诊断新生儿缺氧缺血性脑病的价值及存在问题课件

CT诊断新生儿缺氧缺血性脑病的价值及存在问题 南方医院影像中心导师 张雪林硕士研究生 詹传银 一 了解HIE二 HIE的主要病理改变三 临床标准及影像学检查的目的四 HIE的CT表现五 CT诊断HIE的价值六 CT诊断HIE存在的问题 新生儿缺氧缺血性脑病 neonatalhypoxic ischemicencephalopathy HIE 是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害 临床上出现一系列脑病表现 部分病人可有不同程度神经系统后遗症 本症不仅严重威胁着新生儿的生命 并且是引起病残儿中最常见的病因之一 了解HIE HIE的主要病理改变由于解剖 血管分布特点而有早产儿及足月儿的区别 一 早产儿1 侧脑室旁室管膜下出血可发展为室管膜下 脑室出血2 脑室周围白质软化可发展为孔洞脑 HIE的主要病理改变 HIE的主要病理改变 二 足月儿1 皮质及皮质下白质的坏死 液化2 边缘区 分水岭 梗塞3 基底节改变 呈现大理石样纹状体 为过度髓鞘化 脱髓鞘变化4 合并颅内出血以蛛网膜下腔出血及脑实质出血多见 临床诊断四条标准 1 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史或分娩过程中有明显窒息史2 出生时有重度窒息史 指Apgar评分1min 3分 并持续至5min时仍 5分3 出生后不久出现神经系统症状 意识 肌张力 原始反射异常 脑干征 前囟张力增高 并持续至24h以上4 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 必须同时具备以上四条者才能确诊 影像学检查的目的 1 明确HIE病变的部位和范围2 确定是否合并颅内出血和出血类型3 进行动态系列检查评估预后由于生后病变继续进展 不同病程阶段影像检查所见不同 通常生后3天内以脑水肿为主 也可检查有无颅内出血 生后4 10天检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血 3 4周后检查仍有病变存在 与预后关系密切 HIE的CT表现 1 测定脑实质的CT值 正常足月儿脑白质CT值在20Hu以上 18Hu为低密度2 脑水肿时呈双侧大脑半球呈弥漫性低密度伴脑室变窄3 基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影4 脑梗死表现为相应供血区呈低密度 CT诊断HIE的价值 1 CT能识别严重选择性神经元坏死中的弥漫皮质损害 基底节和丘脑损害 脑室周围白质软化及局灶和多灶性缺血脑坏死2 CT在识别矢状旁区脑损害及静脉梗塞中也有一定的价值3 在评价弥漫性皮质神经元损害时 CT最明显显影的时间是在重症窒息后数周 一般在生后3 4周 附注 CT大致分度 1 轻度 散在局灶低密度影分布2个脑叶内 2 中度 低密度影超过2个脑叶 白质灰质对比模糊 3 重度 弥漫性低密度影 灰质白质界限消失 但基底节 小脑尚有正常密度 注 中 重度常伴有颅内出血 CT诊断HIE存在的问题 一 一 有关白质低密度的评估问题有学者对一组45例HIE的白质低密度研究表明 17例中 重度患者中却有6例CT值大于18Hu 甚至有2例为24Hu 足月儿的额区呈现低密度为正常表现 这些表明用CT值来衡量脑损害有缺陷 出院诊断HIE而CT未有阳性提示 CT诊断HIE存在的问题 二 二 早产儿脑白质低密度的评估问题早产儿脑内含水量高 脑髓质化不全 缺乏髓鞘形成 所以早产儿脑白质低密度是一个正常发育过程 而非脑水肿脑损害表现 三 对于以下正常新生儿颅内高密度 CT容易误诊为出血 1 正常新生儿横窦和乙状窦可呈条状密度增高影 易误为枕部硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血 CT诊断HIE存在的问题 三 2 正常新生儿 直窦及纵裂池区CT可表现为线状略高密度区 当蛛血时 此区密度增高 宽度增加 且宽窄不一 可呈前宽后窄或前窄后宽及不规则形 其宽度 5mm 可确诊为新生儿蛛血 3 正常新生儿的上矢状窦区CT表现为三角形高密度 密度均匀 边缘锐利 且无张力 新生儿蛛血时 此区边缘欠规整及张力升高 且其中心区可呈略低密度改变 是由于此区有新鲜出血与局部静脉窦有密度差值所致 空三角征 此为诊断该区蛛血的重要征象 CT诊断HIE存在的问题 四 四 有关围产期窒息缺氧所致颅内出血的评估问题病理 围产期缺氧引起的颅内出血主要与三方面原因有关血管通透性增高红细胞渗出 脑组织缺氧坏死 静脉高压致血管破裂出血 四 有关围产期窒息缺氧所致颅内出血的评估问题徐剑文等学者认为新生儿与早产儿血脑屏障均未发育完全 而毛细血管基膜则是其薄弱环节 因此围产期缺血缺氧脑损伤中均可使基膜破坏 从而导致血脑屏障的打开 然而在轻度HIE患者在CT上极少可见颅内出血 中度者只有部分可见颅内出血 而重度者也存在有假阴性率 四 有关围产期窒息缺氧所致颅内出血的评估问题陈志平对200例HIE进行的CT与病理对照研究中发现CT对蛛网膜下腔出血较敏感 占82 而脑室内及脑实质内出血分别占2 和3 室管膜下出血占6 故CT发现脑室内 脑实质内出血及室管膜下出血敏感性较低 临床及影像均诊断为HIE而未见颅内出血 早期诊断HIE颅内出血的必要性 围产期窒息缺氧所致的颅内出血是目前围产儿死亡及幸存者远期致残的主要原因 国内报道围产期新生儿颅内出血尸检检出率为34 1 构成同期围产儿死亡的第三位主要死因 由于产科技术的改进 目前由产伤引起的颅内出血发