有关 临床应用分类 根据病情轻重分类按昏迷时间 阳性体征和生命体征将病情分为轻 中 重3型 1 轻型 1 伤后昏迷时间O 30分钟 2 有轻微头痛 头晕等自觉症状 3 神经系统和CSF检查无明显改变 主要包括单纯性脑震荡 可伴有或无颅骨骨折 3 重型 1 伤后昏迷12小时以上 意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷 2 有明显神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 血压 脉搏有明显改变 主要包括广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 2 中型 1 伤后昏迷时间12小时以内 2 有轻微的神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 血压 脉搏有轻微改变 主要包括轻度脑挫裂伤 伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 无脑受压者 4 特重型 1 脑原发损伤重 伤后昏迷深 有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤 休克等 2 已有晚期脑疝 包括双侧瞳孔散大 生命体征严重紊乱或呼吸已近停止 检查 1 腰椎穿刺 2 颅骨X线检查 3 CT检查 4 核磁共振检查 治疗 一 一般治疗对轻型病人进行对症治疗 对中型重型病人 躁动时用水合氯醛和安定等药物控制 禁用吗啡和杜冷丁 以免掩盖病情和抑制呼吸 高热者给予物理降温 也可以采取冬眠低温疗法 注意营养和水分电解质平衡 昏迷者 于伤后4 5天给予鼻饲 尿潴留者给予留置尿管 二 呼吸道处理由昏迷等原因致呼吸道堵塞和呼吸困难者应尽早行气管切开术 三 脱水疗法20 甘露醇250毫升 每日6 8小时一次快速点滴 注意钠钾丢失使肾损伤 四 激素的应用地塞米松10 20毫克 每日1 2次静滴 时间不超过一周 同时加用抑酸剂 五 神经营养药物的应用能量合剂每日静滴 六 手术治疗清除血肿 吸出坏死的脑组织 根据脑水肿的程度采取单或双去骨瓣减压 护理诊断与措施 P1 低效型呼吸型态P2 皮肤完整性受损P3 自理能力缺陷P4 沟通障碍P5 营养失调 低于机体需要量P6 脑组织灌注异常P7 电解质紊乱P8 有受伤的危险 P1 脑组织灌注异常 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害 脑缺氧致脑细胞代谢障碍 颅内压增高致脑血循环障碍有 目标 措施 评价 密切观察意识障碍状态 及时发现病情变化 1 监测神志 及时记录GLS评分变化 2 密切观察患者生命体征 瞳孔等病情变化 及时汇报医生 及时处理 3 保持呼吸道通畅 4 预防继发性损伤 以床栏 约束带保护病人 防止坠床 9 12患者意识模糊 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏 P2皮肤完皮整性受损 与病人意识障碍不能自行改变体位 致局部长时间受压 全身营养不良 微循环灌注不良 致皮肤缺血 缺氧有关 目标 措施 评价 1 定时为病人翻身 保便后会阴部和肛周的清洁干燥 经常按摩受压部位 2 及时更换汗湿 渗湿的衣被 并及时清洗局部3 为病人擦身时 避免用力擦 搓 受压部位 4 病人皮肤瘙痒时 应适当约束双手 避免抓伤皮肤 5 加强饮食护理 改善全身营养状况 增强机体抵抗力 住院期间不发皮肤压疮 自理能力缺陷 相关因素 颅脑损伤致患者意识障碍有关护理目标 满足患者生理心理需求 自理能力缺陷 护理措施1 做好病人日常生活护理 如口腔护理 擦洗等 2大小便后及时清洁肛周及会阴 随时更换尿湿 污染的衣被 3协助病人翻身 拍背 每2小时1次 4随时清除口 鼻分泌物 呕吐物 保持呼吸道通畅 沟通障碍 相关因素 颅脑损伤致患者意识障碍有关护理目标 通过相关方式与患者进行基本沟通 沟通障碍 护理措施 1 医护人员态度和蔼 关爱病人 向患者解释治疗与护理及用药 2 借助笔 纸 照片等或肢体语言与患者沟通3 鼓励患者多进行交流 营养失调 低于机体需要量 相关因素 与机体修复需要量增加有关护理目标 维持机体的营养供给 营养失调 低于机体需要量 护理措施 1 根据病情 提供高热量 高蛋白 高维生素饮食 2 必要时遵医嘱静脉补充营养液 药物或进行全胃肠外营养 3 必要时遵医嘱鼻饲饮食 加强饮食指导 4 监测患者白蛋白 血色素及体重变化 了解患者营养状况 低效型呼吸型态 相关因素 与肺部感染 颅脑损伤有关护理目标 改善呼吸维持氧合 低效型呼吸型态 护理措施 1 鼻导管鼻腔内给氧 吸痰 保持呼吸道通畅 密切观察患者呼吸节侓和频率 血氧饱和度和血气分析结果 2 床边备呼吸囊和呼吸机辅助呼吸 必要时行机械通气治疗 管道滑脱的危险 相关因素 与患者躁动 意识障碍有关护理目标 住院期间不发生管道滑脱 管道滑脱危险 护理措施 1 实施管道滑脱动态评分