脑功能区手术的麻醉管理之唤醒麻醉课件

脑功能区手术的麻醉管理 唤醒麻醉 适应证 脑功能区占位功能区顽固性癫痫脑深部核团和传导束定位难治性中枢性疼痛的手术治疗 禁忌证 术前严重颅内高压 已有脑疝者术前有意识 认知障碍者术前沟通交流障碍 有严重失语无经验的外科医生和麻醉医师合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者枕下后颅窝入路手术需要俯卧位者病理性肥胖 BMI 35kg m2 合并有肥胖性低通气综合征及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征不能耐受长时间固定体位者对手术极度恐惧焦虑的 唤醒麻醉方法与实施 术前访视 术中人工气道建立与呼吸管理 麻醉前准备 头部神经阻滞与切口局部浸润麻醉 手术体位摆放 清醒镇静麻醉 全凭静脉唤醒麻醉 访视 解除紧张焦虑 手术目的 麻醉方式 手术体位 不适 麻醉前准备 气道评估检查药物治疗效果麻醉前用药 止吐药 抗癫痫药 抗胆碱药 苯二氮卓类 摆放原则 1 舒适2 保持呼吸道通畅最适宜体位 侧卧位铺放手术单后要保证患者视野开阔 减少其焦虑情绪 确保术中神经监测时患者面向麻醉医生 便于及时观察并处理可能发生的各种情况 以配合手术操作 同时要注意加温毯的应用和体位保护 手术体位 头部神经阻滞与切口局部浸润麻醉 常需阻滞的头皮神经主要包括 耳颞神经 三叉神经下颌支 颧神经颧颞支 起源于三叉神经上颌支的颧神经末端 眶上神经 起源于三叉神经眼支 滑车上神经 枕大神经 枕小神经 通常将3 6mg kg罗哌卡因或2 5mg kg左旋布比卡因稀释至40 60ml 加用肾上腺素 1 200000 在阻滞15min之后再可开始手术操作 常用局麻药浓度 剂量与用法 术中人工气道建立与呼吸管理 1 人工气道建立口咽和鼻咽通气道带套囊的口咽和鼻咽通气道喉罩气管内插管食管引流型喉罩口腔和会厌部位充分的表面麻醉 2 4 利多卡因 丙泊酚 1 2mg kg 诱导 抑制咽喉反射一般不用肌松药 2 唤醒麻醉期间呼吸管理 维持PETCO235 45mmHg通气不足时行手控或机械通气 清醒镇静麻醉与全凭静脉唤醒麻醉 MAC指在临床诊疗过程中 在对患者严密监测下 麻醉医生通过注射镇静 镇痛药物来消除患者的焦虑恐怖情绪 减轻疼痛和其他伤害性刺激 从而提高手术的安全性和舒适性 在神经外科唤醒麻醉MAC中常用丙泊酚 瑞芬太尼组合要求术前对患者进行充分的头皮神经阻滞和切口浸润麻醉 以减少术中阿片类药物用量 减少发生呼吸抑制的危险 监测麻醉管理技术 Monitoredanesthesiacare MAC 丙泊酚TIVA的常用剂量为0 8 1mg kg 1 h 1 TCI时效应室靶浓度 Ce 是0 25 0 5 g ml 瑞芬太尼TIVA输注速度为0 05 0 1 g kg 1 min 1 TCI时Ce为1 3ng ml 通常应在进行脑电图监测15min以前停止使用丙泊酚 瑞芬太尼0 01 0 025 g kg 1 min 1背景剂量输注 可以有效的缓解患者的疼痛与不适 从而顺利实施神经功能学检查及肿瘤切除 且对呼吸和血流动力学均无明显影响 在关闭硬脑膜时重新开始输注丙泊酚 常用药物血浆浓度与临床效应之间的关系 临床对患者施行MAC应达到的标准 患者镇静 保留自主呼吸 唤之能应 清醒镇静评分 Observer sAssessmentofAlertness SedationScale OAA S 3或脑电双频谱指数 BispectralIndex BIS 60 患者完全不依赖或仅部分由呼吸机供氧 清醒镇静评分 OAA S 睡眠 清醒 睡眠技术 asleep awake asleep AAA AAA模式是深度镇静甚至接近于全身麻醉的一种临床麻醉技术 患者OAA S 3或BIS 60 可以保留自主呼吸 但往往需要放置气道辅助工具以便必要时施行机械通气 具体实施过程为 1 在患者摆放体位 皮肤消毒及开颅钻孔时 给予丙泊酚1 5 2mg kg 瑞芬太尼0 1 g kg 1 min 1进行麻醉诱导 使患者保持深度镇静或全身麻醉的状态 以避免手术恶性刺激对患者身心造成伤害 麻醉维持丙泊酚TCI时效应室靶浓度 Ce 是2 5 3 g ml 瑞芬太尼TIVA输注速度为0 15 0 2 g kg 1 min 1 2 在进行电生理监测前15 20min停止输注麻醉药物 使患者暂时清醒 以配合电生理监测和手术操作 3 在肿瘤切除或电极植入后 再次使患者进入睡眠状态 直至手术结束 该技术实施中有引发呼吸抑制的风险 因此常需借助喉罩 带套囊口咽通气道 Cuffedoropharyngealairway COPA 可施行双水平气道正压通气 Bilevelpositiveairwaypressure BiPAP 的鼻面罩等辅助通气装置来保持呼吸道通畅 同时做好必要时施行机械通气的准备 适用于唤醒麻醉的临床新药 右美托咪啶右美托咪定是一种新型高选择性 2 肾上腺能受体激动剂 具有镇静 抗焦虑和镇痛的作用 相比丙泊酚及苯二氮卓类药物而言 右美托咪定呼吸抑制和心血管不良反应的发生率更低 它对 2 肾上腺能受体的亲和力是可乐定的8倍 但半衰期明显缩短 右美托咪啶应用于唤醒麻醉中可以减少阿片类药物的用量 常方法为先给予0 5 1 g kg 1 h 1的负荷剂量 持续20min 再按0 1 0 7 g kg 1 h 1的速度持续输注 在电生理监测前20min将右美托咪啶的输注速度降为0 1 0 2 g kg 1 h 1 术中监测心电图 血压 脉搏氧饱和度 SpO2 呼吸频率 呼气末CO2浓度 end tidalcarbondioxide EtCO2 及体温监测 对于术中需使用利尿剂或时间超过2小时的手术 要常规放置尿管并进行尿量监测 可采用BIS监测判断患者麻醉深度 以便及时配合手术操作 术中唤醒麻醉并发症及防治 唤醒开颅手术并发症 苏醒期躁动的原因包括 镇痛不全 定向力恢复不良 催醒不当 如纳洛酮 氟吗西尼本身虽无药理作用 但应用其拮抗药物阿片类和苯二氮卓类药物导致疼痛刺激增强 患者烦躁不安 多沙普仑可提高中枢兴奋性 且药物本身即有增加躁动的不良反应 缺氧和二氧化碳蓄积 尿潴留与尿管刺激 其他影响因素 如麻醉初期术中知晓 不恰当束缚制动 血流动力学指标异常 特殊药物的神经精神作用等 麻醉唤醒期躁动 芬太尼0 05mgOR曲马多100mg 气道梗阻的原因主要有舌后坠 误吸和窒息 喉痉挛和支气管痉挛 唤醒麻醉呼吸抑制的重点在于预防和加强监测 麻醉前访视应对术前有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸代偿能力进行重点评价 在麻醉镇静及唤醒状态下是否能够维持有效的自主呼吸 麻醉药物对自主呼吸的影响 加强呼吸监测 唤醒麻醉中进行呼气末二氧化碳动态监测不仅可作为自主或控制呼吸的有效监测 亦能够反映呼吸道通畅情况和呼吸频率 低氧血症和二氧化碳蓄积发生后及时进行辅助或控制呼吸 并针对原因进行处理 呼吸道阻塞与呼吸抑制 高血压与心动过速是麻醉唤醒期较为常见的心血管系统并发症 主要原因包括 唤醒期间麻醉变浅 患者意识恢复 疼痛 二氧化碳蓄积和缺氧 颅内占位性病变患者 当颅内压升高时也可出现高血压 治疗方法应采取 麻醉唤醒期保持适宜的镇静水平 避免患者焦虑紧张 保持适宜的镇痛水平 避免麻醉唤醒期疼痛刺激 保持呼吸道通畅 避免镇痛药和全麻药抑制呼吸 对于麻醉唤醒过程中发生的高血压与心动过速 在加强监测和针对原因处理的同时 可给予艾司洛尔 尼卡地平 压宁定而有效控制其血流动力学改变 高血压与心动过速 颅内肿瘤术中可发生自发性癫痫或诱发癫痫 其中20 以上的患者术前即有癫痫发作症状对于术前即有癫痫发作症状的患者 应加强术前评估 大多数抗癫痫药物为肝代谢酶促进剂 长时间应用后可使肝酶活性增加 因此应注意避免使用增强此类作用的麻醉药物 麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及治疗效果 特别注意是否能有效控制癫痫大发作 抗癫痫药应服用至术前一日晚 对皮质功能区定位时诱发的癫痫大发作或局限性发作采用冰盐水皮质局部冲洗有效 小剂量丙泊酚也可迅速终止术中癫痫 癫痫 静脉压颅内压保护性气道反射误吸发生术中麻醉唤醒引起的恶心呕吐与患者年龄 性别 焦虑情绪 使用喉罩或带套囊口咽通气道通气可能引起胃腔扩张 或术中使用已知具有催吐作用的药物如阿片类药物有关 麻醉中应采取头侧位使分泌物或反流物便于吸除 同时声门处于最高位避免误吸 对于高危患者 术前推荐预防性应用止吐药 术中一旦出现呕吐反应 应充分保护呼吸道畅通 避免误吸发生 恶心与呕吐 神经外科手术术中麻醉唤醒极易并存或诱发颅内压升高 为多种因素综合作用所致 需严密监测并及时处理 对于颅内占位及病灶周围明显水肿 或颅内顺应性降低的患者 术前应积极治疗脑水肿 麻醉中保持呼吸道通畅 通气充分 避免二氧化碳蓄积 麻醉前行腰椎蛛网膜下隙穿刺 术中打开颅骨骨瓣后缓慢释放脑脊液 针对脑水肿予以高渗性利尿药和肾上腺皮质激素 患者术中采取头高位 15 30 利于颅内静脉回流 颅内压升高 术中低温可造成患者强烈的不适感 血管收缩 寒战 组织低灌注和代谢性酸中毒等 以及损害血小板功能 心脏复极 并可降低多种药物的代谢过程 寒战可使患者代谢率增加 最高时可达300 由此而引起的心输出量和通气需要量增加 同时还可使眼内压和颅内压增加 措施 保温毯 适宜的室温 静脉液体加温 曲马多 50mg静脉滴注 对终止寒战和降低氧耗均十分有效 低温与寒战