手术病人肺栓塞形成的课件

手术病人肺栓塞形成的原因分析及护理 南京医科大学第一附属医院 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合症 肺栓塞是一常见病 多发病 死亡率高 目前缺少快捷可靠的诊断方法其严重性尚未被普遍认识 1 病历简介 患者滕 男 73岁 因 便血一月余 2005 10 17入院 入院时 一般状况可 既往无高血压 糖尿病史 无手术及外伤史 直肠指诊 距肛门5CM直肠前壁可及3 3CM大小肿块 菜花样 质中 可推动 指套明显血染 直肠镜下活检示 直肠腺癌 10 26全麻下行 经骶尾部直肠肿块切除术 mason法 10 29最终病理提示 直肠腺癌 中分化 溃疡型 2 5 1 5 1cm 浸润粘膜下层 手术切缘未见癌累及 11 11因 直肠瘘 全麻下行 结肠造口术 11 16病人出现咯血 并伴发热 精神萎 呼吸稍促 会诊建议 行胸片 胸部CTA及D 二聚体检查 并行痰培养 血培养 鉴别肺部感染或肺栓塞 11 17检查结果 1 胸片提示 右下肺不张 肺部感染 2 胸部CTA提示 右下肺栓塞 3 D D 11 44mg l 结合临床表现 肺栓塞诊断成立 11 17呼吸 心脏及胸心外科会诊后 予 卧床 生命体征监测 镇静 止痛 等处理 并且予抗凝治疗 抗凝方案 华法令2 5mg po qd 丹参20ml vgtt qd 速碧林4100u HD q12h 11 18心脏超声及下肢血管超声未发现明显附壁血栓形成 11 21凝血指标提示 PT16 8 APTT49 9 PT INR1 46 会诊意见抗凝方案不变 至PT INR 2 0 11 24病人咯血明显减轻 临床症状明显缓解 11 28检测PT INR3 23 2 0 停用速碧林 其余治疗不变 12 01D D0 76mg l 华法令3mg 进口 po qd 12 03复查胸部CTA提示 肺动脉及主要分支未见明显异常 12 07D D0 31mg l 0 5mg l PT INR2 7712 30顺利出院 2 相关知识 2 1PE的流行病学及临床现状2 2PE的常见病因2 3PE的临床诊断2 4PE的治疗 2 1PE的流行病学及临床现状 肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压 是第三位常见的急性心血管病 病死率仅次于肿瘤和心肌梗死 栓塞部位双侧多于单侧 多发多于单发下肺多于上肺 右侧多于左侧 不经治疗的PE死亡率为20 30 诊断明确并经积极治疗者死亡率为2 8 主要死亡原因为右心衰竭 反复PE及肺动脉高压 PE表现不典型 给临床确诊带来困难 尽管诊断率明显提高 但据国外流行病学资料显示 PE的漏诊率高达70 PE的发病率和死亡率随年龄而递增 PE诊断的一项前瞻性研究显示 住院患者1 患急性PE 老年病房发生率更高 国际临床医学界对PE的诊断 治疗作了大量工作 我国对PE的防治和研究工作起步较晚 尚处于初级阶段 2 2PE的病因分析 年龄心理因素创伤卧床及制动其他 2 3PE的临床诊断 2 3 1临床症状2 3 2辅助检查 2 3 1临床症状 症状 表现多样 缺乏特异性呼吸困难及气促 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心绞痛样疼痛 4 12 晕厥 11 20 烦躁不安 惊恐 濒死感 55 咯血 11 30 咳嗽 20 37 心悸 10 18 2 3 2辅助检查 心电图D 二聚体X线胸片肺通气和灌注扫描 螺旋CTUCG肺动脉造影磁共振成像 MRI 2 4PE的治疗 2 4 1溶栓治疗2 4 2抗凝治疗2 4 3介入治疗 2 4 1溶栓治疗 溶栓治疗适应证1主要适用于大面积PE病例 即出现栓塞所致休克或低血压 2对于次大面积PE 即血压正常但超声心动图显示右心功能减退或临床上右心功能不全 排除禁忌症 可溶栓3溶栓治疗应高度个体化 3 护理体会 3 1预防3 2合理护理 3 1预防 3 1 1健康教育3 1 2心理护理3 1 3其他 3 1 1健康教育 对存在危险因素的患者 高度重视 认真评估 做好宣教 讲解有关预防PE的基本知识 鼓励患者养成良好的生活方式 戒烟酒 避免高脂肪 高胆固醇饮食 多饮水 保持大便通畅 避免久站和久坐 讲解术后早期活动的重要性 指导患者正确的活动方式 3 1 2心理护理 耐心的解释病情 使患者对手术情况有一定的认识 使患者对医护人员有充分的信心 从而消除紧张和恐惧心理 保持良好的精神状态 3 1 3其他 高危患者下肢护理至关重要 帮助患者进行下肢的活动 促进下肢静脉回流 一旦发现患者出现下肢浮肿 应引起高度重视 尽量减少下肢静脉输液 3 2合理护理 3 2 1密切动态观察病情3 2 2一般护理3 2 3心理护理3 2 4抗凝治疗的护理3 2 5出院宣教 3 2 1密切动态观察病情 对肺栓塞的症状和体症非常了解 病情观察应贯穿于整个治疗的全过程 掌握病情的动态变化 一经确诊 应连续密切监测呼吸 血压 心率 血氧饱和度 心电图等变化 并详细记录 为医生提供第一手资料 3 2 2一般护理 绝对卧床休息 抬高床头45度呈半卧位 减少不必要的搬动和翻身 严禁热敷 针灸 按摩 防止栓子脱落造成新的PE 给予高浓度吸氧 必要时行无创呼吸机辅助通气 尽量不行气管切开术 防止抗凝治疗后出血 迅速建立静脉通道 饮食护理 3 2 3心理护理 向患者介绍PE的治疗策略及预后 针对不同的心理给予同情和关怀 鼓励患者 不宜过多影响病人休息 必要时可适当给予镇静剂 3 2 4抗凝治疗的护理 指导患者要预防出血的诱因 教会病人自我监测出血的征象 以便及时发现病情变化 3 2 5出院宣教 很多PE患者出院后仍需继续服用抗凝剂 叮嘱患者坚持服药 并门诊定期复查 加强患者和家属自我监测意识 出现不适及时就医 防止出血和再栓塞 对于有静脉曲张的患者 应指导其穿用循序减压弹力袜 口服华发令治疗期间 忌食富含维生素K的食物 以免降低抗凝药效 4