老年高血压治疗对策胡申江 ppt课件

老年高血压治疗对策 浙江大学心血管病研究所浙江大学医学院附属第一医院 老年高血压 面临的巨大挑战老年高血压临床特点老年高血压治疗策略转变老年高血压药物治疗特点 一 老年高血压 面临的巨大挑战 老龄化 2000年 10 2015年 14 2050年 25 2000年我国60岁以上人口已达1 3亿每年递增1 39 超过总人口的增长 1 07 1991年普查 75岁组高血压患病率男 女分别为42 和51 随着老龄化 城市化的进程加速 高血压 脑卒中 冠心病的发病率 死亡率仍将继续增高 直接医疗费用每年递增21 58 卫生部慢性疾病防治司 中国居民营养与健康现状 卫生部 科技部 国家统计局2004 10 12 我国18岁及其以上居民高血压患病率为18 8 估计全国患病人数为1 6亿多与1991年相比 患病率上升31 患病人数增加约7000多万我国高血压的知晓率为30 2 治疗率为24 7 控制率仅6 1 1991年分别为 26 6 12 2 和2 9 血压和血管死亡率卒中死亡率颅内出血死亡率 61项研究荟萃分析 100万先前无血管疾病病人 随访共12万死亡 不同年龄男 女的SBP DBP与血管疾病死亡呈连续相关 低值至115 175mmHg SBP20mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关 脉压影响小 即使正常血压 适当降低仍可获益 SBP降低2mmHg 中风 10 冠心病 7 Lancet2002 360 1903 SBP mmHg 2561286432168421 2561286432168421 2561286432168421 2561286432168421 70 80 90 100 110 DBP mmHg 120 140 160 180 SBP mmHg 70 80 90 100 110 DBP mmHg 年龄80 89岁70 79岁60 69岁50 59岁 年龄80 89岁70 79岁60 69岁50 59岁 年龄80 89岁70 79岁60 69岁50 59岁40 49岁 收缩压而不是舒张压随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高 经过平台期 在70岁左右缓慢下降 AdaptedfromGalarzaCRetal Hypertension 1997 30 809 816 血压 mmHg 15 2425 3435 4445 5455 6465 7475 8485 99 年龄组 岁 SBP DBP 160 140 120 100 80 60 50岁以上成人 与舒张压 DBP 相比 收缩压 SBP 是更重要的心血管疾病 CVD 危险因素血压从115 75mmHg起 每增加20 10mmHg CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的成人 未来发生高血压的危险为90 JNC7 老年人群中的高血压病分类 FraminghamStudy 中老年男性 65 89岁 中老年女性 65 89岁 弗明翰研究中ISH的定义为 SBP 160mmHg DBP 90mmHg 我国单纯收缩期高血压发生率 我国ISH患病率60 69岁8 70 79岁14 15 80岁30 以上 占60岁以上人群的21 5 占老年高血压总人数的53 21 ChinJCardiolJune2003Vol 31No 6456 459 1991年全国高血压抽样调查资料 47 53 血压与冠心病危险性随年龄改变 TheFraminghamstudyCirculation2001 入选男3060 女3479 年龄20 79岁 基线无冠心病及降压治疗 随访20年 不同年龄冠心病危险和血压 年龄最佳预测血压ISH 80 FraminghamHeartStudyFranklinSSCirculation2001 随着收缩压的升高 冠心病的危险性增加 AdaptedfromNeatonJDetal ArchInternMed 1992 152 56 64 年龄校正后的每10 000病人年冠心病死亡率 9080706050403020100 90110130150170190210 收缩压 mmHg MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10 000病人年冠心病死亡率 多危险因子干扰试验 MRFIT 显示 ISH患者冠心病病死率更高 发生卒中和冠心病的危险分别增加4倍和5倍HDFP SBP每升高1mmHg 死亡率增加1 SHEP Syst Eur Syst China ISH经降压治疗 总死亡13 心血管死亡18 所有心血管并发症26 脑卒中30 冠心病事件23 二 老年高血压临床特点1心脏 血管等增龄性改变 老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和系统血管阻力明显增高 心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25 年轻高血压 中年高血压和老年高血压血流动力学特点比较 年轻高血压 心排出量 X总外周阻力中年高血压 心排出量X总外周阻力 老年高血压 心排出量 X总外周阻力 血流动力学的增龄性改变与高血压 MesserliFH 1981 临界高血压 确诊型高血压 充血性心力衰竭 外周阻力 心排出量 年龄 岁 20 40 60 80 正常 心脏 血管 肾脏等增龄性改变 血管的僵硬度是确定高血压和动脉粥样硬化患者危险性的重要组成部分老年ISH患者 血管顺应性减低35 60 会使收缩压升高12 到18 舒张压降低12 到24 临床观察表明 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低血压正常的个体随着年龄的增长 肾脏的血液灌注减少 肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著 肾血流增龄性改变与高血压NBP n 33 r 0 35 BHP n 56 r 0 68 HBP n 68 r 0 56 SchmeiderR Hypertens1994 23 351 20 40 60 80 年龄 岁 1000 750 500 250 肾血流 ml min 1 73M2 NBP BHP HBP 血管阻力和顺应性降低对血压波型的影响图中横线代表平均血压 正常阻力正常顺应性 阻力增加正常顺应性 阻力增加顺应性下降 大动脉僵硬度与脉压波形改变 年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢 反射点主要在小的阻力血管 因而反射波的返回点在舒张期 以保持平均血压水平 心脏和血管之间的良好偶联增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速 反射点靠近心脏 遂使反射波的折回点落入收缩期 出现收缩晚期高峰 同时舒张压也降低 年轻人和老年人血压曲线的比较虽然曲线下面积和平均动脉压相同 但老年人的脉压差显著高于年轻人 年轻人 老年人 2高血压患者的收缩压控制率低 人口数 百万 SBP mmHg 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 10 0 12 0 14 0 80 90 101 110 121 130 141 150 161 170 181 190 201 210 221 230 241 250 66 未达标 34 达标 LapuertaP L ItalienG AmJHypertens 1999 12 92A 老年人群的收缩压控制率低 LapuertaP L ItalienG hypertension2001 37 869 874 老年人群占全部未控制血压人群的68 绝大多数为ISH 血压控制不良的比率 0 20 40 60 80 100 60 69 70 79 80 IDH SDH ISH SBP 140mmHg DBP 90mmHg SBP 140mmHg DBP 90mmHg SBP 140mmHg DBP 90mmHg AdaptedfromKannelWB AmJHypertens 2000 13 3S 10S PerryHMJretal Hypertension 1995 25 part1 587 594 KlagMJetal NEnglJMed 1996 334 13 18 NielsenWBetal UgeskrLaeger 1996 158 3779 3783 NeatonJDetal ArchInternMed 1992 152 56 64 单纯收缩压升高心血管和肾脏疾病的危险性增加 SBP 165mmHg 疾病相对危险性肾功能衰竭 终末期肾脏疾病 2 8脑卒中 2 7心力衰竭 1 5外周血管疾病 1 8心肌梗死 男性 1 6冠心病 1 5 3脉压与心血管死亡率 12 763例年龄在40 59岁之间的男性患者 随访25年脉压每增加5mmHg 风险比从1 06变化至1 17 P 0 05所有血压测量指标中 脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标 PanagiotakosDB etalforSevenCountriesStudy Zulphen TheNetherlandsinACC2004 FraminghamStudy Circulation1999 100 354 50 79岁 n 1924 无冠心病 CHD 未服降压药 随访4 3年 433人发生冠心病单变量分析 SBP DBP和脉压均与CHD危险正相关 脉压相关性最高脉压每升高10mmHg CHD危险率1 23 p 0 001 SBP为1 16 p 0 001 DBP为1 14 p 0 05 多变量分析 SBP 120 120 139 140 159 160mmHg四亚组 CHD危险均与DBP呈负相关 与SBP 脉压呈正相关 ChaeCU etal JAMA1999 281 634 平均年龄为77 9岁 有高血压 糖尿病 房颤 瓣膜病 冠心病 无心衰 CHF n 1621 随访3 8年脉压每升高10mmHg CHF的危险升高14 高脉压者 67mmHg 发生CHF的危险高于低脉压者 54mmHg 55 脉压的预测作用强于SBP 并独立于DBP 40 69岁 n 19083 男性 高血压和血压正常者 平均随访19 3年正常血压 平均131 73mmHg 伴高脉压者 58mmHg 比同龄 正常血压 120 78mmHg 伴低脉压 42mmHg 者 CVD危险性升高40 与同龄 高血压 145 105mmHg 伴低脉压 40mmHg 者 有相似的危险性脉压是CVD疾病发生和死亡的独立危险因子 其预测作用大于SBP和DBP BenetosA etal JHypert1999 17 Suppl S21 收缩压和脉压对冠心病危险性的联合影响TheFraminghamHearStudy 入选者年龄 50岁 StanleyS etal Circulation1999 100 354 30 40 50 60 70 80 90 100 110 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 血压 mmHg 冠心病危险率 SBP170mmHg P 0487 SBP150mmHg P 0194 SBP130mmHg P 0086 SBP110mmHg P 2076 可能的机制 脉压增大常见于单纯收缩期高血压 其动脉结构表现为大动脉硬化及弹性下降 动脉扩张性降低 僵硬度增加 使左室后负荷增加 左室肥厚 增加心肌耗氧量改变了冠状动脉灌注和血流分配降低应急状态冠状动脉灌注储备加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害 PP 血管内皮损伤及机械性疲劳 动脉粥样硬化 主动脉僵硬 中心脉搏波反射 脉压差和动脉粥样硬化之间的关系 4血压变异大 老年人由于压力感受器敏感性减退 动脉顺应性下降 造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大SHEP研究显示 老年人体位性低血压 站立时收缩压下降 10mmHg 且伴头昏 眼花等症状 发生率10 4 17 3 卧位起立时更易发生 有效降压可改善由于老年高血压者常伴随左室肥厚 室性异位搏动增加 冠状动脉储备下降等 急剧的血压波动易造成靶器官损害 诱发心脑血管事件老年人群中 需特别强调平稳降压 5临床表现多样化 老年高血压常有一些非特异症状 如头昏 头痛 乏力 心悸 记忆力减退等 也可毫无症状常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状老年人群作为心脑血管病的高发人群 需注意提高高血压的知晓率 治疗率和控制率 早发现 早治疗 保护靶器官 减少并发症 6多与其他慢性病并存 老年高血压者常伴发糖尿病 缺血性心脏病 心功能不全 慢性肾病 脑血管病等疾病因此 应注意个体化治疗 多方面评价降压带来的益处和风险 以达到降低病死率的目的 三 老年高血压治疗策略的转变1降压目标值 主要目的 降低心血管病死亡和病残的总危险目前的资料支持对2级ISH SBP 160mmHg 进行治疗 JNC7推荐对1级ISH SBP140 159mmHg 的老年人同样进行积极的治疗 但是 至今尚缺少大规模临床研究资料的评价 目标血压为1g d的患者应将血压降到125 75mmHg以下 三 老年高血压治疗策略的转变1降压目标值 大于80岁的 高龄 ISH患者是否也应采用同样的治疗方案 SHEP研究中 虽然积极治疗的益处随着年龄而增加 80岁 提示高龄患者仍然可以从治疗得益 但是 小样本的高龄患者限制了具有统计学意义的结论 老年人血管功能的改变 收缩压高 而舒张压常与心血管事件成负相关 故老年人降压强调收缩压的控制 但舒张压不宜低于65mmHg 或60mmHg ArchInternMed2001 161 1480 Commentary INVEST InternationalVerapamilSR TrandolaprilStudy 22 576例高血压伴冠脉疾病患者观察治疗期间平均血压及结局BP 140 90mmHg及 110 70mmHg的患者MI危险性增加 即存在J曲线 与MI不同 卒中随舒张压减低而发生率未见明显增加降低 MesserliFH etalforINVEST 0 10 心梗发生率 0 1 2 3 4 5 6 估计危险比 心梗 舒张压 致死性 非致死性心梗危险 DBP mmHg 244 1214 7378 11324 2239 177 总人群 INVEST亚组分析 血压和危险 70 to 80 60 to 70 60 80 to 90 90 to 100 100 0 1 2 3 4 5 6 Nadir 82 7mmHg 0 10 卒中发生率 0 1 2 3 4 5 6 估计危险比 卒中 舒张压 致死性 非致死性卒中危险 DBP mmHg 244 1217 7366 11320 2253 175 总人群 INVEST亚组分析 血压和危险 70 to 80 60 to 70 60 80 to 90 90 to 100 100 0 1 2 3 4 5 6 危险比 Nadir 76 4mmHg A C B 舒张压 心血管疾病风险 DBP70mmHg 舒张压与心血管危险之间的关系 流行病学 HOT INVEST 对80岁以上老年人降压治疗并无足够的证据欧洲老年人高血压试验 EWPHE 亚组分析显示积极治疗无益处SHEP报导治疗不能使非致死性中风的发生率降低Syst Eur报导积极治疗总的病死率没有降低老老年高血压试验 HYVET 第一期结果提示 高龄老人可从高血压治疗中得益 至少降低了非致死性脑卒中 但不延长寿命治疗的效益 风险比还有待确定等待正在进行的HYVET第二期结果 2004年中国高血压防治指南 实用本 治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 要求医生在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 如吸烟 血脂异常或糖尿病 并适当处理患者同时存在的各种临床情况 血压降至140 90mmHg以下 老年患者的收缩压降至150mmHg以下 有糖尿病或肾病的高血压患者 降压目标是130 80mmHg以下 2注意平稳降压 老年人全身动脉硬化 急剧降压可能影响重要脏器的血供 因此需要缓慢降压 几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平为防止血压骤降 服药应从小剂量 成人的半量 开始 根据血压的变化情况联合用药并逐步增加剂量选用起效平稳的长效降压药最好能根据病人动态血压所示的血压昼夜节律改变的波动形态 决定病人何时服药与调整剂量 使血压平稳下降 并恢复血压昼夜节律 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 波依定5mg 波依定5mg 低剂量的ACEI 受体阻滞剂 波依定10mg 低剂量的ACEI 受体阻滞剂 波依定10mg 高剂量的ACEI 受体阻滞剂 波依定10mg 高剂量的ACEI 受体阻滞剂 低剂量其他降压药 利尿剂 如果未达到目标舒张压 HOT 降压治疗方案 刘力生中华心血管病杂志 2004 32 4 291 294 HOT CHINA ITT53040 10周时血压达标者中采用HOT五步法的比例 44 26 39 12 12 2 3 92 0 5 第一步 第二步 83 4 刘力生中华心血管病杂志 2004 32 4 291 294 10周时各年龄组的血压达标率 意向治疗人群 刘力生中华心血管病杂志 2004 32 4 291 294 HOT Plendil 不良反应 除亚洲外 0 7 0 4 9 4 3 3 9 3 2 2 5 6 2 3 0 17 1 10 8 8 5 3 7 1 1 6 2 2 6 0 6 5 1 1 1 6 0 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 3个月 6个月 12个月 18个月 24个月 30个月 36个月 42个月 48个月 54个月 研究终点 全球 亚洲 9 0 月 随访 患者百分比 p 0 001 p 0 05 p 0 01 p 0 05 ns ns ns ns ns ns p 0 01 p 0 001 p 0 01 p 0 05ns 无显著性差异 TheLancet 1998 351 1755 HOT CHINA结果分析 疗效 以波依定 为基础的HOT五步法在中国原发性高血压病人中10周降压效果令人满意平均基础血压为164 81 15 84 98 32 10 08mmHg经10周治疗血压降为33 61 9 58 80 92 6 55mmHg 下降31 2 17 4mmHg 10周血压达标率86 97 10周达标病人中 采用第一步者 单用波依定 5mg 占44 3 第二步者 波依定 5mg 小剂量倍他乐克 ACEI 占39 1 前二步共占83 4 HOT CHINA结果分析 安全性和耐受性 安全性各周的不良事件率分别为4 42 2 45 1 81 1 61 和1 60 无严重不良事件发生耐受性10周时病人对药物的依从性高达95 61 3注意药物的相互作用及不良反应 老年人代谢功能减退 容易发生药物蓄积中毒 药物不良反应的发生率也较年轻人多2 3倍SharabiY等人分析了因服用利尿剂导致低钠血症而住院患者的资料 结果表明 65岁以上老人发生低钠血症的危险是65岁以下人的10倍 OR9 87 95 CI5 93 16 64 而75岁以上老人则是65岁以下人的16倍 JHumHypertens2002 16 9 631 5 联合用药有助于通过不同血压调节机制 增加疗效 降低不良反应 在很多病人中还需3种或4种药物的联合 4注意降压药物对伴随疾病的影响 合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者 避免使用非选择性 阻滞剂合并痛风 明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂糖尿病患者不首选利尿剂ACEI和ARB不用于有血管神经性水肿病史者合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者 可酌情选用 阻滞剂使用非激素类抗炎药能引起钠潴留 加重高血压 此时可选择小剂量利尿剂联合应用 5非药物治疗为基础 限钠摄入 减轻体重和适量活动是安全 有效的降压治疗 也是药物治疗的基础TONE试验对975例60 80岁的一级高血压患者给予减轻体重和限钠摄入干预 随访15 36个月 结果发现干预组血压下降与对照组相比有显著性差心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一 抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性 影响降压疗效 应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预 四 老年高血压药物治疗特点1老年高血压患者降压药物选择 长效钙拮抗剂利尿剂 噻嗪类 小剂量 6 25 12 5mg 联合应用选用耐受性好的降压药物 低肾素 低交感张力高容量负荷 CCB降低收缩期高血压最有效 0 5 10 15 ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 SBPmmHg 降压治疗试验者合作组第二轮回顾分析Lancet 2003 362 1527 1535 InstituteforInternationalHealth 纳入试验 第二轮 n 162 341 AASKABCD H ABCD N ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPEHOT IDNTINSIGHTJMIC BLIFENICOLENICS EHNORDILPART 2PREVENTPROGRESS QUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP 2SYST EURUKPDS HDSVHAS 主要心血管事件 RR 95 CI 积极治疗更好 控制降压更好 BP差异 mmHg 0 5 1 0 2 0 相对危险 强化vs 一般 CAvs 安慰剂 ACE Ivs 安慰剂 0 78 0 73 0 83 0 82 0 71 0 95 0 86 0 77 0 96 5 2 8 4 4 3 脑卒中 随机分组中收缩压差异 mmHg 0 25 0 50 0 75 1 00 1 25 1 50 10 8 6 4 2 0 2 4 0 25 0 50 0 75 1 00 1 25 1 50 10 8 6 4 2 0 2 4 CA 安慰剂 ACE 安慰剂 ARB 其它 ACE CA CA DBB ACE DBB 强化 一般 卒中危险 冠心病 随机分组中收缩压差异 mmHg 0 25 0 50 0 75 1 00 1 25 1 50 10 8 6 4 2 0 2 4 ACE CA CA DBB ACE DBB CA 安慰剂 ACE 安慰剂 ARB 其它 强化 一般 冠心病危险 Syst Eur设计 16十二月1988 31一月1990 14二月1997 31十二月2001 意向治疗分析 纳入单盲 双盲 随访 开始随访 开始随访 非监测 监测 监测 非监测 强化 强化 安慰剂 安慰剂 强化 以3个月 第一年 或6个月为随访间期 1992 Syst Eur结果 SBP n n 22972398 16001688 10861123 732783 497527 自随访开始的时间 0 1 2 3 4 16911825 16601789 15331680 14451560 13361441 随访 0 1 2 3 4 SBP mmHg 180 170 160 150 140 target 160 2 173 8 149 6 151 0 141 7 160 4 142 1 安慰剂 强化 强化 强化 双盲 随访研究 Syst Eur结果 致死和非致死性脑卒中 30 每100人卒中发生例数 总随访中位随访期 6年 双盲中位随访期 2年 自随访开始的时间 安慰剂强化 安慰剂 强化强化 强化 p 0 002 42 0 2 4 6 8 1 3 5 7 p 0 006 N 4695 选用起效平稳的长效降压药 35位老年轻 中度高血压患者 69 4岁 波依定5mg 10mg d 动态血压监测 观察平滑指数波依定5mg d n 24 波依定5mg 10mg d n 11 基线2周基线2周4周24小时57 1253 1059 1656 1453 10白天 mmHg 57 1354 1059 1655 1452 11晚上 mmHg 55 1152 1761 1756 1653 10SBP平滑指数0 8 0 80 5 0 61 0 0 8DBP平滑指数0 7 0 70 3 0 60 7 0 6 DrugAging2002 19 7 541 551 动态血压检测排除了安慰剂效应 更客观地反映血压的真实变化波依定5mg 10mg d可平稳地 均匀地降低白天和晚上的血压波依定5mg可控制64 中 轻度高血压 波依定10mg d使大部分中 轻度高血压患者血压达标波依定具有平稳降压和安全性好的特点 更适宜应用于老年高血压患者 不同种类降压药物适应症和禁忌症 老年高血压患者高肾素型或肾上腺素能和所有缩血管反应强烈者 特别是高血压高危患者 伴心绞痛 MI 心衰 糖尿病 心律失常 围手术期高血压 血压波动大 运动性高血压者 受体阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果无合并症的老年高血压患者 受体阻滞剂不作首选 阻滞剂是联合用药的重要组成部分 2合并糖尿病者的治疗 UKPDS研究显示 积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡 脑卒中 心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降 其意义甚至超过严格控制血糖ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选 在降压同时对糖尿病患者的血糖 血脂有有利作用 同时可减少蛋白尿 减缓肾病进展 其保护靶器官 降低心血管事件发生率及死亡率的作用已有HOPE CAPPP LIFE等多个临床试验证实 SYST EUR等研究显示长效CCB降压显著 不干扰糖代谢 在老年人群中也有较好的靶器官保护作用 长效钙拮抗剂与ACEI或ARB联用 不但有效降压 对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用上述任一种药物的效果利尿剂可作为联合用药的选择 但仅限于小剂量 双氢克尿噻6 25 12 5mg d 血清肌酐 1 8mg dl的老年高血压患者 3合并缺血性心脏病的治疗 缺血性心脏病是高血压最常见的靶器官损害JNC7建议 高血压合并稳定性心绞痛者 首选 阻滞剂 其次为长效钙拮抗剂 急性冠脉综合征可使用 阻滞剂和ACEI治疗血压控制不理想也可加用其他降压药心肌梗死后患者 ACEI 阻滞剂及醛固酮拮抗剂证明是有益的该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗 与强化治疗 安慰剂组相比证实了CCB的安全性与强化治疗 安慰剂组相比对一级终点的影响为中性 与强化基础治疗 安慰剂组相比减少临床事件发生率11 与强化治疗 安慰剂组相比 降压6 3mmHg减少卒中发生率22 减少心衰发生率29 减少冠状动脉造影术18 减少CABG手术21 减少顽固性心绞痛14 ACTION试验结果摘要 无统计学差异 一级终点及介入治疗 冠状动脉造影术CABG和PTCA 一级终点 单个终点 Lancet2004 CCB显著减少高血压亚组中的一级终点事件 3 977名高血压患者一个大规模群体SBP 140mmHg或DBP 90mmHg一级终点在高血压人群中有显著差异 p 0 015 13 进一步降低风险 Lancet2004 CAMELOT结果 累积事件发生率 累积事件 比例 月 0 6 12 18 24 0 0 25 0 20 0 15 0 10 0 5 安慰剂依那普利氨氯地平 危险人群安慰剂655588558525488依那普利673608572553529氨氯地平663623599574535 19 31 15 P 0 16 P 0 10 P 0 003 NORMALISE结果 全部患者与基线SBP 均值血压患者IVUS P据ANCOVA分析 根据随机分组情况校正 以基线值为协变量 注意 由于在支架治疗组中每组仅有5 7名患者 在ANCOVA分析中进行支架和非支架治疗的患者进行合并分析 稳定性心绞痛治疗指南 阿司匹林 他汀类 ACE I 受体阻滞剂 心梗后 改善预后的治疗 氯吡格雷 其它降脂药物 不耐受或有禁忌 1A 血压吸烟运动糖尿病饮食肥胖 证据等级 控制危险因素 1A1A 1B 1B 无效 1A 1A 草案 舌下或粘膜下使用硝酸盐类 B受体阻滞剂 加用双氢吡啶类拮抗剂 症状未控制 降低心率钙离子拮抗剂地尔硫卓 维拉帕米 证据等级 长效或透皮吸收硝酸盐 长效双氢吡啶类拮抗剂 短期缓解 减轻症状的治疗 不耐受或有禁忌 不耐受或有禁忌 症状未缓解 不耐受 合用 1C 1A 1A 1A 或 1B 1C 草案 4合并慢性肾病者的治疗 慢性肾病患者绝大多数有高血压 应该接受强化降压治疗 以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病 为达到降压目标 常需要3种或3种以上降压药治疗RENAAL AASK及最近在日本的JLIGHT研究均证实 ACEI和ARB与其他类降压药相比 在相似的血压降低水平上 ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少 提示该类药物有其独立于降压作用之外的特殊的肾脏保护作用应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平 如血肌酐水平轻度升高 30 可调整剂量 密切观察 血肌酐上升30 50 可继续监测 血肌酐下降者可继续使用若血肌酐上升 50 暂停药 肾缺血纠正后可继续使用 不可逆肾缺血不再使用对血肌酐高于3mg dl及双侧肾动脉狭窄者 慎用ACEI和ARB长效CCB不仅具有显著的降压作用 还可提高肾小球滤过率和肾血流量 减低肾血管阻力 减慢肾小球滤过率下降速率 其肾脏保护作用已得到了HOT INSIGHT等研究的证实 可单用或联合治疗还可考虑联合使用利尿剂 血肌酐 2mg dl时推荐使用袢利尿剂 5合并脑血管病者的治疗 急性脑卒中期间的降压治疗目前尚缺乏循证医学证据对有脑卒中病史者 PROGRESS研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险 培哚普利与吲哒帕胺合用再发脑卒中危险减少43 显著优于单用培哚普利者长效CCB对亚洲人更有益 预防脑卒中的效果优于非亚洲人 对于有脑卒中病史者 应积极降压 以预防脑卒中复发 中国 日本 英国 美国死亡原因分析 WHO统计数据 其它 其它心血管疾病 卒中 冠心病 35 74岁男性10万人年死亡人数 0 500 1000 1500 中国城镇 中国乡村 美国 英国 日本 中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占比例 AdaptedfromReddyKSCirculation1998 97 596 脑卒中49 冠心病17 其它心血管病34 0 25 50 SWE GOT ITA FRI POL WAR GER RHN LTU KAU YUG NOS FIN TUL FIN NKA FIN KUO GER HAC DEN GLO SWE NSW GER RDM GER KMS RUS NOI RUS MOC RUS MOI CHN BEI WHO MONICA复发性脑卒中的国际间比较 男性 女性 27 0 25 50 SWE GOT POL WAR ITA FRI FIN NKA GER RDM GER HAC FIN KUO YUG NOS SWE NSW DEN GLO RUS MOC GER KMS GER RHN LTU KAU RUS MOI FIN TUL RUS NOI CHN BEI 27 中国 中国 STOP Hypertension 2试验 TheSwedishTrialinOldPatientswithHypertension 2study 瑞典老年人高血压患者试验 2 HanssonLLancet 1999Nov20 354 9192 1751 6 1992年9月至1998年12月研究方式 前瞻性 随机 开放 终点盲性研究对象为70 84岁的高血压患者 收缩压 180mmHg 舒张压 105mmHg或二者同时成立 共入选6614名患者瑞典的312个健康中心主要终点为致死性卒中 致死性心梗和其它致死性心血管疾病的联合终点 STOP Hypertension 2试验 HanssonLLancet 1999Nov20 354 9192 1751 6 STOP 2 试验设计 入选患者 随机分组 传统抗高血压药组 阿替洛尔50mg 美托洛尔100mg 吲哚心安5mg或氢氯噻嗪25mg 氨氯吡咪2 5mg每日 抗高血压新药组 依那普利10mg或赖诺普利10mg 或非洛地平2 5mg或依拉地平2 5mg每日 统计心血管事件 HanssonLLancet 1999Nov20 354 9192 1751 6 STOP 2结果 新药与旧药治疗者心血管死亡率相同 0 5 10 15 20 19 8 19 8 主要终点发生率 每1000患者 年 传统药物治疗组 降压新药治疗组 P 0 89 HanssonLLancet 1999Nov20 354 9192 1751 6 STOP 2结果 CCB ACEI与传统降压药治疗的心血管死亡率相同 HanssonLLancet 1999Nov20 354 9192 1751 6 151050 0123456 随访时间 年 ACEI 传统药物 CCB 波依定或依拉地平 心血管死亡率 高危人群CCB219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352传统药物221321632118205719791426368 HOT分课题 年龄对抗高血压治疗预防心血管事件的影响 KjeldsenSE eral JHypertension2000 18 629 642 HOT分课题 年龄对抗高血压治疗预防心血管事件的影响 90mmHg 85mmHg 80mmHg 65yr 65yr 65yr 65yr 65yr 65yr达标率84 289 472 074 252 960 4主要心血管事件6 816 98 613 06 515 2心肌梗死3 24 42 92 42 33 2脑卒中2 37 83 86 62 46 7心血管死亡1 97 62 95 72 28 0总死亡率4 515 75 513 95 715 4 KjeldsenSE eral JHypertension2000 18 629 642 HOT研究发现 不同初始危险分层的高血压患者用波依定 治疗后 心肌梗死及脑卒中发生率均有显著减少 治疗前 治疗后 N 18790 11 0 11 4 22 8 中度危险 高度危险 极高度危险 0 5 10 15 20 25 30 35 40 波依定 有效降低心血管事件发生率 Zanchettietal JHypertens 2001 19 4 819 25 每千病人年事件数 波依定 有效降低老年1期ISH患者血压 BlackHRHypertension 2001 38 1118 1123 波依定 n 85 安慰剂n 86 P 0 01 血压变化值 mmHg 14 0 2 2 4 6 8 10 12 收缩压 舒张压 8W 16W 24W 38W 16 14 12 10 8 6 4 2 0 52W 平均收缩压谷值变化 mmHg 波依定 坎地沙坦及其联合治疗老年单纯性高血压的比较研究 随机 双盲 交叉 安慰剂对照研究 24 h动态血压检测 非洛地平5mg 坎地沙坦16mg非洛地平和坎地沙坦降压作用类似 11 9 2 2 5 7 1 4vs12 2 2 6 7 5 1 8 联合用药降压效果更好 21 0 2 1 11 2 1 2 p 0 005 联合用药的副作用发生率低于单药治疗 MorganT etal AmJHypert2002 15 544 在ARB基础上加用波依定 可更有效降压 MorganT等的试验证明 对于ARB单药反应不佳的老年单纯收缩期高血压 加用波依定 效果更佳 MorganT AmJHypertens 2002 15 544 9 坎地沙坦16mg与波依定 5mg联用 收缩压降低 mmHg 0 10 20 坎地沙坦16mg 波依定 5mg P 0 005 钙离子拮抗剂类型 冠脉血流 心肌收缩力 心传导 非血管选择性 低血管选择性 如 维拉帕米 地尔硫卓 中度血管选择性 如 氨氯地平 硝苯地平 高度血管选择性 非洛地平 波依定 是血管选择性最高的钙拮抗剂 增加冠脉血流的同时不影响心肌收缩力和心脏传导 波依定 高度血管选择性 无心脏负性作用 升高