肠内营养与肿瘤营养课件

肠内营养支持的临床进展 Wherearewenow 南京军区总医院普通外科研究所 营养是生物生长 修复 功能之源 蛋白质与生命的所有形式有关机体的每一个细胞都含有蛋白质的成份并且不断地被消耗与更新 临床营养支持的必要性 40 50 的住院病人有营养不良老年病人50 呼吸道疾病45 炎性肠病50 恶性肿瘤85 危重病人40 100 营养不良的原因 食欲减退消化功能受损或吸收不良额外丢失 创面 胸膜炎 腹膜炎 合成代谢下降 蛋白质合成减少分解代谢增加 持续高分解代谢 肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应 感染多器官功能障碍 MODS 医生与护士缺少有关营养学知识的教育己经成为病人营养治疗的主要障碍之一S P ALLISON ESPEN主席2002 营养支持是病人治疗中不可缺少的部分 临床营养支持的目的 维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构 维持氮平衡保持瘦肉体 促进病人康复 肠外营养 1968年代以前 肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick Wilmore倡导了 IntravenousHyperalimentation 1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期 并发症1990s肠外营养进入合理使用 TPN实施的难点 感染并发症 导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害代谢并发症 高血糖 低血糖 酮症酸中毒 高渗性非酮性昏迷 肠内营养 自古重视经肠营养 但当肠功能有障碍时 无法给予营养1970年以前 缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法 1970年临床应用太空膳食 spacediet 化学确定膳食 chemicallydefineddiet 要素膳食 elementaldiet 1980s肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期 1980s对肠功能有重新认识 Alexender烧伤病人的肠源性感染Wilmore肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation 肠内营养的优点 营养因子 trophicfactors 经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位对物质的吸收有一定的选择性 应用全肠外营养的准则 TPN作为常规治疗的一部分TPN对治疗有益应用TPN的价值不大TPN不宜应用 ASPEN 1986 成年与儿童病人应用肠內肠外营养的准则 营养不良的诊断与治疗肠内 肠外营养的应用准则各种疾病应用营养支持的准则 癌肿爱滋病危重病人老年人妊娠围手术期进食障碍神经性障碍器官功能障碍 ASPEN 1993 1971 2002年营养支持病人38375例5 d 80 d 180 y 2000 y肠外营养 肠内营养9 1 4 6 肠道 正常的生理性途径肠外 人为的治疗性途径 全营养概念ConceptofTotalNutrition 肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成 营养喂养途径肠道可用时 全部或部分鼻空肠管或空肠造口 管端在屈氏韧带下20 Cm灌注营养前 先灌注生理盐水 泻剂 肠蠕动促进药物肠道功能未恢复时 应用肠外营养导管感染率高 肠屏障功能 Gutbarrierfunction 粘膜屏障 mucosalbarrier 免疫屏障 immunebarrier 生物屏障 biologicalbarrier 注重组织特异性营养因子作用 膳食纤维 短链脂肪酸谷胺酰胺 谷胺酰胺二肽精氨酸 鸟氨酸细菌 微生态营养亚油酸 谷氨酰胺 占游离氨基酸池的60 组织特需营养 Tissuespecificnutrient 特点 水溶液不稳定 易水解 不耐高温双肽谷氨酰胺丙氨酸 谷氨酰胺甘氨酸 谷氨酰胺 谷氨酰胺 半必需氨基酸 含量较多维持氨平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸 谷胱甘肽的前体 精氨酸 Arginine 半必需氨基酸维持氮平衡促进创伤愈合 羟脯氨酸改善免疫功能 T细胞巨噬细胞自然杀伤细胞 n 3脂肪酸 ALAEPADHA 降低细胞因子 IL1IL6TNF 的产生 抗炎作用减低创伤感染降低PGE2的产生 核苷酸 Nucleotides 核苷酸缺乏导致免疫抑制供给核苷酸能恢复T淋巴细胞功能免疫机制尚不清楚 营养支持选择原则 PN与EN两者之间应优先选择ENPV PN与CV PN之间选择PV PNEN不足时 可用PN加强营养需要高或期望短期改善营养时用PN需较长时间营养支持时应设法用EN 建立肠内营养途径的五种方法 1 鼻胃肠管 2 手术胃肠造口 3 经皮内镜下胃肠造口 4 经皮透视下胃肠造口 5 腹腔镜下胃肠造口 肠内营养实施的难点 肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制 中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常 就利用这一段肠道 给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能 就利用这一部分消化功能 肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能 也要使用这一段有部分功能的肠道 给予途径与配方的完美结合 肠内营养发挥作用的最低剂量 如果有20 经肠营养即可达到口服饮食的作用重危病人肠内营养的作用 药理作用 营养支持作用 Ifthegutfunction usethegut 如果肠道有点作用就要利用它 腹腔间室综合征 AbdominalCompartmentSyndromeACS 腹水肠胀气 腹内压 腹腔间室综合征ACS Abdcompartmentsyndrome I级腹内压10 15cmH2O 级15 25 级25 35 级 35 Kron诊断标准 1 腹内压 25mmHg 或 30cmH2O 2 有下列一项或多项少尿肺动脉压增高缺氧心输出量减少低血压酸中毒3 腹部减压能改善临床症状 1级一般无需处理2级根据临床情况而定 若少尿 无尿 缺氧 气道压升高应严密监护3级大多数需手术减压4级立即行腹腔减压术 ACS的治疗 ACS的手术治疗 腹腔减压术严重 治疗唯一方法是腹腔减压术为防止减压术后大量无氧代谢产物进入血液循环引起再灌注综合征 可预防性应用少量碳酸氢钠及甘露醇 在减压过程中可使用血管收缩剂来防止血压突然下降 患者经保守治疗后生存率为37 5 而经腹腔减压术治疗生存率为71 液体复苏扩容对器官功能维护十分重要 利尿药对IAH ACS有害无益 一般情况下 肺动脉楔压 中心静脉压升高 心输出量下降 提示液体过多 应予利尿 但在IAH ACS情况下则相反 要求给予液体输入 而不是利尿 Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果肠道有功能 就应使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 新世纪趋势 向肠内营养支持方式转化提供营养物质满足蛋白质 维生素 微量元素的需要而不必满足热量的需要利用营养物质达到药物的效果 而不单是营养作用应用生长因子增加营养物质的作用预防性营养 即择期手术前开始营养支持 展望 临床营养支持将随科学的发展而进步营养支持不单是提供营养而将更进一步成为临床治疗的措施多不饱和脂肪酸 n 3 的作用将有更多的研究营养基因组学 nutrigenomics 营养蛋白质组学 nutriproteomics 的研究已经开始 谢谢 南京军区南京总医院全军普通外科研究所 肿瘤病人的营养支持 目前肿瘤治疗的现状 死亡原因的第二位1 3的人将患肿瘤1 7的人将死于肿瘤疗效仍不满意 营养摄入不足 饮食习惯的改变嗅觉改变味觉改变循环中厌食因子肿瘤梗阻手术化疗放疗 由于新药的不断涌现和集落刺激因子 淋巴因子 成分输血 支持治疗的发展 使临床医生可以将以往的 常规剂量 提高数倍 从而使治愈率有相当幅度的提高 对以往指定的最适剂量也应重新评价 更重要的是临床医生正在将实验研究的重大成果迅速地用于临床 在常见肿瘤甚至罕见肿瘤的治疗上也积累了丰富的经验 当前无疑是一个十分激动人心的时代 作为一个临床肿瘤学家 我们将有可能看到很多肿瘤从不能治疗到能够治愈的全过程 1993年S Carter 癌症病人营养不良发生率 50 80 的癌症病人存在营养不良45 的癌症病人的体重下降超过10 营养不良是22 癌症病人直接死亡原因 恶病质定义 以体重下降 虚弱和厌食为特征的临床 代谢综合征 包括身体各组织器官消耗与萎缩 水电解质代谢紊乱 生理功能进行性减退 临床表现 苍白消瘦皮肤松弛 肌肉严重萎缩皮下脂肪显著减少 有时水肿可能掩盖这一体征 恶病质最常见于上消化道肿瘤 胰腺癌与肺癌也常并发严重恶病质 70 癌症患者在疾病终末期出现恶病质恶病质病人无法接受积极的手术或非手术治疗恶病质是5 23 终末期癌症病人直接死因不可解释的体重下降可能是恶性疾病的临床症状之一 癌性恶液质的危害性 严重影响肿瘤病人的生活质量不利于手术化疗放疗的实施癌症病人死亡的主要原因之一 22 营养不良 实体瘤死亡原因50 为感染 感染发生率 免疫抑制 恶性肿瘤病人营养支持治疗的重要性 肿瘤预防 肿瘤治疗 营养肿瘤学Nutritionaloncology 肿瘤病人营养支持的目的 减少手术化放疗并发症增加化 放疗的敏感性改善生存质量延长生存时间 改善营养提高免疫力保护肠屏障 对肿瘤病人进行营养支持的目的不是治癌 而是治疗营养不良或恶液质 用手术 化疗 放疗及其他生物治疗根除或抑制肿瘤生长是首要的 营养支持是为手术 化疗 放疗等提供机体耐受的基础 提高治疗成功率 减少治疗的并发症 死亡率和副作用 中国实用外科杂志 22 11 202 2002 1993年ASPEN癌症病人营养支持原则 一 癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢 药物 放疗等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者 应给予肠内或肠外营养支持 并尽可能同时进行抗癌治疗依据专家组的经验 经协商得出的共识 二 营养良好或仅有轻度营养不良 并预期自然饮食足够的癌症病人在手术 化疗或放疗时无需特殊的营养支持 基于相当好的研究结果得出三 完全肠外营养支持无益于对化疗或放疗无效的进展期癌症病人 根据一些合理的研究证据得出 肿瘤病人营养支持研究的现状营养支持仍未成为肿瘤病人治疗的常规方法 原因是多方面的肿瘤的发病机理仍未阐明恶液质的发病机理仍未阐明标准营养支持的效果欠隹 肿瘤病人的营养支持效果不佳在科研中存在的几个问题 观察指标和营养支持的目的不明确 生存率死亡率 生活质量并发症住院日住院费用 肠内营养肠外营养在肿瘤病人中的应用和推广 营养支持的途径不合理 主要集中于肠外营养而肿瘤病人是 并发症的高危人群 营养支持对肿瘤生长的影响 动物实验结果不能直接引用到临床动物肿瘤常较大 占体重20 以上 人的肿瘤很少超过 的体重动物肿瘤在几周内导致机体的死亡临床不会出现动物使用 周的 相当于在肿瘤病人中使用几月或几年 争论 营养支持对晚期癌症病人是否有效 晚期病人是指已无法接受积极治疗的病人 这一问题无法用随机对照研究来解决 对摄入不足的饥饿及存在慢性梗阻的癌症病人 营养支持意味着根本的生命 将这些病人随机分组显然不符合伦理道德的要求 肿瘤终末期病人尚能存活一段时间 不同于已无需营养支持的濒死病人 是否给予营养支持 往往最终取决于公共医疗保险机构的经济情况 以及每个医生的个人倾向 假如良好的营养状况能够为肿瘤治疗带来益处 或者营养不良已成为衰竭 生活质量下降 生存期缩