缺血性脑卒中 课件

缺血性脑卒中 脑梗死 脑血栓形成 病因 动脉粥样硬化 最常见类型 占脑梗死的60 在颅内外大 中动脉及其主要分支的各种原因引起的血管壁病变的基础上发生 以动脉粥样硬化最常见 斑块导致管腔狭窄或血栓形成动脉炎 结缔组织病各种病原体感染等 动脉血栓与栓塞 病理过程 超早期 脑动脉闭塞6小时以内 脑组织改变不明显 属可逆性急性期 6 24小时 脑组织渐出现明显改变软化坏死期 24h 3周内 缺血中心部位发生软化 神经细胞及胶质细胞坏死 脑组织水肿 后期脑组织开始液化 神经细胞消失恢复期 3 4周后 胶质细胞及毛细血管增生 小病灶形成瘢痕 大者形成中风囊 可持续数月至1 2年 发病机制 缺血半暗带 缺血半暗带 急性脑梗死后中心坏死区周围仍存在侧枝循环 有大量存活神经元 短时间内恢复血流损伤具有可逆性 神经C可存活并恢复功能 急诊溶栓的病理基础 发病机制 梗死区 缺血半暗带 6小时后 动态病理生理过程 24小时 发病机制 治疗时间窗 抢救半暗带必须在一个限定的时间内进行治疗时间窗 小时 小时出现再灌注损伤 同样出现缺血级联反应 临床表现 高血压 糖尿病 心脏病的中老年人安静或睡眠中起病多无头痛 呕吐 昏迷等全脑症状有昏迷者多为脑干梗死 大面积半球梗死局灶症状出现后意识障碍渐加深明显的定位症状和体征 CT图示 大脑前动脉供血区脑梗塞 后循环 椎基动脉系统 脑梗死 诊断 典型临床表现CT 24小时后低密度 排除出血 或MRI 脑干 小脑或小灶 DWI与PWI看半暗带大小 确诊与脑出血鉴别起病状态和起病速度 CT之前 MRA DSA实际不易被接受TCDSPECTPET腰穿 缺血性卒中的治疗 治疗原则 超早期治疗个体化治疗 分型分期为核心 年龄和合并症等整体化治疗 一般内科支持治疗基础上酌情选用改善脑循环 脑保护 抗脑水肿降颅压等措施 早期康复 危险因素干预重点是急性期分型治疗 腔梗不宜脱水 主要改善循环 控制高血压 大中梗死抗脑水肿 降颅压 防脑疝 6h时窗内有适应症者溶栓 一 内科综合支持治疗 血压调控保持呼吸道通畅血糖调控脑水肿处理防治感染防治上消化道出血发热深静脉血栓维持水电解质平衡 二 溶栓治疗 血栓和血栓栓塞是脑梗死发生的基础 半暗带存在是治疗的基础 及时恢复血流抢救半暗带避免其形成坏死是最合理治疗方法评价 利益 风险 1 大多以静脉溶栓为主药物 UK rtPA剂量 UK 尿激酶 100 150万U溶于生理盐水100 200ml持续静滴30minrtPA 重组组织型纤溶酶原激活物 0 9mg Kg 先静推10 1min 余静滴60min滴完 溶栓治疗适应症 18 80岁诊断明确 且有明确的神经功能障碍 肌力0 III级 NIHSS 4分 可在发病的3h内完全溶栓者卒中症状持续至少30分钟 且治疗前无明显改善患者与家属签署溶栓治疗知情同意书 溶栓治疗禁忌症 CT 颅内出血既往颅内出血 动静脉畸形或颅内动脉瘤病史近3月颅内手术 头外伤或卒中史 近3周消化道出血 内脏器官活动性出血史 2周外科手术史 1周腰穿或动脉穿刺史出血倾向 PTS1 5 症状轻 腔梗 或很快改善 TIA 发病超过3h或无法确定伴明确癫痫发作血糖180mmHgDp 100mmHgCT显示缺血相关的低密度影 占位效应 1 3MCA供血区 MCA梗死者 三 抗血小板聚集建议 研究证实了aspirin及其他抗血小板制剂疗效无禁忌症不溶栓者尽早 48h 使用aspirin溶栓者在24h后用 出血风险推荐剂量aspirin100 325mg d 4周后改为预防剂量50 150mg d氯吡格雷 clopidogrel 一般认为效果优于ASA 75mg d 不建议联合 四 抗凝治疗建议 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即用抗凝溶栓治疗者24h内不推荐用 中重度卒中不推荐 无出血 严重旰肾病 BP 180 100mmHg等禁忌症 下列情况选择 长期卧床特别合并高凝状态者预防深静脉血栓形成和肺栓塞 低分子肝素 心房纤颤者可用华法林 五 脑保护治疗 六 血管内及外科治疗 七 其他药物治疗 降纤治疗 高纤维蛋白原血症巴曲酶 降纤酶等 注意出血 八 康复治疗 康复原则 尽早进行 神智清楚 生命体征平稳 病情不再发展 48h后即可进行 循序渐进个体化方案 运动 语言 认知 心里等同时进行 适当选用药物辅助调动患者积极性 强调康复的持续性 康复的整体治疗效果和重要性已得到公认 脑出血 脑出血 指原发性非外伤性脑实质内出血 又脑溢血占全部脑卒中的10 30 病因病理 高血压动脉硬化是最主要病因血管病理上 微动脉瘤的形成豆纹A从MCA直角分出受高压血流冲击易发生动脉硬化和形成粟粒状动脉瘤 称出血动脉 病因病理 病理生理变化灶中心充满血液或血块 周围有坏死组织 变性水肿组织 炎细胞浸润 与机械压迫及血红蛋白及其他血管活性物质作用有关基底节大量出血 中线移位 侧脑室受压变形 三脑室受压闭塞 颅高压 脑疝 小脑幕疝 小脑出血发生枕大孔疝急性期后小出血灶形成胶质疤痕 大的形成中风囊 枕骨大孔 小脑幕 临床表现 BP控制不好的高血压病人突发神经系统症状及局灶体征体力活动或情绪激动中突然发病 数分钟至数小时内达到高峰 当时BP明显增高有较剧烈头痛 伴呕吐 意识障碍判断病情轻重病情轻重差别大 主要决定于出血部位及出血量 也与机体反应及全身情况等有关 常见亚型 部位 壳核出血60 丘脑出血10 脑叶出血10 桥脑出血10 小脑出血10 脑室出血3 5 基底节区出血 壳核出血 最常见 常损害内囊 又称内囊出血 头颅CT 肾形高密度灶 丘脑出血 CT图示右丘脑出血并破入脑室 发病率仅次于壳核出血 占脑出血10 15 脑叶出血 CT图示右脑叶出血 又称皮层下白质出血 易见于中青年患者 脑干出血 CT图示桥脑出血 桥脑出血是最常见的类型 中脑和延髓出血少见 小脑出血 CT图示右小脑出血 指出血原发于小脑 又称自发性小脑出血 脑室出血 CT图示脑室出血 非外伤性因素致血管破裂 血液进入脑室系统 又称自发性脑室出血原发性 出血来源于室内 室壁及室旁血管 继发性 脑实质血肿破入或SAH逆流入脑室 诊断 基本特征